保乳手术对中青年乳腺癌患者的治疗效果及生活质量的影响

唐 睿 赵春英 郑 洁

乳腺癌在我国一些大城市已经成为女性第一位的恶性肿瘤[1]。手术是治疗早期乳腺癌的主要方法，就目前而言，改良根治术成为乳腺癌的标准术式。但该手术的创伤性较大，加之手术涉及患者的第二性征，给患者的生理和心理上都带来了较大的痛苦。女性乳房在现代社会中的作用已经超出哺育后代的生理功能的范围[2]。近年来，随着乳腺癌手术治疗方式的进步，采用保留乳房的手术临床优势得以显现，目前已经广泛用于早期乳腺癌的治疗。国内外大量文献研究报道，保乳术结合放化疗与改良根治术在乳腺癌中的治疗效果相当。但当前对于中青年乳腺癌手术方式的选择仍存在一定的争议。我科室2015年1月至12月收治的87例采用手术治疗中青年乳腺癌患者为研究对象，分析保乳术治疗的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

45例采用保乳术治疗的中青年乳腺癌患者，纳入标准：①均确诊为原发性乳腺癌，有明确的病理学诊断；②知情同意；③年龄27～44岁，均为女性；④治疗前肝肾功能、血液分析、心电图检测结果无明显异常；⑤均为首次手术患者；⑥既往和现在无重大精神疾患和意识障碍；⑦早期乳腺癌患者，临床分期Ⅰ、Ⅰa期，均为单发。⑧肿瘤直径<3 cm，无乳头偏斜、异常溢液等改变。排除标准：①男性乳癌患者；②严重的心理疾病，精神状态较差；③有神经系统疾病和脑血管疾病史患；④合并其他严重疾病；⑤血液系统疾病。年龄27～44岁，平均(33.5±8.5)岁。肿瘤大小：<2 cm 22例，23 cm 23例。临床病理分期：Ⅰ期28例、Ⅰa期17例。肿瘤位置：外上18例，外下12例，内上9例，内下6例。有淋巴结转移8例。选取我科室同期收治的采用改良根治术的42例患者为对照组，年龄21～50岁，平均(42.5±8.5)岁。肿瘤大小：<2 cm 20例，23 cm 22例。临床病理分期：Ⅰ期26例、Ⅰa期16例。肿瘤位置：外上18例，外下11例，内上8例，内下5例。有淋巴结转移8例。两组的一般资料具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者的麻醉方式相同，均给予静脉复吸麻醉，体位为平卧位。对照组：采用改良根治术治疗，手术前首先进行病理检查，若检查结果为非恶性肿瘤，需要先切除肿块，确诊后再实施改良根治术。具体方法为作一纵梭形或者横梭形切口，切除范围至距离病灶≥3 cm处[3]，清扫整个乳房、胸肌、筋膜，大面积清扫附近淋巴结，同时注意对神经及血管进行保护，保留胸大、小肌肉。清扫腋窝淋巴结完毕后，采用45 ℃蒸馏水冲洗创面约5 min。术后放置引流管。观察组：采用保乳术治疗，手术前同样进行病理检查，若检查结果为非恶性肿瘤，需要先切除肿块，确诊后实施保乳术。切口的选择根据肿瘤的部位和大小而定，一般采用双切口，但位于外上限者可采用1个切口。采用肿瘤扩大切除术或象限切除术，病变切除范围距离病变至少2 cm，行原发病灶局部广泛切除及腋窝淋巴清扫，对外侧至背阔肌前缘，上方至腋静脉，内侧达胸小肌深面。将切除的标本快速进行病理检查，发现切缘病理组织学检查呈阳性，则进行补切[4]，若为阴性情况下，留置引流。补切后仍为阳性则放弃保乳术两组患者术后均给予抗生素抗感染，腋部清扫面置橡胶负压引流管，保持引流管通畅。伤口缝合，加压包扎。尽早指导患者做患侧肢体功能锻炼。根据患者的病理分期、基因分型、组织分级等情况决定化疗方案。待两组患者化疗后遵医嘱进行放疗，应用三维适形放疗技术设计照射野，采用全乳放疗，剂量为5 000 cGy，分25次完成，瘤床加量，剂量为1 000 cGy，分5次完成。

1.3 观察指标

①手术情况：包括手术时间、术中出血量、切口长度、术后引流量。术后康复情况：统计两组患者术后并发症以及住院时间。②术后美容效果：参照相关文献[3]，根据患者术后乳房的外观评定为3个等级，其中优为：两侧乳头水平高度差在2 cm以内，双乳对称、外观正常；良为：两侧乳头水平高度差在3 cm以内，双乳对称，外形基本正常；差为：双侧乳头水平高度差在3 cm以上，双乳不对称、明显缩小。记录优良率。③生活质量：采用乳腺癌患者生命质量测定量表(FACT-B)的中文修订版，该问卷一共包括5个方面，分别为附加的关注(9个条目)、功能状况(7个条目)、情感状况(6个条目)、社会/家庭状况(7个条目)、生理状况(7个条目)，每个条目5级评分法，共36个题目。于出院前由专人对患者的生活质量进行调查。

1.4 统计学处理

将所得数据录入SPSS 14.0统计学软件，符合正态分布的计量资料采用表示，组间比较用t检验；计数资料采用n(%)表示，组间比较采用卡方检验，检验基准为a=0.05。

2 结果

2.1 两组患者手术情况及术后康复情况比较

观察组的手术时间、切口长度、住院时间均优于对照组，出血量、术后引流量少于对照组，并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术情况及术后康复情况比较

2.2 两组患者乳房外观情况比较

观察组术后美容效果的优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者乳房外观情况比较(例，%)

2.3 两组患者出院前的生活质量比较

观察组的生理状况、情感状况、功能状况等生活质量高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 讨论

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，在我国占全身各种恶性肿瘤的7%～10%，已经成为女性癌症死亡的第二大原因[5]。近年来，乳腺癌的发病率有逐渐上升的趋势，已经引起社会上的广泛关注。目前，乳腺癌的治疗以手术为主，对于有条件接受手术治疗的患者，尽早手术治疗，切除病灶，是延长患者生存期，改善预后的关键。改良根治术是治疗Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌常用的手术方式，虽然其保留了胸大肌和胸小肌，但切除范围仍较大，患者不仅术后恢复慢，并发症多，而且由于涉及患者的第二性征，不符合现代女性特别是年轻女性对人体美学的要求[6]。同时改良根治术后较高的淋巴结转移率和复发率也是困扰临床医师的的问题。保乳术是保留乳房的手术，其因创伤小，于近年来逐渐在临床上开展起来。有学者指出[7]，对于Ⅰ、Ⅱ期的乳腺癌患而言，治疗疾病的同时保留乳房的完整性二者缺一不可。1990年美国国立卫生研究所(NIH)共识会议后，保乳术的应用比例达到了53%，随着医疗科技的进步，该比例一直在提高。研究报道[8]，采用保乳术治疗乳腺癌，技能治疗患者疾病、保存患者生命，又能提高患者的生活质量。

表3 两组患者出院前的生活质量比较

乳腺癌是1种全身性疾病，其转移呈现跳跃式，血流扩散更具有意义。从局部到区域淋巴结然后进入血液的纯解剖方式并不是很实用[8]。这是乳腺癌实施保乳术的理论依据。对于乳腺癌治疗效果的影响因素，有文献报道[9]，局部切除方位的大小并不是影响显著影响乳腺癌患者的手术效果，患者在确诊时是否存在微小转移灶才是真正的影响因素。近年来大量的临床实践都表明[10-12]，保乳术治疗乳腺癌+术后放化疗的长期生存率与局部控制率与改良根治术效果相近，但其能够显著改善患者术后的生活质量。本研究将保乳术治疗的效果与改良根治术进行比较，发现保乳术治疗的手术时间、切口长度、住院时间短，术后出血量、术后引流量、并发症少，且美容效果好，生活质量高，与改良根治术相比差异有统计学意义。有研究显示[13]，保乳术联合放化疗与改良根治术治疗乳腺癌均可降低患者局部复发率，但保乳术提高了乳房的美容效果，进而改善了患者术后的生活质量，与本研究结果基本一致。随着现在医疗护理模式的转变以及人们对自身生活质量需求的提高，外表美观的问题被提到了重要的位置[14]。对于中青年乳腺癌的患者而言，保留乳房成为她们对手术的重要需求[15]。

但并不是所有的乳腺癌患者都适合采用保乳术治疗，临床上在选择手术治疗方式时应该严格掌握适应症，对于那些肿瘤单发且直径<3 cm、肿瘤距离乳晕>3 cm、皮肤及胸壁无受累、钼靶未提示多中心起源及无沙粒样钙化等、腋窝未触及到肿大淋巴结、有保乳意愿的患者可采用保乳术治疗[16-17]。在严格掌握适应症的前提下，本科室的保乳术取得了满意的效果。笔者体会如下：①对早期乳腺癌的患者实施保乳术时应主要应用肿瘤切除术与象限切除法，切除范围应据肿块边缘至少2 cm以上。②对于肿瘤直径>2 cm的患者一般建议切除肿瘤完整组织与腺体组织，在病理证实切缘阴性后停止手术。③腋窝淋巴结清扫术是保乳手术的重要步骤，为了减少术后局部复发率，最好选择有1～2个淋巴结转移或无转移的患者。④保乳术后应结合患者的具体情况给予放化疗或内分泌治疗以确保手术治疗效果，减少复发率。采用保乳术可满足中青年乳腺癌患者对女性形象的要求，且术后恢复时间短，可作为早期乳腺癌患者的首选手术方式。

综上所述，保乳手术的创伤性较改良根治术少，术后患者恢复快，美容效果好，能够显著提高生活质量。

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