胃镜活检与外科病理检查对早期胃癌的诊断价值比较

孙 鹤 黄体政 李洪德

胃癌是临床多见的恶性肿瘤，其发病率和病死率居消化道肿瘤首位。我国每年胃癌发病数约40万，其中早期胃癌低于10%[1]。早期胃癌缺乏典型的临床表现，较难确诊，通常确诊时已进展到中晚期，此时进行手术、放化疗等治疗的5 年生存率较低。因此，如能早期发现胃癌病变，给予积极治疗，则预后良好，5年生存率可达90%以上[2-3]。胃镜活检是目前诊断早期胃癌的主要方式[4]，早期胃癌主要分为多发型、隆起型、浅表广泛型、凹陷型等类型[5]。本研究对在本院确诊的58例早期胃癌患者，分别采取胃镜活检法与外科病理检查法进行对比诊断，评价两种方法在早期胃癌临床诊断中的准确性，为早期胃癌的临床诊断提供科学依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择于2007年1月至2015年12月，在我院接受胃镜活检、外科手术切除及病理检查确诊的早期胃癌病例58例。其中男性37例，女性21例，年龄36～78岁，平均(52.56±8.24)岁。主要临床症状包括左上腹不适或隐痛36例(62.07%)、腹胀纳减14例(24.14%)、返酸嗳气8例(13.79%)。有胃癌家族史5例(8.62%)。

1.2 纳入标准

所有病例的癌组织浸润仅限于黏膜层或黏膜下层，不论是否有淋巴结转移；均签署知情同意书，并经本院伦理委员会批准。

1.3 研究方法

1.3.1 术前胃镜活检 所有病例都接受胃镜检查，对胃黏膜进行仔细观察；如果肉眼难以判断病变组织部位时，则对胃黏膜进行活检，根据患者病情选择活检部位。若早期胃癌为凹陷型，取溃疡四周组织细胞进行组织活检；若为隆起型，可先除去隆起部位，自胃黏膜基底部、糜烂粗糙处、色泽改变处与顶端取组织细胞进行活检；如为平坦性病灶，可自病灶周边黏膜皱襞中断处及中央处取组织活检；如病变位于黏膜下，取黏膜中央凹陷处组织细胞活检。

1.3.2 外科术后病理检查 所有病例均进行手术治疗，对肿瘤的大小、淋巴结转移状况进行记录。对肉眼所见病灶与病灶周边3 cm内范围按间隔0.5 cm依次取材，取材并编号后，以10%福尔马林溶液固定、常规石蜡包埋、切片、苏木精-伊红染色，显微镜下观察癌组织病理学类型、浸润深度、分化程度及淋巴结转移等指标。采用盲法，由两名病理科医师分别观察，如结果不一致再由第三位主任医师判断。

1.4 观察指标

观察并比较两种方法对于早期胃癌病变组织类型、分化程度的诊断结果及一致性。

1.5 统计学处理

应用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计数资料以百分率(%)表示，组间数据比较采用Pearson χ2检验，并计算Kappa一致性指数。检验水准α取值为0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胃镜下表现

胃镜显示：病灶位于胃窦27例(46.55%)、胃体14例(24.14%)、胃角12例(20.69%)、胃底及贲门5例(8.62%)。病灶直径≤1.0 cm 23例(39.66%)、1.0～2.0 cm 21例(36.21%)、2.0～3.0 cm 9例(15.52%)、>3.0 cm 5例(8.62%)。浸润深度位于黏膜内39例(67.24%)、黏膜下19例(32.76%)。

2.2 胃镜活检对早期胃癌检出情况

对58例早期胃癌病例进行胃镜活检：确诊52例，疑诊6例。与外科病理检查相比，诊断一致率为89.65%。

2.3 两种方法对病变组织学分型的诊断比较

58例早期胃癌患者组织学分型为低分化腺癌26例、管状腺癌17例、印戒细胞癌8例、乳头状腺癌4例及粘液腺癌3例。术前胃镜活检与外科病理检查对于早期胃癌的组织分型一致率为79.31%(46/58)，差异有统计学意义(χ2=69.46，P<0.05)，两种方法的Kappa一致性指数为0.708(P<0.05)，见表1。

表1 胃镜活检与外科病理检查对病变组织学分型的诊断情况/例

2.4 两种方法对癌细胞分化程度诊断比较

58例早期胃癌中分化型为36例，分化不良型为22例，两种方法对癌细胞分化程度的诊断一致率为86.21%(50/58)，差异有统计学意义(χ2=28.73，P<0.05)；Kappa一致性指数为0.718(P<0.05)。其中对分化型癌的诊断一致率为91.67%，对分化不良型癌的诊断一致率为77.27%，见表2。

2.5 两种方法诊断癌细胞浸润深度比较

两种方法对癌细胞浸润深度的诊断一致率为94.83%(55/58)，差异有统计学意义(χ2=45.41，P<0.05)；Kappa一致性指数为0.884(P<0.05)。其中对浸润深度在黏膜内的诊断一致率为94.87%，对浸润深度在黏膜下的诊断一致率为94.74%，见表3。

表2 胃镜活检与外科病理检查诊断癌细胞分化程度的情况/例

表3 胃镜活检与外科病理检查诊断癌细胞浸润深度的情况/例

3 讨论

早期胃癌患者的临床表现缺乏特异性，给诊断带来一定的困难。胃癌患者的预后与确诊时机关系密切，如能早期确诊，则5年生存率可达90%以上，而晚期期胃癌的5年生存率仅为10%～20%[6]。因此对胃癌患者的早期准确诊断与及时治疗是提高患者术后生存率和生活质量的关键。随着医学诊断水平的不断提高，内镜技术得到了日益成熟的发展，胃镜下对胃组织的活体检查对早期胃癌的诊断也受到临床一线的关注，其诊断准确性在近年来有所提高[7]。本研究中早期胃癌的发病年龄平均为(52.56±8.24)岁，胃癌家族史比例占8.62%，且临床症状和体征没有特异性，因此，对于50岁以上，特别是有胃癌家族史的上消化道症状的中老年人群应进行胃镜检查[8]。但在实际检查过程中，由于受胃镜取材范围的限制而只能在部分胃组织中选择性取材，加上胃镜的视野受到限制，胃镜活检时不能全貌检查到全部的病变组织，也难以达到外科手术后切除组织病理诊断对病变组织的完整判断。即使是同一位病理医师先后在2个月内对同一位病人进行2次胃镜活检，两次检查结果也可能出现不一致的结果。因此胃镜活检中取到正确病变部位的组织是确保胃黏膜病理诊断正确的重要因素。

胃镜下病灶与手术切除组织所得的病灶有一定的差异，可能原因之一为胃镜是动态性观察，且存在胃黏膜皱襞及立体腔状结构，而手术后获得的组织是剖开的胃壁组织，且经过甲醛固定后，轻度凹陷或凸起的病灶都会趋于平坦。胃镜钳取的部位、尺寸与深度都早期胃癌的诊断十分重要。对溃疡样病灶，由于其病灶表面及底部常为纤维索、白细胞等渗出物、肉芽组织及坏死组织，如在此处取材，取得的常常为渗出及坏死组织，为提高阳性率，应自溃疡样病灶隆起边缘内侧处取材。钳取组织时避免挤压，适度用力。钳取的组织块应为2 mm以上，数量可为3～4块，深度应足够，可直达黏膜下层。本研究89.65%的病例经胃镜活检诊断为早期胃癌，并经外科病理学检查确认，与韩靖等[9]研究的85%的确诊率相似。10.35%的患者活检标本因取材为坏死物、腺体呈重度不典型增生或细胞明显退变而疑诊为早期胃癌。

早期胃癌病理组织学类型以低分化腺癌、印戒细胞癌为主，但目前胃镜尚难以鉴别早期胃癌的组织学类型和分化程度。本研究中胃镜活检与外科病理检查对于早期胃癌组织学分型的诊断一致率为79.31%，高于吴小东等[10]研究的62.75%的一致率。 Kappa一致性指数为0.708，处于中等水平。导致组织学分型诊断差异的主要原因可能由于胃癌的异质性、取材部位的限制或不同部位肿瘤分化程度不同。从分化程度来看，两种方法对癌细胞分化程度的诊断一致率为中等一致性，但其中对分化型癌的诊断一致率较高(91.67%)，而对分化不良型癌的诊断一致率稍低(77.27%)，与谭真等[11]研究结果一致。本研究显示两种方法对癌细胞浸润深度的诊断一致率可达94.83%，Kappa一致性指数为0.884，达到高度一致性，说明胃镜对早期胃癌的浸润深度的诊断可达到满意的水平。

本研究表明胃镜活检对于早期胃癌有较高的诊断价值，但与外科术后病理检查结果仍存在一定的差异，其对病变组织分型及分化程度的判定可作为临床胃癌诊断的参考依据，确诊结果需根据术后病理检查。随着胃镜技术的发展，某些早期胃癌已经能凭借内镜下黏膜剥离术或黏膜切除术而获得根治。临床需不断提高对于早期胃癌的诊断意识，应依据病人胃镜下病变的实际情况进行合理取材，尤其应高度警惕内镜下的浅表、微小、不规则病灶，以进一步提高早期胃癌的诊断率；并结合外科病理检查结果的分析，全面评估胃癌的组织形态、分化程度、浸润深度等指标，为病人的预后改善提供科学的依据。

[1] 谢 蕴,赵 缜,潘玉林,等.早期胃癌胃镜活组织检查与手术标本病理学诊断的差异及原因〔J〕.内科理论与实践,2010,5(3):246-247.

[2] 董彩虹,张广平,李 敏,等.早期胃癌78例的胃镜诊断与病理分析〔J〕.中华肿瘤防治杂志,2007,14(18):1425-1426.

[3] Fock KM,Talley N,Moayyedi P,et al.Asia-Pacific consensus guidelines on gastric cancer prevention〔J〕.Gastroenterol Hepatol,2008,23(3):351-365.

[4] 张贺军,金 珠,崔荣丽,等.OLGA 分期、分级评估系统在胃镜活检组织病理学评价中的应用〔J〕.中华消化内镜杂志,2014,31(3):121-125.

[5] 邓志勇,李 海,徐 松,等.67例早期胃癌临床病理特征及预后分析〔J〕.现代肿瘤医学,2010,18(6)：1179-1180.

[6] 吴云林.早期胃癌的临床筛查及治疗〔J〕.外科理论与实践,2005,10(5)：401-403.

[7] 黄柏鑫,褚星霞.631例青老年人胃癌临床内镜病理对比分析〔J〕.中华消化内镜杂志,2001,18(4)：240-241.

[8] 邓 波.胃镜下老年上消化道溃疡及胃癌的临床病理特征分析〔J〕.实用癌症杂志,2015,30(4)：509-511.

[9] 韩 靖,黄小英,郭志云,等.胃镜活体检查和外科手术病理在胃癌诊断中的价值对比研究〔J〕.齐齐哈尔医学院学报,2016,37(4)：455-457.

[10] 吴小东,郭 莉.胃镜活检与外科病理检查在早期胃癌诊断中的对比研究〔J〕.中外医学研究,2016,14(10)：54-55.

[11] 谭 真.比较分析胃镜活检与外科病理检查对早期胃癌诊断价值〔J〕.中国医学创新,2013,10(33)：90-91.