自主神经保护在男性腹腔镜直肠癌根治术中的应用效果＊

伍家发 刘祖定 刘中宁 杨 鸿 刘滨洋

（广西桂林市第二人民医院普通外科 广西桂林 541001）

近年来，随着直肠全系膜切除术的应用，直肠癌远期生存率得到显著改善，有研究显示，直肠癌根治术后患者5年生存率达80%以上，直肠癌根治术已获得良好的肿瘤学疗效［1］，如何改善患者术后生活质量成为临床新的关注热点。腹腔镜手术因其微创特点成为直肠癌根治术发展趋势，2012年直肠癌美国国家综合癌症网络（NCCN）已将腹腔镜手术列入指南［2］，但有研究显示男性患者腹腔镜手术中自主神经损伤率高，术后多存在泌尿和性功能障碍，成为影响患者术后生活质量的重要因素［3］。本院自2016年开展以神经为导向的腹腔镜直肠癌根治术以来，在保护男性直肠癌患者泌尿和性功能方面取得一定成效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入本院2016年6月至2017年6月收治的60例男性直肠癌患者作为研究对象，随机分为两组，每组各30例。观察组患者平均年龄（42.83±5.61）岁；术前肿瘤分期Ⅰ期 13例，Ⅱ期12例，Ⅲ期 5 例；肿瘤距肛缘距离（7.51±4.15） cm；分化程度：高分化10例，中分化11例，低分化9例。对照组患者平均年龄（41.05±5.03）岁；术前肿瘤分期Ⅰ期11例，Ⅱ期10例，Ⅲ期9例；肿瘤距肛缘距离（7.18±4.32）cm；分化程度：高分化14例，中分化9例，低分化7例。两组患者年龄、肿瘤分期、肿瘤距肛缘距离及分化程度均无显著性差异（均P＞0.05）。本次研究获医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）均为经病理活检确诊的男性直肠癌患者；（2）术前排尿、勃起及射精功能无障碍。排除标准：（1）因急性并发症而需急诊手术者；（2）术前肿瘤已广泛侵犯周围组织器官者；（3）肝肾功能严重不全者；（4）术前已有严重泌尿系统感染者。

1.3 手术方法

1.3.1 观察组 行气管内插管持续麻醉，患者取膀胱截石位，腹腔镜建立人工气腹，维持腹内压12～15 mmHg，在脐孔行 10 mm Trocar，置入 30°斜面奥林巴斯190腹腔镜，分别在脐旁腹直肌外缘、左侧麦氏点5 mm、右麦氏点为12 mm置入Trocar，在腹腔镜下探查，明确肿瘤部位、大小及与周围脏器关系，清扫肠系膜下动脉（IMA）根部淋巴结，并在距IMA根部0.5 cm处结扎，依次游离直肠后壁、前壁及侧方，用超声刀沿直肠固有筋膜和盆腔腹膜间隙锐性分离至骨尾尖部，在Denonvilliers筋膜后逐层游离，切开直肠两侧韧带。常规切除肿瘤直肠肠段，吻合断端肠管。操作要点：①上腹下神经保护：以中间入路切开左直肠旁沟，充分暴露左Toldt间隙和肠系膜下神经丛，沿肠系膜下神经丛自下而上向IMA根部方向锐性分离，并在该神经丛0.5 cm处切断IMA，将直肠挡向肛侧做对抗牵引。②腹下神经保护：以骶前间隙中线为中心，沿直肠系膜表面用超声刀向两侧进行锐性分离，在接近直肠旁沟皱折时，找到双侧腹下神经和直肠旁沟皱折形似蓬样薄膜结构后，逐步切开至腹膜返折处。③盆神经丛保护：沿骶前间隙由后向前、由下向上在Holy界面内分离直肠系膜，在双侧精囊腺尾暴露后，再分离Denonvilliers筋膜前后叶间的直肠前间隙，随后弧形内拐进入直肠前间隙，对于肿瘤尚未累及直肠前外侧壁的患者，可保留前外侧壁Denonvilliers筋膜后叶，在分离直肠前间隙至前列腺上缘时，应横断Denonvilliers筋膜，防止损伤神经。

1.3.2 对照组 行气管内全麻，患者取膀胱截石位，做18～20 cm长腹正中切口，进入腹腔后探查肿瘤位置、大小及与周围脏器的关系，在IMA根部0.5 cm处结扎，由浅入深做圆筒样游离，提起乙状结肠，向下剪开两侧腹膜，结扎乙状结肠动静脉及直肠上动脉，游离直肠后壁、两侧壁，在Denonvilliers筋膜后游离直肠前壁。常规切除直肠肿瘤肠段，拖出肠段后吻合断端，止血，逐层关腹。

表1 两组手术基本情况比较（）

表1 两组手术基本情况比较（）

组别 手术时间/min 术中出血量/mL 术后肛门排气时间/d 淋巴结清扫数/枚 下床活动时间/d 术后疼痛评分/分观察组（n=30） 158.52±24.03 86.39±35.62 2.08±1.22 14.71±2.95 3.26±1.08 1.25±0.78对照组（n=30） 124.06±17.74 127.71±50.18 3.76±1.45 13.83±3.23 4.56±1.28 2.06±1.31 t 6.319 3.678 4.856 1.102 4.252 2.910 P 0.000 0.001 0.000 0.275 0.000 0.005

表2 两组排尿功能比较（n）

1.4 观察指标 （1）记录两组患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、淋巴结清扫数、术后首次下床活动时间及术后2 d疼痛评分，疼痛评分采用VAS视觉模拟评分法进行。（2）分别在术前、术后1个月及3个月时比较两组患者术后排尿功能和性功能恢复情况［4］。排尿功能：Ⅰ级：排尿正常，Ⅱ级：0 mL＜膀胱残余尿量＜50 mL；Ⅲ级：膀胱残余尿量≥50 mL；Ⅳ级：排尿困难或尿失禁需导尿。Ⅲ级及以上为排尿功能障碍。性功能：采用国际勃起功能指数问卷调查表（IIEF）进行，正常：得分≥22分，轻度：12分≤得分＜22分，中度：8分≤得分＜12分，重度：得分＜8分。射精功能：1级：射精正常；2级出现逆行射精，射精障碍；3级：无射精。（3）记录两组术后并发症发生情况。

1.6 统计学方法 选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以（）表示，两组间比较行t检验，计数资料以（n）表示，等级资料比较采用秩和检验，不良反应发生率比较行χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术情况比较 观察组手术时间长于对照组，术中出血量、术后肛门排气时间、首次下床活动时间及术后疼痛评分均显著低于对照组（均P＜0.05）。两组淋巴结清扫数无显著性差异（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组排尿功能比较 随访期间两组均无失访和死亡病例，观察组术后1个月和3个月排尿功能恢复情况显著优于对照组（均P＜0.05）。见表2。

2.3 两组性功能比较 观察组术后1个月和术后3个月时勃起、射精功能恢复情况均显著优于对照组（均P＜0.05）。见表3。

表4 两组术后并发症比较（n）

2.4 两组术后并发症比较 观察组术后3例患者发生并发症，1例吻合口漏伴出血，2例切口感染，其中1例伴切口延迟愈合，总发生率10.00%。对照组术后10例患者发生并发症，其中3例吻合口出血，2例伴吻合口漏，4例术后切口感染，其中1例伴胸腔积液，另3例切口延迟愈合，总发生率33.33%，两组术后并发症总发生率差异有统计学意义 （P＜0.05）。见表 4。

3 讨 论

腹腔镜根治术已成为直肠癌微创手术的发展趋势。既往研究证实腹腔镜30°镜有利于充分暴露狭窄盆骨腔隙的组织和神经［5］，本研究以此角度置入腹腔镜，并采用奥林巴斯190腹腔镜，以清晰显示神经组织及其走行方向，从而获得满意的放大作用。在传统开腹无法充分暴露骨盆内直肠后方时，腹腔镜放大作用在腹膜返折以下对狭小骨盆的显露体现了巨大优势。上腹和盆腔神经是腹腔镜术中易累及损伤的神经［6-7］，奥林巴斯腹腔镜放大作用能清晰显示各解剖结构的层次，使直肠远端和骶前筋膜层次判断更加直观，改进缺乏手部触觉的不足，保护盆腔内神经。

分离左侧Told间隙、离断肠系膜下血管的操作是肠系膜下神经丛和上腹下丛受损的主要原因［8-9］，本研究通过对抗牵引，将切断的IMA拉向头侧，从而显露骶前解剖平面，为术者提供清晰视野，避免了对上腹下丛神经的损伤。因肠系膜下神经丛在骶骨岬下紧贴直肠系膜后方［10］，在分离直肠两侧时可能引起下腹下丛和神经血管束损伤，因此要先找到双侧腹下神经，给予充分暴露后，再逐步切开，这对术后排尿和性功能的恢复具有重要意义。此外，本研究采用骶前隧道式分离法，切断直肠骶骨筋膜至盆底，并紧贴直肠系膜锐性切断直肠侧韧带，这有助于保持骶前筋膜和盆丛的完整性。本研究结果也显示，观察组术后1个月和3个月时排尿和性功能恢复情况显著优于对照组，这可能与术中注意保护盆腔神经有关。但因本研究随访时间较短，两组患者排尿和性功能远期恢复效果的差异还有待进一步观察。

另外，本研究显示两组淋巴结清扫数目无显著差异，提示两种手术方法肿瘤学治疗效果相当，但腹腔镜术中出血量、术后疼痛评分、术后并发症及术后肛门排气时间等显著优于传统开腹组，这符合腹腔镜微创特点，提示腹腔镜手术有助于减轻术后疼痛，促进胃肠功能早期恢复，与既往报道一致［11］。任克彦［12］还认为正确使用超声刀，通过锐性分离，既发挥了电刀操作保障解剖平面光滑整齐的效果，又避免了电刀热效应对周围组织的损伤，有助于发挥神经保护作用。

本研究还显示观察组手术时间显著长于对照组，这可能是因术中腹腔镜器械转换和镜下清扫血管淋巴结耗时较多。另外，手术时间与术者熟练程度具有一定关系［13］，熟悉盆腔自主神经的解剖位置和直肠各段肿瘤淋巴结转移规律对缩短手术时间、避免术中对自主神经的损伤具有重要意义。本研究也显示，观察组术后泌尿和性功能均显著优于对照组，提示以神经为导向的腹腔镜根治术在术后排尿和性功能恢复方面较传统开腹手术更具优势，更有利于改善患者术后生活质量。

综上所述，以自主神经保护为导向的腹腔镜直肠癌根治术可达到与传统开腹手术相当的肿瘤学治疗效果，但前者对自主神经损伤小、并发症少，有助于男性患者术后排尿和性功能的恢复，具有较高临床应用价值。

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