章氏活血通督方结合针刺、康复训练治疗脊髓损伤后肌痉挛32例

王庆敏，沈毅弘，李毅嵩

（漳州市中医院，福建 漳州 363000）

由外力或疾病等原因所致的脊髓结构、功能的损伤称为脊髓损伤（spinal cord injury，SCI），临床常见为损伤平面以下的运动功能、感觉功能以及自主神经功能发生异常变化。12%～37%的SCI患者并发肌痉挛［1］，其临床表现为肌张力增高、反射亢进、阵发性痉挛和肌强直，适度的痉挛能维持肌容积和骨骼矿化，增强关节的稳定性，有利于患者进行站立、步行训练及一些转移动作，并能降低深静脉血栓和肺栓塞的并发率。但无医疗干预的肌痉挛常导致肢体疼痛、关节挛缩，而且增加了便秘、尿路感染及褥疮的可能性，严重影响SCI患者日常生活及康复治疗效果。我科运用章氏活血通督方合针刺、康复训练治疗SCI后肌痉挛患者，临床疗效良好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 SCI诊断及分级根据最新2011年第7版美国脊髓损伤学会（american spinal injury association，ASIA）标准［2］。肌痉挛的诊断以临床症状为主，如：有肢体酸痛、抽搐、肌张力增高、反射允进、阵发性痉挛、肌强直等［3］。

1.2 纳入标准 ① 符合诊断标准，即ASIA损害分级的A～D级；② 有肌痉挛临床症状，且近2周内未接受过抗痉挛治疗；③ 年龄18～60岁；④ 血常规、肝肾功、心电图、胸片等一般检查结果无明显异常；⑤ 同意参加本研究并签署知情同意书者。

1.3 排除标准 ① 合并有较重的重要脏器疾病及高血压患者；②曾做局部神经阻滞、神经根切断术、肌键切断术；③ 有感染性发热；④ 对所用药物过敏者；⑤ 不配合治疗或试验过程中未得到随访者；⑥孕妇及哺乳期妇女。

1.4 一般资料 选择2012年12月—2015年12月在我院诊断为SCI的患者62例，符合上诉标准。随机分为对照组30例和观察组32例。对照组中男25例，女 5例；年龄 19～57岁，平均（40.34±3.04）岁；病程 1.6～15.6 个月，平均（9.53±3.93）个月；损伤部位：颈段脊髓12例，胸段脊髓6例，腰段脊髓12例；脊髓损伤原因：坠落伤18例，车祸伤11例，脊柱结核1例。观察组中男26例，女6例；年龄20～55岁，平均（32.23±2.38）岁；病程 1.3～17.1个月，平均（8.23±3.45）个月；损伤部位：颈段脊髓11例，胸段脊髓5例，腰段脊髓16例；脊髓损伤原因：坠落伤20例，车祸伤10例，脊柱结核2例。2组在性别、年龄、病程、损伤部位及损伤原因上比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

2 方 法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 予康复治疗，① 关节活动度（range of motion，ROM）训练：患者在家属配合下进行主动及被动关节活动度训练，每次30 min，每日2次，尽量保持关节和软组织在最大生理活动范围；② 牵张训练：由治疗师被动牵引受影响的关节，使其活动范围达到极限，每次15～30 s，重复4～8次；③站立训练：非卧床患者，利用站立斜床或站柜进行站立训练，每次40～50 min，每日2次。1周为1个疗程，连续治疗4个疗程。

2.1.2 观察组 在对照组治疗基础上结合电针疗法和章氏活血通督汤口服治疗。电针疗法从损伤脊髓的上下节段选取正中督脉穴与左右的夹脊穴，在患者能耐受下，用密波电针，每次30 min，每日2次。章氏活血通督汤药物组成：杜仲10 g，续断10 g，牛膝 10 g，赤芍 10 g，生地黄 10 g，茯苓 10 g，骨碎补 10 g，元胡 10 g，肉苁蓉 10 g，当归 6 g，山药 12 g，木香3 g，乳香6 g，没药6 g。每日 1剂，水煎服，分早、晚饭后温服。1周为1个疗程，连续治疗4个疗程。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 改良Ashworth评分 参照改良Ashworth评分法［3］评定肌张力的变化。选取患者发生强直最严重的部位，观察并记录2组患者治疗前后患肢ROM及关键肌群肌张力情况。① 0级（0分）：肌力无增高；② I级（1分）：ROM末期突然卡住和出现最小的阻力；③ I＋级（1.5 分）：后（小于）50%ROM 突然卡住和出现最小阻力；④ Ⅱ级（2分）：全ROM 阻力，受累部分尚可运动；⑤ Ⅲ级（3分）：被动运动困难；⑥ Ⅳ级（4分）：僵直。

2.2.2 临床痉挛指数 采用临床痉挛指数（clinic spasticity index，CSI）评分表［3］对 2 组患者治疗前、后进行评分。

2.3 统计学方法 用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料用（）表示，采用 t检验；计数资料用χ2检验。

3 结果

3.1 疗效评定标准 参照文献［3］拟定，显效：肌张力较治疗前减轻2级以上；有效：肌张力较治疗前减轻1～2级；无效：肌张力无明显改善。

3.2 2组治疗前后Ashworth评分、CSI评分比较见表1。

表1 2组治疗前后Ashworth评分、CSI评分比较（）分

表1 2组治疗前后Ashworth评分、CSI评分比较（）分

注：与治疗前比较，1） P＜0.05；与对照组比较，2） P＜0.05。

CSI评分12.45±0.51 8.47±0.721）13.01±0.58 7.12±0.551）2）组别对照组n 30观察组32时间治疗前治疗后治疗前治疗后Ashworth评分4.85±0.31 3.57±0.331）4.96±0.18 2.46±0.251）2）

3.3 2组疗效比较 见表2。

表2 2组疗效比较

4 讨论

SCI属于祖国医学“体惰”范畴，最早见于《灵枢·寒热病》记载：“身有所伤，血出多及中风寒，若有所堕坠，四肢懈惰不收，名曰体惰。”其记录的病因和临床表现对应现代医学对SCI的认识。祖国医学认为“督脉者，贯脊，属肾。”故脊里受损为表象，督脉受损为实质。手足三阳之脉均交汇于督脉，故督脉亦称为阳脉之海，总督一身阳气，督脉受损，调节阳经经气功能受阻，肾阳不足，手足三阳经气不通，气滞血瘀，四肢筋脉失其濡养，阳气不能达于肌表，精血不能濡养五脏，故见肌痉挛，治疗上应以疏通督脉、温肾壮阳、活血化瘀为主。

肌痉挛状态是SCI平面以下的肌肉丧失控制自主随意运动、紧张性及反射等生理机能，临床表现为肌张力升高、上肢屈肌肌群痉挛和下肢伸肌肌群痉挛。目前认为肌张力是由γ环路完成的牵张反射［4］，锥体外系、锥体束、脑干网状结构及小脑系统均参与肌张力调控［5］。SCI患者损伤节段上中枢所发放的下行冲动及脊髓本身的综合环路受阻，进而反射过程中中枢抑制作用降低，中枢兴奋作用增强［6］，中枢性运动系统失调而导致的肌张力升高。锥体外系对下运动神经元控制的肌张力既有抑制作用又有兴奋作用，抑制作用消失时肌张力强直性增高；锥体束病损时对脊髓前角运动神经元控制的肌张力表现为抑制作用减弱或消失，肌张力痉挛性增高。近代生理学研究证实Renshaw细胞回返抑制，交互抑制，突触前抑制和非交互性Ⅰb抑制等各种抑制于SCI患者中均降低［7-9］，同时SCI肌痉挛患者的神经递质变化表现为抑制性神经递质缺乏或兴奋性神经递质过多，屈肌反射亦发生相应变化。

现代医学对SCI后肌痉挛的临床治疗手段主要有康复治疗、药物治疗、手术治疗。康复治疗主要包括运动训练及物理治疗，目的是为恢复保持正常关节活动度，降低牵张性反射的兴奋性，提高患者的生活质量，是SCI后肌痉挛患者的基础治疗，但其疗程长、成本高。一线治疗肌痉挛的药物包括：肉毒素、巴氯芬、盐酸乙哌立松及替扎尼定；除此之外，二线药物有丹曲林、苯二氮卓类、加巴喷丁与普瑞巴林。药物治疗不足为起效慢、疗程长以及毒副作用多等，如肉毒素引起免疫复合物反应疾病；巴氯芬口服难以通过血脑屏障，口服用药途径常需大剂量使用，而鞘内注射巴氯芬不仅价格昂贵，易引起肌无力、构音障碍和危及生命的撤退综合征等并发症。手术治疗主要为选择性周围神经部分切断术，如选择胫神经切断缓解踝关节痉挛、选择性闭孔神经切断术缓解髋关节的屈曲内收痉挛、选择性脊神经后根切断术解除肢体痉挛下肢交叉尖足畸形等［10］。手术治疗要求对引起关节痉挛状态的肌肉及支配肌肉的神经肌支判断准确，术中技术要求高、难度大，术后易引起失神经性肌萎缩等并发症，不利于普及和推广。

本研究对照组治疗前后对比，证实基础康复治疗对SCI后肌痉挛有效，而观察组增用章氏活血通督方合针刺治疗后，临床疗效更佳。SCI患者的电针治疗，有利于SCI的恢复，提高患者的机能运动水平。

研究发现，电针治疗能促进脊髓神经再生，减轻继发性脊髓损伤及其并发症，缓解肌肉痉挛、防止肌肉萎缩、改善肌肉形态和功能［11］。电针督脉增强γ-谷氨酰转移酶（γ-GT）活性，促进神经生长因子（nerve growth factor，NGF）、脑源性神经生长因子（BDNF）等神经营养因子分泌，加强层粘连蛋白（LN）表达，保护并修复神经元，对促进脊髓及背根节的轴突再生起到积极的引导作用，并能有效提高抗氧化酶活性，下调I型跨膜糖蛋白（Fas）与半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶表达，调节NO、Ca2＋等活性物质，保护SCI神经细胞、组织不受自由基的继发性损伤作用，对抑制SCI早期的细胞凋亡、减少轴索退变起重要作用。另一方面能降低异常增高的海马兴奋性氨基酸水平，明显增高海马的GABA水平，产生突触前抑制或慢抑制性突触后电位缓解肌痉挛［12-13］。

章氏活血通督方是我院伤科老中医章宝春的验方，以温肾活血、通督行滞为主，佐以滋阴理气理念组方，临床应用多年，治疗SCI及其并发症疗效确切。现代中药药理学研究证实，以疏通督脉、温肾壮阳、活血化瘀为药性基础的单味中药有效成分及对应组方原则的中药复方，在治疗脊髓损伤后肌痉挛患者上，能够减轻脊髓变性，改善脊髓微循环，增加神经营养因子，促进轴突脱髓鞘后的功能恢复，清除氧自由基，减轻兴奋性毒性，抑制SCI后钙过量内流及凋亡基因表达，保护神经元，有效缓解肌痉挛。

综上所述，笔者认为，章氏活血通督方结合针刺、康复训练治疗脊髓损伤后肌痉挛，发挥祖国医学特点，中西医结合优势互补，值得进一步随访观察长期疗效并探究作用机制。

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