经脐单孔腹腔镜脾切除术与传统多孔腹腔镜脾切除术的临床疗效比较▲

李 磊 蔡小勇* 黄 俊 姚 明 赵 波 赖永榕

(1 广西医科大学，南宁市 530021；2 广西医科大学第二附属医院普通外科，南宁市 530007；3 广西医科大学第一附属医院血液内科，南宁市 530021)

自1991年Delaitre等[1]报道了首例经腹腔镜脾脏切除手术(laparoscopic splenectomy，LS)后，因其创伤小、恢复快、美容效果好等优势逐步得到了广大外科医师和病友们的认可。现如今，经腹腔镜脾脏切除手术的适应证不断扩大，其禁忌证也基本等同于传统开腹手术。LS已然成为特发性血小板减少性紫癜、地中海贫血等血液系统疾病以及脾囊肿、脾血管瘤等所致的轻中度肿大脾脏切除的“金标准”[2-4]。随着腹腔镜技术的成熟和腹腔镜器械的更新换代以及患者对手术微创、美容需求的不断提高，单孔腹腔镜技术因其手术创伤更小及更好的美容效果而备受关注[5-7]。笔者团队在积累前期传统LS经验的基础上逐步开展经脐单孔腹腔镜脾脏切除手术。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析自2010年12月至今笔者团队开展的18例经脐单孔腹腔镜脾脏切除术(观察组)与同期行传统五孔法腹腔镜脾脏切除术的43例患者(对照组)的临床资料。①纳入标准：地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症、血小板减少性紫癜、嗜血综合征均由内科明确诊断；术前影像学检查均提示脾脏大小正常或轻中度肿大，即脾径<15 cm或查体脾下极未超过脐水平或内侧未超过腹部正中线[8]。②排除标准：BMI≥28 kg/m2；合并胆石症或门脉高压患者；合并心肺肝肾等脏器功能明显异常或凝血功能障碍难以纠正者；既往有腹部手术史者。观察组18例，男7例，女11例，年龄(18.33±13.08)岁；地中海贫血6例，脾囊肿5例，脾血管瘤3例，遗传性球形红细胞增多症3例，脾淋巴瘤1例。对照组43例，男22例，女21例，年龄(20.88±13.37)岁；地中海贫血25例，脾囊肿8例，脾血管瘤3例，遗传性球形红细胞增多症2例，特发性血小板减少性紫癜4例，嗜血综合征1例。两组性别、年龄及病因构成等比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 观察组 气管插管全身麻醉后，患者取仰卧截石位，常规消毒铺巾。术者站于患者两腿之间，扶镜手站于患者右侧，腹腔镜显示器位于患者头侧。于脐下缘6～8点钟方向做一长约1 cm弧形切口，用布巾钳提起切口边缘，气腹针穿刺进入腹腔，气腹压力维持在10～15 mmHg，拔除气腹针后置入10 mm trocar作为观察孔；分别于脐缘11点钟和3点钟方向切开约0.5 cm弧形切口后各置入一5 mm trocar作为操作孔(图1)。首先，主刀左手持抓钳，右手持LigaSure打开左侧胃结肠韧带；随后予荷包针线或丝线从剑突下约3 cm处腹壁进针，将胃大弯侧近胃底处悬吊至腹壁(图2)，使脾胃韧带层次显露清晰且保持良好张力，主刀用LigaSure继续向上离断脾胃韧带；再在胰腺体尾部上缘寻找并分离出脾动脉，予丝线结扎或Hem-o-lock夹闭(图3)；紧接着，主刀从脾脏下极开始逐步游离脾结肠韧带、脾肾韧带及脾膈韧带，建立脾蒂上下隧道。主刀右手持钳穿过脾蒂下方隧道接过左手递送的丝线结扎脾蒂；最后利用LigaSure离断脾蒂将脾脏切除(图4)；将已切除的脾脏装入标本袋后将脾脏在标本袋内剪碎，再将脐部下缘观察孔稍做延长后取出标本(图5)；重新建立气腹，再次检查明确腹腔内无出血、无其他脏器损伤后，释放气腹，美容缝合切口，术毕(图6)。

图1 手术trocar定位

图2 胃悬吊

图3 脾动脉的处理

图4 脾蒂结扎后离断

图5 延长脐下缘切口取出标本

图6 术毕切口

1.2.2 对照组 予全麻后取仰卧截石位，采用传统五孔法布置trocar位置，于脐下缘置入10 mm trocar为观察孔，于左、右侧锁骨中线与肋缘下约2 cm处各置入一5 mm trocar为助手操作孔，于脐部左上方置入12 mm trocar为主操作孔，于脐部右上方置入5 mm trocar为第二主操作孔。主刀站于患者两腿之间，第一助手兼扶镜手位于患者右侧，第二助手则站在患者左侧。术中气腹压力维持在10～15 mmHg。首先予超声刀或LigaSure离断胃结肠韧带脾区和脾胃韧带，随后在胰背上缘打开此处被膜于胰体尾交界处游离出脾动脉，予丝线结扎或Hem-o-lock夹闭。紧接着逐步离断脾结肠韧带、脾肾韧带、脾膈韧带，使脾蒂游离。予丝线结扎脾蒂后使用腹腔镜直线切割闭合器Endo-GIA夹闭切割离断脾蒂，将脾脏完整切除。标本装袋后剪碎扩大脐下trocar孔分块取出。再次检查创面无渗血后于脾窝放置腹腔引流管一根，释放气腹，逐一关闭切口，结束手术。

1.3 观察指标与评价标准 记录两组手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、术后第1天疼痛评分及术后住院时间。术后疼痛评价标准[9-10]采用疼痛数字评分法(numeric rating scale，NRS)，将疼痛程度用 0～10分表示，患者根据自身疼痛程度进行评分：0分表示无痛；3分以下代表有轻微疼痛，安静平卧时不痛，翻身、咳嗽、深呼吸时疼痛，不影响睡眠；4～6分代表安静平卧时有疼痛，影响睡眠，尚能忍受；7～10分表示有渐强烈的疼痛感，翻转不安、无法入睡、无法忍受。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分率(%)表示，组间比较用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗效果 观察组18例患者均在经脐单孔腹腔镜操作下顺利完成手术，无中转为多孔腹腔镜手术或中转开腹者。其中在该技术开展初期进行的6例患者予术后常规于脾窝留置小号硅胶引流管，均在术后第2天顺利拔除，此后病例中未予留置腹腔内引流管。1例地中海贫血患者术后出现发热，行胸部平片及门静脉系统超声检查未见明显异常，予对症处理后顺利康复出院。对照组43例患者均在五孔法腹腔镜操作下完成手术，无中转开腹者。术后均常规留置腹腔引流管并于3～5 d后拔除。有1例患者术后出现肺部感染，予抗感染、对症等处理后好转出院。两组患者均未出现术后腹腔内出血、胰瘘、胃肠脏器穿孔等其他围术期并发症。

2.2 相关指标比较 观察组手术时间长于对照组，术后住院时间短于对照组，疼痛评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组术中出血量及并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者围术期相关指标比较

3 讨 论

随着微创外科技术的发展，LS已逐步取代了传统开腹脾脏切除手术，并且经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)及单孔腹腔镜手术(laparoendoscopic single-site surgery，LESS)已成为微创外科领域探索与临床应用的热点。NOTES仍处在探索初期，而腹腔镜技术已相对成熟，进行经脐单孔腹腔镜脾脏切除手术不仅利用了脐部的天然皱襞使手术切口十分隐蔽，美容效果良好，而且也体现了NOTES中“无瘢痕”理念。同时，经脐入路进行脾脏切除也避免了经阴道或消化道等自然腔道所致的腹腔感染。

当前，单孔腹腔镜脾脏切除术患者体位主要有半右侧卧位、完全右侧卧位及仰卧位等。国外报道以半右侧卧位为主[11]，而国内唐建中等[12-13]选择仰卧位。笔者团队亦倾向于仰卧截石位，必要时将患者左侧腰部略微垫高，术中再根据需要适当调整患者体位以更好地显露脾门血管及便于在取脾过程中通过调整体位充分利用脾脏自身重力作用将已切除的脾脏顺利装入标本袋内。

对于腹腔镜单孔入路装置的选择，目前有一些商业化的特制单孔装置，如X-CONE、SIS Port、TriPort、AirSeal等，但由于费用昂贵且对器械操作有较大的限制，故而国内主要选择传统的3枚trocar的方式。张光永等[14]尝试利用无菌手套及切口保护套自制单孔腹腔镜手术入路装置亦取得了一定成效。笔者团队一直沿用传统的3枚trocar的方式来完成经脐单孔腹腔镜脾切除手术，在开展初期其观察孔位置选择在脐部上缘[15]，但随后体会到将观察孔置于脐部6～8点钟位置可获得更好的手术视角。与此同时，两个操作孔分别位于镜头的左右上方可形成良好的三角关系，更便于术中操作以及减少镜身对操作器械的干扰，以及各个trocar末端膨大部位的冲撞。此外，我们在器械选择上一是采用末端较小的trocar，二是左右手选用长短不一的操作器械，三是必要时通过左右手器械形成“剪刀式”交叉操作以减少腹腔外器械间的干扰。

由于行单孔腹腔镜操作缺少了助手的协助，故而往往因术中暴露欠佳而导致手术操作难度增大。笔者团队采用荷包缝线或丝线从腹腔外将胃大弯侧悬吊的方法可获得良好的解剖暴露，避免术中因暴露困难、操作层次不清而损伤周围脏器或止血困难等，减少了中转开腹的概率。与此同时，我们采用脾动脉优先处理方法，在结扎脾动脉后才进行脾脏的切除，这样可以使脾血回输、脾脏体积缩小，增大手术操作空间，有利于后续脾周韧带的分离；同时在处理脾蒂时先建立脾蒂上下隧道后才进行脾蒂的结扎和离断，最大程度上减少了在脾蒂处理过程中出现大出血的风险。

现阶段我们开展的经脐单孔腹腔镜脾脏切除手术术程顺利，术后患者均恢复良好出院且对美容效果十分满意。本研究数据显示，观察组与对照组间术中出血量及围术期并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。对此，马尔旦·马合木提等纳入的多个随机对照试验进行的单孔与多孔腹腔镜脾切除术比较的Meta分析亦证实了该技术的安全性和可行性[16]。与此同时，刘新农等[17]对单孔与传统腹腔镜脾切除术临床效果进行系统评价，结果显示两组患者在术中出血量、手术时间、并发症发生率及中转开腹方面差异无统计学意义(P>0.05)。但本研究结果显示观察组手术时间明显长于对照组，可能是单孔腹腔镜下器械操作相对受限、暴露欠佳、学习曲线较长的缘故，或因为本研究为单中心资料，与现阶段收集的临床数据相对较少有关；随着本团队开展经脐单孔腹腔镜脾脏切除手术例数的增多，相关技术更加娴熟，积累更多手术经验后有望在手术时间上会有所突破。本研究观察组术后第一天疼痛评分低于对照组，术后住院时间亦较对照组缩短(P<0.05)，与邵学谦[13]的研究结果一致。对此分析考虑进行经脐单孔腹腔镜脾脏切除手术较传统多孔腹腔镜手术使用穿刺trocar更少、创伤更小。与此同时，观察组术后所留置腹腔引流管更为细小或未予留置腹腔引流管，减轻了既往常规留置腹腔引流管所致的疼痛感。此外，观察组术后腹壁切口更少且相对隐蔽，美容效果更好，为患者术后在心理上带来更大信心与勇气，提高患者依从性，从而也有利于其术后早期下床行走，加快术后康复。

综上所述，当外科医师积累了较为丰富的腹腔镜手术经验后，对于脾脏大小正常或轻中度肿大的非肥胖患者进行经脐单孔腹腔镜脾脏切除手术是安全、可行的，并且其较传统腹腔镜手术创伤更小，具有更好的美容效果，能够进一步减轻患者术后疼痛感、缩短术后住院时间。虽然其因手术视野相对局限、术中解剖暴露困难以及器械间操作受限等因素，目前仅在部分大型医院开展，尚缺乏大宗病例报道和相关临床对照研究，但由于其创伤更小，美容效果更佳，符合现代社会大众需求以及当前迅速发展的快速康复理念，因此该技术仍拥有着十分广阔的应用前景，值得更多医疗中心积极尝试开展与进一步推广。

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