荷包缝合法在胃间质瘤内镜下治疗时穿孔的疗效分析

黄宗声 农 兵 郭先文 曾义庆 周庆南 卓文金

(广西壮族自治区人民医院消化内科，南宁市 530021)

随着消化内镜技术的发展，内镜下治疗术，如内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)及其衍生技术[肿物挖除术(ESE)、全层切除术(EFTR)]治疗胃肠肿瘤性病变已在临床广泛应用，具有疗效好、创伤小、费用少、术后恢复快等优点，但亦可能存在穿孔、出血等风险，其中EFTR多为主动穿孔。研究结果显示，胃ESD术中出现穿孔的概率为2.4%～4.0%[1-2]，较小穿孔可采用钛夹等方法闭合 ，但该法不适用于面积较大的穿孔。本研究采用金属钛夹联合尼龙绳圈套器的荷包缝合法治疗17例胃间质瘤患者内镜下治疗时发生的穿孔，效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 观察对象为2015年1月至2017年5月因身体不适到本院进行胃镜检查，诊断为胃黏膜下隆起性病变，接受内镜下治疗并于术中发生穿孔、术后病理诊断为胃间质瘤的17例患者，其中ESD 12例，ESE 3例，EFTR 2例；男7例，女10例，年龄(55.5±9.1)岁。其中病灶位于胃底11例，底体交界2例，胃体4例；超声内镜检查显示病变位于固有肌层11例，黏膜下层4例，黏膜肌层2例，均符合胃间质瘤超声改变。所有患者在术前均已了解手术相关知识及风险并签署手术相关知情同意书。

1.2 主要器械 采用电子胃镜(Olympus GIF-Q260J)，微探头超声(OlympusMAJ-935)，CO2气泵(杭州安杰思 CR4500)，透明帽(OlympusD-201-12402)，高频电切装置(爱尔博VIO200D)，注射针(ENDO-FLEX NET2422-c4)，Olympus Hook刀(KD-620LR)，IT 刀(OlympusKD-611L)，Dual 刀(OlympusKD-650L)，热活检钳(OlympusFD-412LR)， 钛夹(南京微创ROCC-D-26-195)，尼龙绳(常州乐奥医疗)，尼龙绳输送器(常州乐奥医疗)。

1.3 荷包缝合操作方法 内镜下切除病变并已发生单纯使用钛夹不能闭合的较大穿孔，穿孔后检查患者腹部，若腹部胀气，则用20G无菌穿刺针穿刺患者的右下腹，促使腹腔内多余气体排出，然后在单腔治疗内镜下置入1个大小合适的尼龙绳，使用钛夹轻微夹住尼龙绳远端后，移动钛夹到穿孔创面的远端并尽量夹住全层胃壁，把尼龙绳的远端固定后，将其余金属钛夹分别连同尼龙绳沿着穿孔创面全层固定完整1 圈，然后回拉并收紧尼龙绳达到闭合穿孔创面的目的。闭合穿孔创面后，内镜下使用生理盐水冲洗创面，确保创面未见活动性出血，检查未见明显钛夹松动脱落，吸掉气体后退镜。详见图A～图D。

图A胃底黏膜下隆起病变 图B ESD治疗胃底黏膜下隆起病变过程中发生穿孔 图C采用金属钛夹把尼龙绳圈套器沿穿孔的边缘黏膜固定 图D牵拉尼龙绳圈套器的一端，把尼龙绳及金属钛夹收缩聚拢，封闭穿孔。

1.4 术后处理方法 切除后的标本组织送病理检查。所有患者术后均常规予胃肠减压、禁食、静脉补充营养、抑酸等处理，必要时抗感染治疗。术后密切观察有无黑便、呕血、腹膜炎、迟发性出血等并发症的发生。

1.5 随访 出院后2周、4周电话随访，并于术后3个月复查胃镜，观察术后创面愈合情况，病灶是否复发和创面全部愈合时钛夹及尼龙绳是否已脱落等。

2 结 果

2.1 内镜治疗效果 17例患者均完整剥离并切除病变，且均顺利完成荷包缝合法闭合穿孔。手术时间为(116.7±19.1)min，出血量为(11.5±7.8)mL，采用荷包缝合术封闭穿孔所需时间为(16.2±3.5)min，使用钛夹(5.3±1.8)枚，肿物长径平均(2.0±0.5)cm。5例患者术中出现腹部胀气，经穿刺针穿刺腹部排气后得到缓解，未出现气胸等。术后有14例患者白细胞升高，经抗感染治疗后恢复正常。术后所有患者均未出现迟发性出血、胃壁再穿孔、腹膜炎等严重并发症。术后住院时间为(6.1±2.2)d。

2.2 随访情况 患者术后病理均提示胃间质瘤，出院后2周、4周电话随访均无特殊不适；术后3个月左右复查胃镜时，12例创面愈合，未见钛夹及尼龙绳，创面见瘢痕样改变，无明显充血水肿；5例创面见1～3枚钛夹和尼龙绳未脱落，周围黏膜稍水肿。

3 讨 论

胃肠道间质瘤是消化道间叶组织来源最常见的肿瘤，可发生于消化道的任何部位，其中最常见为胃间质瘤(gastrointestinsl stromal tumors，GIST)，约占60%。GIST 多数位于胃底或胃体，位于胃底及胃体的胃黏膜下肿瘤占85.29%[3]。目前，治疗胃间质瘤的方法有开腹手术、腹腔镜治疗、腹腔镜联合内镜治疗等，而随着内镜治疗技术的进步，ESD及其衍生技术在胃肠道间质瘤的治疗上逐渐显露其独特优势[4]。

应用ESD技术的治疗起源于固有肌层的肿瘤[5-6]。一项meta分析结果显示，ESD与外科手术治疗早期消化道肿瘤的疗效相当，但ESD较外科手术并发症少、住院时间短且恢复快；ESD在治疗间质瘤及早期消化道肿瘤方面更具优势[7]。对于直径<5 cm的病变，内镜治疗组住院时间明显短于腹腔镜组，内镜治疗与腹腔镜治疗具有同等的有效性及安全性，两者都可为进一步组织病理学评估提供完整的标本，且与腹腔镜治疗相比，内镜下治疗具有创伤小、住院时间短、恢复快的优点[8]。鉴于ESD较外科手术及腹腔镜术具有的优势，ESD已成为东亚地区治疗消化道肿瘤的常规手术方式[9]。虽然ESD具有众多的优势，但也有缺点，发生出血、穿孔是其最常见的并发症[10-12]。有报道称ESD治疗会增加患者胃肠道穿孔的概率，特别是ESD治疗胃肠道间质瘤的术中穿孔发生率高达10%[13]。因此针对ESD术中穿孔的有效治疗措施显得尤为重要。Kopelman等[14]认为，金属钛夹可能导致胃内术后瘘的发生，原因可能是金属钛夹只能夹闭胃壁的黏膜层和黏膜下层；而采用荷包缝合法时可根据缺损直径大小来选择金属夹和尼龙圈，将金属钛夹配合尼龙圈固定于胃壁缺损创面边缘，多枚金属钛夹联合尼龙圈自创面两侧向中央完整对缝创面，收紧尼龙圈，形成层层对缝，更能有效闭合穿孔及减少并发症的发生。

本研究对胃间质瘤行内镜下治疗时发生穿孔的17例患者采用金属钛夹联合尼龙绳圈套器的荷包缝合法进行闭合穿孔治疗，穿孔均得到成功闭合，采用荷包缝合法封闭穿孔过程所需时间短，使用金属钛夹较少，术中并发症少。术后有14例患者白细胞升高，经抗感染治疗后恢复正常，均未发生迟发性出血、胃壁再穿孔等并发症。然而，本研究采用金属钛夹联合尼龙绳圈套器的荷包缝合法闭合内镜下治疗时发生的穿孔病例数较少，尚有待进一步研究。

综上所述，金属钛夹联合尼龙绳圈套器的荷包缝合法能有效地闭合胃间质瘤行内镜下治疗时发生的穿孔，具有操作难度低、时间短、并发症少、缩短住院时间等优势，值得推广应用。

[1] Toyokawa T, Inaba T, Omote S, et al. Risk factors for perforation and delayed bleeding associated with endoscopic submucosal dissection for early gastric neoplasms: analysis of 1123 lesions[J]. J Gastroenterol Hepatol,2012,27(5):907-912.

[2] Iwashita C, Sakamoto H, Miura Y, et al. Esophageal endoscopic submucosal dissection using sodium hyaluronate is safe and effective[J]. Minim Invasive Ther Allied Technol,2017,27:1-6.

[3] 任育宏,张志强,高鸿亮,等.经胃镜治疗胃黏膜下肿瘤61例临床分析[J]. 中国内镜杂志,2016,22(3):18-22.

[4] 江雪梅,韦 红.胃间质瘤内镜治疗进展[J].中国临床实用医学,2014,5(3):2-3.

[5] 刘文婕,戴伟杰,刘 莉,等.162例胃间质瘤内镜下治疗的临床疗效分析[J].中国微创外科杂志,2017,17(4):298-301.

[6] Catalano F, Rodella L, Lombardo F, et al. Endoscopic submucosal dissection in the treatment of gastric submucosal tumors: results from a retrospective cohort study[J]. Gastric Cancer,2013,16(4):563-570.

[7] 赵 飞,杨建民,徐启顺,等.早期消化道肿瘤内镜黏膜下剥离术和外科手术治疗的有效性和安全性Meta分析[J]. 中国内镜杂志,2014,20(9):912-918.

[8] 赵春玉, 黄留业. 胃固有肌层间质瘤消化内镜下微创治疗与腹腔镜治疗的比较分析[J]. 中国临床实用医学,2015,6(4):13-15.

[9] Kamiya T, Joh T, Sollano JD, et al. Consensus of the present and prospects on endoscopic diagnosis and treatment in East asian countries[J]. Diagn Ther Endosc,2012,2012:808365.

[11] Isomoto H, Yamaguchi N, Minami H, et al. Management of complications associated with endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection for esophageal cancer[J]. Dig Endosc,2013,25(Suppl 1):29-38.

[12] Sohara N, Hagiwara S, Arai R, et al. Can endoscopic submucosal dissection be safely performed in a smaller specialized clinic?[J]. World J Gastroenterol,2013,19(4):528535.

[13] 周平红,姚礼庆,泰新裕.内镜黏膜下剥离术治疗胃肠道间质瘤[J] .中国医学工程,2007,15(12):945-948-953.

[14] Kopelman Y, Siersema PD, Bapaye A, et al. Endoscopic full-thickness GI wall resection: current status[J]. Gastrointest Endosc,2012,75(1):165-173.