快速康复外科模式对于食管癌术后患者生命质量的影响

王国君 史敏科

世界上食管癌发病率高达50%，在我国，食管癌也是常见的消化道肿瘤之一，术后死亡率高达25%，术后并发症也一直高居不下，占比45%～80%[1-3]。最近有报告提出经微创食管癌术治疗的患者在围手术期并发症的出现率大大降低，且患者的手术创伤小，恢复快[4-6]。生命质量是指人们对自己生活状态，生理心理状态的反映情况，不仅受到患者自己对病情的承受能力影响，年龄、家庭经济等也会影响患者的生命质量[7]。在本次研究中，实验组患者采用胸腹腔镜下食管癌根治术联合术后经口进食3天的快速康复外科模式，对照组采用传统的经左胸径路食管癌根治术联合常规留置胃肠减压管及鼻肠营养管7天的康复治疗模式，通过对比患者术后生命质量的评估，来研究快速康复外科模式对食管癌患者生命质量的影响。

1 资料与方法

1.1 对象

随机选取2013年2月至2016年6月在我院进行食管癌治疗的患者100例，随机分为实验组和对照组，各有50例患者。其中实验组患者采用胸腹腔镜下食管癌根治术联合术后经口进食3天的快速康复模式，对照组采用传统的经左胸径路食管癌根治术联合常规留置胃肠减压管及鼻肠营养管7天的康复治疗模式，本研究获我院伦理委员会批准，患者或近亲属对研究方案签署知情同意书。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：在手术之前所有患者经过检查都被确诊为食管癌患者；对患者进行胸部和上腹部增强CT检查，确定患者体内的肿瘤细胞未发生转移；对患者的肺部进行检查，确定患者可以承受开胸双肺通气；患者此次住院前从未进行过胸部或者上腹部手术；患者及其家属同意进行该研究，并签署知情同意书[8]。

排除标准：患者的食管和胃的交界处有癌细胞[9]。

1.3 实验组快速康复模式

手术之前8 h禁止饮食，手术前的晚上对患者灌肠处理，手术当天的早晨留置胃肠减压管。手术具体分为四个过程：首先在胸腔镜下的辅助下清扫淋巴结，游离食管，作一个切口置入腔镜套管，沿食管床纵向打开胸膜，游离食管时观察患者是否出现活动性出血，若出现，及时进行严密止血，在食管床胸顶处留置胸管，缝合切口；然后拿掉患者颈部枕头，转仰卧位，游离颈段食管，用10号四线结扎牵引到切口外离断；接着在胸腔镜下游离胃并制作管状胃，最后做颈部吻合，吻合完成后，不留置胃肠减压管和鼻肠营养管。

1.4 对照组传统康复模式

对照组患者的术前准备同实验组，手术分为4个主要步骤：首先游离胸段食管，一般在患者后外侧做切口，探查患者肿瘤所在位置，在胸顶位置进行手工钝性游离，完成后用纱垫压迫创面渗血，严密止血后进行肋间神经冷冻术；然后通过胸部游离胃以及制作管状胃，离断后用10号线做牵引，最后游离颈部食管，暴露患者颈部，在胸锁乳突肌外侧作切口，在颈部将食管离断并做手工吻合，完毕后用2号线上吊胃底，以减轻吻合口张力术后常规放置胃肠减压管和鼻肠营养管，同时留置引流管，经严密止血后冷冻肋间神经。

1.5 术后围手术期治疗方法

实验组患者在术后第一天，进行呼吸功能锻炼，当患者胸管引流量小于300 ml/天时，拔除胸管；若患者没有明显感觉排尿困难或前列腺增大，拔除尿管，在营养师的指导下经口进食，同时进行静脉营养注射，每天下床活动次数多于4次，睡前2 h禁食，睡觉时头部稍抬高，以减小对吻合口冲击力。随着时间推移，患者增加下床活动次数，并在营养师的指导下，改变进食方案。

对照组患者在术后6天内常规禁食禁水，通过静脉滴液给予营养，术后3天拔除尿管，当患者胸管引流量小于300 ml/天时，拔除胸管；医师指导患者进行有效咳嗽，进行呼吸功能锻炼，7天后，经减少无胃排空障碍后拔除胃肠减压管经口进食，进食无异常情况3天后拔除食管，术后2周，在营养师的指导下进食半流质食物，直到符合出院标准。

1.6 生命质量评价

本次研究采用欧洲癌症治疗研究组织研制的中文版评价体系，评价的主要内容有功能性指标，症状性指标、综合生命质量维度和单独症状维度，具体包括躯体功能、认知功能、疲劳、恶心呕吐、便秘、腹泻等30条。除此之外，还对患者特有的症状进行评分，如口干、吞咽困难、食管癌症状相关疼痛等。评分标准按照EORTCQLQ-C30及EORTC-18评分手册[10]进行，分值越高，代表患者生命质量越高。

1.7 统计学方法

应用SPSS 20.0软件，通过对比实验，得到大量的计数资料和计量资料，计数资料通过χ2检验处理、计量资料通过t检验处理。结果P<0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 患者临床资料分析

100例患者的平均年龄均在60岁左右，两组患者在年龄、性别、病理类型、术后病理分期等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)，说明实验具有对比意义，具体数据见表1。

表1 患者一般临床资料

2.2 两组患者临床治疗结果

在实验组中有4例患者由于出现颈部切口感染和乳糜胸而未能完成快速康复治疗。两组患者在手术时间、术后转入ICU病例数、颈部切口感染，吻合口痿等方面差异无统计学意义(P>0.05)，此外，实验组患者的术后拔除胸管时间和经口进食的时间以及住院时间均小于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，实验组患者肺部感染率以及术期并发症明显小于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，具体数据见表2。

2.3 两组患者术前1周生命质量评价

两组患者手术前在生命质量功能维度、症状维度等方面的评分差异均无统计学意义(P>0.05)，由此可见，两组患者术后生命质量评分具有比较意义,具体数据见表3。

表2 实验组和对照组患者围手术期相关临床资料/%

表3 术前1周两组患者生命质量评分比较

2.4 两组患者术前1周生命质量评价

手术完成1周后，实验组患者经快速康复治疗后，在躯体功能、角色功能等生命质量功能维度及综合功能上的评分明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，对照组自身在术前术后比较，评分也有提高，此外，实验组在相关疼痛症状方面的评分明显比对照组低，说明实验组患者的症状明显好转，差异具有统计学意义(P<0.05)，具体数据见表4。

表4 术后1周两组患者生命质量评分比较分)

2.5 两组患者术后4周生命质量评价

手术完成4周后两组患者生命质量评分结果的比较与术后1周评分比较类似，实验组患者在功能维度上的评分明显高于对照组，而在食管癌相关症状上的评分明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。具体数据见表5。

表5 术后4周两组患者生命质量评分比较分)

2.6 两组患者术后12周生命质量评价

术后12周时，两组患者只有在躯体功能和综合生命质量维度方面的差异具有统计学意义(P<0.05)，其他如角色功能、情感功能等评分趋近于术前评分结果，但是实验组患者在疲劳、疼痛、吞咽困难等方面的症状明显出现好转，两组间差异无统计学意义(P>0.05)。具体数据见表6。

表6 术后12周两组患者生命质量评分比较分)

3 讨论

目前，国内外食管癌的治疗方法主要是从颈、胸、腹3个位置的不同方位去切除癌变食管，然后进行颈部吻合术[11]。人体的食管是链接咽和胃的通道，其作用不可替代，但是，食管癌是常见的恶性肿瘤之一，治愈率仅有20%，严重影响了人们生活水平[12]。目前来看，若仅通过外科手术治疗，患者预后较差，术后生命质量较低[13]。所以，改善外科手术治疗模式，提高患者术后生命质量对胸外科医师来说仍是一项挑战。

本次研究中，对照组患者采用传统的康复治疗方案，实验组患者则采用胸腹腔镜下食管癌根治术联合术后经口进食3天的快速康复外科模式，通过生命质量调查量表来对患者进行生命质量评价。研究结果显示，两组患者经过不同的康复治疗模式，实验组患者在功能维度如角色功能、躯体功能、情感功能等方面的评分明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，随着术后时间的推移，患者在功能维度方面的评分水平逐渐趋向于术前的水平，我们分析其原因是由于外科手术对患者肌肉产生的损害，以致患者在术后短期内出现肢体运动不协调[14-15]。在症状方面，实验组患者在术后一天即可活动，原因在于快速康复外科治疗创伤小，患者术后的疲劳感和疼痛感较小。此外，实验组患者在术后3天即可经口进食，进而在口干、吞咽困难等方面的症状比对照组轻微，术后进食功能比对照组患者恢复较快，差异具有统计学意义。实验组患者术后的综合生命质量评分明显高于对照组，差异具有统计学意义。

综上所述，快速康复外科模式手术创伤小，并发症少，耗时短，患者术后恢复快，相对于传统的康复治疗模式，能够有效地提高食管癌患者术后的生命质量。可广泛应用于临床治疗中。

[1] 王 成,毛 杰,韩 俭,等.快速康复外科对食管癌术后早期肠内营养患者免疫功能的影响〔J〕.实用肿瘤杂志,2010,25(1):68-70.

[2] 何淑平,郑惠萍.中西医结合快速康复外科在食管癌术后康复中的应用研究〔J〕.现代消化及介入诊疗,2015,20(6):666-668.

[3] 周福有,王立东,王建坡,等.食管癌快速康复外科应用效果分析〔J〕.郑州大学学报(医学版),2009,44(1):63-66.

[4] 马 洁,何成玉.快速康复外科护理在食管癌围手术期中的应用〔J〕.安徽医药,2012,9(7):72-72.

[5] 陈国强,纪 勇,黄 斌,等.食管癌患者应用快速康复外科治疗的安全性及有效性分析〔J〕.东南大学学报(医学版),2010,29(6):657-661.

[6] 王 琪,吴 明,沈 钢,等.快速康复外科在微创食管癌切除术中的应用〔J〕.中华胸心血管外科杂志,2013,29(6):349-353.

[7] 尤振兵,徐达夫,嵇 建,等.快速康复外科理念在食管癌治疗中的应用〔J〕.中华胃肠外科杂志,2012,15(6):561-563.

[8] 赵桂彬,曹守强,张 凯,等.快速康复外科对食管癌手术患者胰岛素抵抗指标的影响〔J〕.中华临床营养杂志,2012,20(2):78-83.

[9] 陈正平,张绍岚,杨留才.快速康复外科在食管癌外科手术中的应用〔J〕.科技通报,2012,28(8):22-25.

[10] 王 强.快速康复外科在食管癌围术期的应用〔J〕.中国老年学,2013,33(14):3423-3425.

[11] 张 蓉,王 慧,张 茜,等.快速康复外科护理在食管癌患者围手术期中的应用效果分析〔J〕.临床医学工程,2013,20(11):1427-1428.

[12] 孟 莉,张 伟,胡振东.快速康复外科理念在食管癌切除术后的应用及护理体会〔J〕.中国肿瘤外科杂志,2012,4(5):317-318.

[13] 魏秀峰,李 印,孙海波,等.快速康复外科模式对食管癌术后患者近期生活质量的影响〔J〕.中华胸心血管外科杂志,2014,30(12):705-710.

[14] 张从利,李晓红,任 丽,等.快速康复外科理念在食管癌手术麻醉中的应用〔J〕.蚌埠医学院学报,2015,40(10):1323-1325.

[15] 林哲莹,姚晓冬,吴桂真.快速康复外科理念在胸腹腔镜食管癌切除术患者围手术期护理中的应用〔J〕.中国实用护理杂志,2015,31(8):580-582.