床边支纤镜吸痰与灌洗联合大剂量免疫球蛋白对有创机械通气重症肺炎的疗效观察

2018-03-08陈文标潘淘涛老成暖江美嫦关健明汤爱玲

中国医学创新 2017年23期

陈文标+潘淘涛+老成暖+江美嫦+关健明+汤爱玲

【摘要】目的：研究床邊支纤镜吸痰与灌洗联合大剂量免疫球蛋白对有创机械通气重症肺炎的疗效。方法：选取2015年1月-2017年3月于本院接受有创机械通气的重症肺炎患者82例，根据随机数字表法分为观察组及对照组，每组41例。对照组给予常规治疗，观察组则在对照组的基础上给予床边支纤镜吸痰与灌洗联合大剂量免疫球蛋白治疗。分别比较治疗前后两组PCT、hs-CRP、PaO2、PaCO2水平，机械通气时间、住院时间、并发症发生及病死情况。结果：治疗后观察组PCT、hs-CRP水平分别为（0.2±0.1）μg/L、（6.0±5.3）mg/L，低于对照组的（0.5±0.3）μg/L、（10.3±8.1）mg/L，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后观察组PaO2水平高于对照组，而PaCO2水平低于对照组，机械通气时间、住院时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率、病死率分别为7.32%、2.44%，均低于对照组的29.27%、17.07%，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：床边支纤镜吸痰与灌洗联合大剂量免疫球蛋白可有效改善有创机械通气重症肺炎患者的炎症反应以及肺通换气功能，有利于促进患者早日康复，预后较好。

【关键词】重症肺炎；有创机械通气；床边纤维支气管镜；免疫球蛋白

【Abstract】 Objective：To study the curative effect of bedside fiber lens sputum suction and irrigation combined high-dose immunoglobulin for severe pneumonia patients with invasive mechanical ventilation.Method：From January 2015 to March 2017，82 severe pneumonia patients undergo invasive mechanical ventilation in our hospital were selected and divided into the observation group and the control group according to random number table method，41 patients in each group.The control group was given conventional therapy，while the observation group was given bedside fiber lens sputum suction combined irrigation with high-dose immunoglobulin therapy on the basis of the control group.PCT，hs-CRP，PaO2，PaCO2 level，mechanical ventilation time，length of hospital stay，complications and mortality of two groups before and after the treatment were compared.Result：After treatment，PCT，hs-CRP levels of the observation group after treatment were （0.2±0.1）μg/L，（6.0±5.3）mg/L，lower than those of the control group（0.5±0.3）μg/L，（10.3±8.1）mg/L，the differences were statistically significant（P<0.05）.PaO2 of the observation group was higher than that of the control group，and PaCO2 was lower than that of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The mechanical ventilation time，hospital stay length of observation group were lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05），the complications and mortality of the observation group were 7.32% and 2.44%，lower than those of the control group 29.27%，17.07%，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Bedside fiber lens sputum suction combined irrigation coordinated high-dose immunoglobulin can improve the inflammatory response and pulmonary ventilation function of severe pneumonia patients with invasive mechanical ventilation effectively，promote patients recover early and help them has a good prognosis.endprint

【Key words】 Severe pneumonia； Invasive mechanical ventilation； Bedside fiber bronchoscope； Immune globulin

First-authors address：The Sixth Peoples Hospital in Nanhai District of Foshan City，Foshan 528248，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.23.004

肺炎是临床上较为常见的疾病之一，其主要是指发生于终末气道、肺间质以及肺泡的一种炎性病变，其中重症肺炎患者通常伴有呼吸衰竭，需要进行有创机械通气治疗[1]。同时，由于重症肺炎患者的机体免疫力较差，发生感染的风险较高，从而可能给临床治疗带来较大的困难，影响预后[2]。因此对机械通气相关感染进行有效预防显得尤为重要。鉴于此，本文通过研究床边支纤镜吸痰与灌洗联合大剂量免疫球蛋白对有创机械通气重症肺炎的疗效，旨在为临床治疗提供数据支持，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月-2017年3月于本院接受有创机械通气的重症肺炎患者82例。纳入标准：（1）所有患者均符合重症肺炎诊断标准，在肺炎诊断基础上，下述临床表现出现≥1项即可。①意识障碍；②呼吸>30 次/min；③氧分压（PaO2）<60 mm Hg，PaO2/FiO2<300；④动脉收缩压<90 mm Hg；⑤X线胸片显示双侧或多侧肺叶受累，或入院48 h内病变扩大≥50%；⑥少尿，尿量<20 mL/h，或80 mL/4 h，或急性肾功能衰竭需要透析治疗[3]。（2）符合呼吸衰竭诊断标准。（3）均进行有创机械通气治疗。根据随机数字表法分为观察组与对照组，每组41例。其中观察组男24例，女17例，年龄24～74岁，平均（48.3±11.2）岁。对照组男25例，女16例，年龄25～72岁，平均（48.1±11.0）岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究所有患者家属均签署了知情同意书，且经医院伦理委员会批准。

1.2 方法所有患者均给予有创机械通气，气道护理，根据病原学合理使用抗生素，化痰，营养支持，维持水电解质酸碱平衡等治疗。观察组患者则在此基础上由经过培训的专业医师采用床边纤支镜经气管导管行支气管肺泡温生理盐水灌洗以及吸痰治疗，隔日1次，尽量保证每次操作时间在30 min内，并联用大剂量免疫球蛋白（上海生物制品研究所有限责任公司，批准文号：国药准字S10970081）10 g/d，连续治疗7 d。待患者的肺部感染得到有效控制、且自主呼吸功能恢复至标准时予以脱机、拔管，并根据患者具体情况进行后续治疗。

1.3 观察指标分别比较治疗前后两组患者血清降钙素原（PCT）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）水平，机械通气时间、住院时间、并发症发生及病死情况。

1.4 统计学处理采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后PCT、hs-CRP水平比较治疗后观察组PCT、hs-CRP水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组治疗前后动脉血气指标比较治疗后观察组PaO2水平高于对照组，而PaCO2水平低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 两组机械通气时间、住院时间比较观察组机械通气时间、住院时间均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组并发症、病死情况比较观察组并发症发生率、病死率分别为7.32%、2.44%，均显著低于对照组的29.27%、17.07%，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 讨论

重症肺炎患者通常需要进行气管插管有创机械通气治疗[4-5]。但该治疗方式会导致患者的声门处于开放状态，而机械通气对痰液引流会造成一定影响，加之患者的自主咳嗽与排痰能力低下，因此需要进行相应的吸痰治疗[6-8]。既往临床上主要是采用吸痰管进行吸痰，但仅限于吸取患者气管下段的痰液，无法对主支气管以及叶、段支气管的痰液进行有效吸引，且可能对患者的气道黏膜造成损害，效果并不十分理想[9-10]。随着医疗水平的不断进步及医疗器械的逐渐完善，床边支纤镜吸痰与灌洗开始被应用于临床吸痰治疗中，且效果较为明显。

本文通过研究结果发现：治疗后观察组PCT、hs-CRP水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。其中PCT属于一种蛋白质，是目前临床上用以反映机体全身炎症反应活跃程度的灵敏指标，而hs-CRP是用以区分低水平炎症状态的灵敏指标。这与文献[11-12]的研究报道相似，表明了床边支纤镜吸痰与灌洗联合大剂量免疫球蛋白治疗有创机械通气重症肺炎患者的疗效显著，有利于减轻患者炎症反应。其中主要原因在于：床边支纤镜主要是通过气管插管导管进行的相关治疗，有利于术者在直视条件下观察以及吸取气管下段、双侧主支气管与各叶段支气管的分泌物，在一定程度上保障了吸引的充分，从而有利于恢复气道通畅，改善了局限性肺不张情况，促进了炎性病变的吸收。与此同时，治疗后观察组PaO2水平高于对照组，而PaCO2水平显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。符合文献[13-14]的研究报道，表明了床边支纤镜吸痰与灌洗联合大剂量免疫球蛋白治疗可有效改善患者的肺通换气功能。究其原因，笔者认为通过床边支纤镜吸痰与灌洗可对远端支气管分泌物起到稀释、冲洗的作用，从而刺激了黏膜纤毛摆动排痰，促进了肺泡表面活性物质的合成，同时提高了气道局部抗菌药物浓度，进一步改善了呼气峰流速以及第1秒用力呼气容积等，最终达到了改善肺泡通气状况的目的。而在整个操作过程中，要求术者具有较高操作水平，且尽量保证动作的轻柔，同时要求医护之间分工明确，配合紧密，尽量减轻患者的痛苦，保证治疗的顺利完成。此外，观察组机械通气时间、住院时间均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），这提示了床边支纤镜吸痰与灌洗联合大剂量免疫球蛋白治疗可促进患者早日康复。主要原因可能是静脉注射大剂量免疫球蛋白增加了患者的机体免疫能力，从而为早日康复创造了有利条件。这也提示了在今后的研究中可通过对免疫球蛋白注射剂量进行深入的研究，得到最佳的使用剂量，进一步提高临床疗效，促进患者早日康复。另外，观察组并发症发生率、病死率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），这与文献[15-17]的研究报道相符，说明了床边支纤镜吸痰与灌洗联合大剂量免疫球蛋白治疗的安全性及预后效果较好。导致该结果的主要原因可能与大剂量免疫球蛋白增加了患者的免疫能力，从而降低了感染的发生率有关。而有效的康复护理可在一定程度上降低纤支鏡操作所引发的并发症，应予以重视[18-20]。endprint

综上所述，床边支纤镜吸痰与灌洗联合大剂量免疫球蛋白可有效改善有创机械通气重症肺炎患者的炎症反应以及肺通换气功能，促进患者早日康复，同时降低并发症发生率及病死率，安全性较好，值得临床推广应用。

参考文献

[1] Nie X，Zhang Y Q，Hong S，et al.A Case of Autopsy-Proven Exogenous Lipoid Pneumonia in a 100-Year-Old Woman：An Unexpected Complication of Sputum Suction[J].J Am Geriatr Soc，2016，64（9）：53-54.

[2]施斌，张玲，高俊，等.无痛条件下纤支镜肺泡灌洗在机械通气下重症肺炎患者的临床应用[J].现代诊断与治疗，2016，27（2）：352-354.

[3]周兴强，徐治波.有创机械通气的重症肺炎患者早期肺康复的研究进展[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2016，11（6）：617-619.

[4]熊庆.密闭式吸痰方式对呼吸机相关性肺炎的预防作用[J].医学信息，2016，29（31）：257.

[5] Sun L，Fang N，Zhang Y，et al.A case report of a bronchial foreign body removal by direct laryngoscopy with fiber bronchoscope[J].Journal of Clinical Otorhinolaryngology Head and Neck Surgery，2015，29（23）：2089-2090.

[6] Thota R S.Conversion of a single lumen tube to double lumen tube in an anticipated difficult airway：Flexible fiberoptic bronchoscope assisted with intubating introducer-guided technique[J].Ann Card Anaesth，2016，19（1）：149-151.

[7]楊淑梅，关淑芬，吴杨，等.两种吸痰法预防呼吸机相关性肺炎的效果研究[J].中华医院感染学杂志，2016，26（15）：3398-3399.

[8]刘静，曾玉兰，邹潇，等.床边纤维支气管镜灌洗联合无创通气治疗老年吸入性肺炎并低氧血症54例[J].中国老年学杂志，2013，33（3）：661-662.

[9]韩秋，李靖，沈军，等.床旁纤维支气管镜辅助治疗卒中相关性肺炎的疗效[J].中华实验和临床感染病杂志（电子版），2016，10（3）：323-326.

[10] Sun C，Xue F S，Li R P，et al.Comparing disposable and reusable fibreoptic bronchoscopes[J].Anaesth Intensive Care，2015，43（6）：786.

[11]彭伟，童洪杰，陈琨，等.床旁纤维支气管镜灌洗治疗重症肺炎的疗效分析[J].中国现代医生，2016，54（3）：90-93.

[12]王美礼，解颖，戴红，等.静脉注射大剂量免疫球蛋白在老年患者长期机械通气肺部感染治疗中的作用[J].中国医药导刊，2015，17（9）：926-927.

[13]王殷，陈晓飒，杨子浩，等.纤维支气管镜灌洗治疗儿童重症肺炎的临床分析[J].浙江医学，2016，38（7）：497-499.

[14]黄业清，甘斌，翁羡吾，等.内科机械通气患者肠内营养支持时机的探讨[J].广西医科大学学报，2012，29（4）：575-576.

[15]邱敏珊，尹海燕.支气管肺泡灌洗术对卒中并发重症肺炎患者的作用[J].中国脑血管病杂志，2016，13（11）：569-574.

[16]曾以萍，汪翠玲.纤维支气管镜肺泡灌洗治疗医院获得性重症肺炎的疗效分析[J].中国医学创新，2012，9（35）：36-37.

[17]丁硕，王以照，李梅，等.经导管外途径纤支镜支气管肺泡灌洗术在重症肺炎中的应用[J].中国医疗器械信息，2016，22（14）：12-13.

[18]刘莉娟.机械通气下经纤支镜吸痰并肺段灌洗术配合静脉抗生素治疗重症肺炎的临床观察[J].中国医学创新，2013，10（3）：41-42.