山东省公立医院患者医疗费用结构变动分析

韩志琰，温 楠，宋奎勐，宋 燕，窦伟洁

(山东省医药卫生科技信息研究所/山东省医学科学院，山东 济南 250062)

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究资料来源于山东省卫生统计年鉴，抽取了2012-2015年山东省公立医院医疗收入数据。从山东省公立医院收入与支出明细表中提取了门诊患者次均诊疗费用和住院患者人均住院费用。其中，门诊患者次均诊疗费用包括挂号费、检查费、治疗费、卫生材料费、药品费5项，住院患者人均住院费用包括床位费、检查费、治疗费、手术费、护理费、卫生材料费、药品费7项。

1.2 研究方法

本研究采用结构变动度分析法处理2012-2015年间山东省公立医院患者医疗费用数据。结构变动度分析法作为一种动态数据处理方法，可综合展现山东省公立医院门诊患者次均诊疗费用和住院患者人均住院费用内部结构的构成及变动情况，全面反映山东省公立医院门诊患者次均诊疗费用和住院患者人均住院费用结构变化的总体特征。

结构变动分析法主要通过结构变动值、结构变动度及结构变动贡献率3个指标对数据进行分析。结构变动值是指医院各收入项目构成比在一段时期的期末和期初值的差，当值大于0时，为正向变动，说明某收入项目期末占总体构成比较期初增加；反之为负向变动，说明某收入项目期末占总体构成比较期初减少。结构变动度取值范围为0～100%，其取值大小反映了期间各收入项目构成比的结构变动程度。结构变动贡献率即各收入项目结构变动值的绝对值在结构变动度中所占比重，反映了各收入项目对结构变动度的影响程度[1]。

在公立医院患者医疗费用的结构变动分析中，具体计算公式如下：

(1)结构变动值=Xi1-Xi0，i表示收入项目序列号，0表示期初，1表示期末。Xi0表示第i项收入在初期占总费用的比重，Xi1表示第i项收入在期末占总费用的比重；

(2)结构变动度=∑|Xi1-Xi0|；

2 结果与分析

2.1 不同等级公立医院患者次均诊疗费用构成与结构变动基本情况

以2012-2015年山东省不同等级公立医院患者发生的次均诊疗费用为原始数据，分析次均诊疗费用中各项目的占比情况。结果显示，2012-2015年间山东省公立医院患者次均诊疗费用最高占比项目为药品费，其次为检查费、治疗费。从不同等级公立医院患者次均诊疗费用项目占比来看，一级、二级、三级医院占比最高的项目均为药品费，且一级医院占比远高于二级、三级医院，见表1。

表1 2012-2015年度山东省公立医院患者次均诊疗费用构成情况 %

从结构变动基本情况来看，2012-2015年间山东省公立医院患者次均诊疗费用的结构变动度为3.928%，年均结构变动度为0.982%。其中，2013-2014年间结构变动度最大为2.464%，2014-2015年间结构变动度最小为0.932%。从不同等级公立医院患者次均诊疗费用结构变动情况来看，2012-2015年间结构变动度最大的是一级公立医院(6.295%)，最小的为二级公立医院(3.580%)，见表2。

表2 2012-2015年度山东省公立医院患者次均诊疗费用结构变动值及变动度

2.2 不同等级公立医院患者次均诊疗费用项目的结构变动方向

从山东省公立医院患者次均诊疗费用结构变动贡献率最高的药品费、卫生材料费、治疗费、检查费项目来看，2012-2015年3个不同区间，药品费均呈负向变动，卫生材料费和治疗费均呈正向变动，检查费除2013-2014年外均呈负向变动。从不同等级公立医院患者次均诊疗费用结构变动方向来看，一级医院的药品费、卫生材料费、治疗费、检查费均呈波动状态；二级医院的药品费除2014-2015年外均呈负向变动，卫生材料费均呈正向变动；三级医院的药品费均呈负向变动，卫生材料费均呈正向变动，见表2。

2.3 不同等级公立医院患者次均诊疗费用的结构变动贡献率

从各收入项目对次均诊疗费用结构变动贡献率来看，2012-2015年山东省公立医院患者次均诊疗费用结构变动贡献率最高的为药品费(49.033%)，其次为卫生材料费(29.990%)，两者累计贡献率79.023%。从不同等级公立医院患者次均诊疗费用结构变动贡献率来看，2012-2015年一级医院结构变动贡献率最高的为治疗费(47.387%)，其次为药品费(44.734%)，两者累计贡献率92.121%；二级医院最高的为药品费(38.408%)，其次为卫生材料费(31.257%)，两者累计贡献率69.665%；三级医院结构变动贡献率最高的是药品费(56.221%)，其次是卫生材料费(23.959%)，两者累计贡献率80.180%，见表3。

表3 2012-2015年度山东省公立医院患者次均诊疗费用结构变动贡献率 %

2.4 不同等级公立医院患者次均住院费用构成及结构变动情况

以2012-2015年不同等级公立医院患者发生的次均住院费用作为原始数据进行相应数据处理分析。结果显示，2012-2015年次均住院费用构成中占比最高的项目为药品费，其次为卫生材料费、治疗费。从不同等级公立医院患者次均住院费用项目占比来看，一级、二级、三级医院占比最高的项目均为药品费，且一级医院占比高于二级、三级医院。在卫生材料费项目上，2012-2015年一级医院占比均低于4%，一级、二级、三级医院占比呈递增状态。在治疗费项目上，一级、二级医院占比高于三级医院，见表4。

从结构变动基本情况来看，2012-2015年山东省公立医院患者次均住院费用的结构变动度为15.578%，年均结构变动度为5.193%。其中，结构变动度最大的是2012-2013年(6.154%)，最小的为2014-2015年(3.299%)。从不同等级公立医院患者次均住院费用结构变动情况来看，2012-2015年间结构变动度最小的是一级公立医院(11.021%)，最大的为二级公立医院(18.337%)，不同等级公立医院结构变动度差距不大，见表5。

2.5 不同等级公立医院患者次均住院费用项目的结构变动方向

2012-2015年3个区间，对公立医院患者次均住院费用结构变动贡献率最高的药品费均呈负向变动，且在一级、二级、三级医院患者次均住院费用结构变动中亦均呈负向变动；但居于贡献率第二位的卫生材料费均呈正向变动，在一级、二级、三级医院中亦均呈正向变动，见表5。

表4 2012-2015年度山东省公立医院患者次均住院费用构成情况 %

表5 2012-2015年度山东省公立医院患者次均住院费用结构变动值及变动度

2.6 不同等级公立医院患者次均住院费用的结构变动贡献率

2012-2015年山东省公立医院患者次均住院费用结构变动贡献率最高的项目为药品费，为38.304%，其次为卫生材料费，为32.276%，两者累计贡献率为70.580%。从不同等级公立医院患者次均住院费用结构变动贡献率来看，一级医院结构变动贡献率最高的为药品费，仅此一项就达62.871%；二级医院最高的为药品费(41.386%)，其次为卫生材料费(25.397%)，两者累计贡献率66.783%；三级医院结构变动贡献率最高的是药品费(39.553%)，其次是卫生材料费(29.732%)、检查费(10.727%)，两者累计贡献率为80.012%，见表6。

表6 2012-2015年度山东省公立医院患者次均住院费用结构变动贡献率 %

3 讨论及建议

3.1 患者医疗费用中药占比逐年下降，但占比依然较大

上述分析发现，2012-2015年山东省各级公立医院患者门诊及住院医疗的药占比的结构变动总体呈负向变动，且结构变动贡献率最大。这表明山东省各级公立医院患者药品费占门诊与住院费用的比重呈逐年下降趋势，且变动幅度较大，体现了山东省近年采取的多种公立医院药占比干预控制措施，取得了良好的控制效果。但2012-2015年山东省公立医院患者门诊及住院药占比均超过35%，均超出国家卫计委《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知》(国卫体改发〔2015〕89号)明确规定的药占比应总体降到在30%以下的目标[2]。现阶段药占比早已成为各级卫生计生行政部门考核医院的重要指标，亦成为体现居民诊疗负担的一项重要指标。在新医改的背景下，既要强调所取得的阶段性成果，还要高度重视公立医院长效常态管理模式的建立，进行全面的医院成本核算、调整医疗服务价格、增加对财政补偿等配套政策的实行，既要保护医改的核心要素——医院和医生的积极性，又要防止“以材料补医”、“以检查补医”等问题的出现[3]。

3.2 患者医疗费用中卫生材料费占比逐年升高，且占比明显偏高

从2012-2015年山东省不同等级公立医院患者发生的次均诊疗费用和次均住院费用数据可以看出，卫生材料费占比的结构变动几乎均呈正向变动，且结构变动贡献率较大。这表明卫生材料费占患者医疗费用比例呈逐年上升趋势，且上升幅度较大，这与谭礼萍等人的研究结果一致[4]。2012-2015年，卫生材料费占患者次均住院费用比例为11%-17%，呈递增状态，且仅次于药占比，提示卫生材料费应成为控制患者医疗费用过快增长的重点项目之一。卫生材料费快速增长，有其合理的成份。这一方面是因为社会经济发展，医疗技术水平不断提高，患者需求不断增高，医院在治疗上多数使用一次性卫生材料减少或避免交叉感染[5]；另一方面是由于新型技术材料在临床中的应用，导致卫生材料收入增加[4]。卫生材料费快速增长亦有其不合理的成份。一方面由于医疗市场的信息不对称的特殊性，患者无法自主选择自己所需的产品，加之近些年医疗机构与医务人员的逐利性，提示“以材料补医”现象的存在；另一方面新型技术材料主要由企业自主定价，由于监管的漏洞，导致部分医用材料价格虚高，也使得卫生材料费过快增长。建议实施高值医用耗材阳光采购，在保证质量的前提下鼓励采购国产高值医用耗材，同时加大对医用耗材购销领域商业贿赂行为的监管，医务人员个人薪酬不得与医院的药品、耗材、大型医用设备检查治疗等业务收入挂钩。

3.3 医务人员劳动价值尚不能有效体现

本研究数据分析显示，作为医务人员劳动技术价值的体现的挂号、床位、治疗、手术和护理费用在患者医疗费用占比中所占比例较低，尚不能有效体现医务人员的劳动技术价值。具体来看，次均诊疗费用中挂号费占比的结构变动基本呈负向变动，治疗费占比的结构变动呈正向变动，但两者占比及变动幅度均较小。次均住院费用中床位费占比、治疗费占比、手术费占比的结构变动程度基本均呈负向变动，且三者占比均较低。这类项目费用占比较低表明现行的医疗技术服务定价及执行偏离成本和价值，这导致医务人员工资分配制度并不能真正体现其劳动强度、技术含量及职业风险。在目前医药分家的深化医疗体制改革大背景下，医疗服务劳务技术价值补偿不到位，医生行为的扭曲就在所难免。建议改革现有医务人员工资制度，建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度，提高体现医护人员医疗技术价值的服务收费价格，如挂号费、治疗费、手术费及护理费等[6]。

[1]杨 婷，王玉贵，杨 波，等.结构变动度在住院医疗费用结构分析中的应用[J].中国卫生统计，2010，27(1)：90-91.

[2]国家卫生计生委体制改革司.关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见的通知[Z].2015-11-06.

[3]李大超.医院药占比控制措施回顾分析[J].深圳中西医结合杂志，2016，26(4)：441-445.

[4]谭礼萍.住院医疗费用构成的结构变动分析[J].中国卫生统计，2015，32(3)：441-445.

[5]刘凤娟.百元医疗收入消耗的卫生材料费用控制相关措施[J].财会学习，2016，(21)：132-134.

[6]秦江梅，张艳春，吴 宁，等.绩效工资改革对我国基层医务人员积极性的影响[J].中国卫生经济，2013，32(8)：71-72.