伐地那非降阶梯对慢性前列腺炎合并勃起功能障碍的疗效分析

陈金华，林升汉，梁昌卫，吴德俊

（海南西部中心医院 泌尿外科，海南 儋州 571700）

慢性前列腺炎（chronic prostatitis，CP）患者除下尿路症状及疼痛症状外，往往合并勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED），ED导致的性生活不规律可造成CP迁延难愈，而CP可进一步加剧性功能障碍，形成恶性循环[1]。因此，多数学者认为，同时实施CP及ED对症治疗，是改善患者身心状态及生活质量的重要手段[2]。作为一种新型磷酸二酯酶5（phosphodiesterase-5，PDE-5）抑制剂，伐地那非在近年来ED的治疗中受到了广泛关注，但目前临床关于如何掌握伐地那非治疗效果与副反应的平衡方面，尚存在一定争议[3]。本研究就伐地那非降阶梯治疗方案的临床疗效及安全性进行了评估，旨在为临床CP合并ED治疗手段的选择提供新的思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以海南西部中心医院2013年1月-2016年1月收治的240例CP合并ED患者为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组120例。观察组年龄23～51岁，平均（43.29±5.18）岁；病程4个月～3年，平均（22.61±4.18）个月。对照组年龄22～49岁，平均（44.15±5.36）岁；病程3个月～3年，平均（23.05±4.11）个月。两组患者年龄、病程等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本临床研究经本院医学伦理委员会批准，患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 选取标准及排除标准

1.2.1 选取标准 ①参照中国泌尿外科疾病诊疗指南，经病史、症状、体格检查及前列腺液检查确诊CP合并ED[4]。②ED病程≥3个月，有固定性伴侣。③年龄≥22岁。④入组前6个月内无影响性功能药物使用史。⑤对此次研究知情同意且自愿参与。

1.2.2 排除标准 ①合并心、肝、肾等脏器严重病变。②合并泌尿系结石、感染及尿道狭窄。③合并精神病、原发性性欲低下、酒精中毒史、药物滥用史。④合并影响勃起功能的生殖器结构异常。⑤既往有前列腺手术史。⑥对此次研究所用药物有过敏史。

1.3 治疗方案

两组患者均接受α1受体阻滞剂、前列疏通、抗菌药物等CP常规治疗[5]，并在CP常规治疗的基础上加用盐酸伐地那非片（商品名艾力达，拜耳先灵医药保健股份公司，注册证号H20090818，规格20 mg×4 s）治疗，对照组治疗方案为伐地那非口服，每次10 mg，隔日1次；观察组治疗方案为伐地那非降阶梯口服，初始剂量20 mg，隔日1次，持续1个月，而后降至10 mg/次，隔日1次，持续1个月，最终阶段降至5 mg/次，隔日1次，持续1个月。两组患者治疗疗程均为3个月，治疗期间鼓励患者规律性生活，保证性伴侣密切配合及充分性刺激。

1.4 观察指标

记录两组患者治疗1～3个月后国际勃起功能指数（IIEF）、日记插入成功率、完成性交成功率及国际前列腺炎症状评分指数（NIH-CPSI）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）评分、焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）评分变化，并记录其副反应发生情况，比较2种治疗方案的临床疗效、安全性：①IIEF：包括5个题目，各题目分值0～5分，总分25分，IIEF≤21分说明存在ED可能[6]；②日记插入成功率、完成性交成功率：嘱患者建立性生活日记，自治疗开始前1个月开始记录性生活插入成功率及完成性交的成功率；③NIH-CPSI[7]：总分0～43分，轻度为1～14分，中度为15～29分，重度为30～43分；④临床疗效评价：参照相关文献评价患者治疗3个月后临床疗效[8]：治愈：NIH-CPSI评分＜14分，IIEF-5评分＞21分，临床症状消失且持续4周以上；好转：NIHCPSI评分由重度降至中度或由中度降至轻度，IIEF-5评分＞21分，临床症状改善；无效：NIH-CPSI评分、IIEF-5评分均无明显改善。总有效率=治愈率+好转率。

1.5 统计学方法

所有数据采用SPSS 18.0软件进行分析，计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，组内比较采用校正χ2统计量，等级资料采用秩和检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，应用重复测量设计的方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 IIEF-5评分比较

观察组与对照组治疗前、治疗后1～3个月的IIEF-5评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点间的IIEF-5评分有差别（F=1 122.947，P=0.000）；②两组的IIEF-5评分变化趋势有差别（F=787.009，P=0.000）；③两组治疗前IIEF-5评分无差别（F=0.029，P=0.871），治疗后同时期组间IIEF-5评分无差别（F=2.354，P=0.151）。见表1和图1。

表1 两组患者IIEF-5评分比较 （n=120，分，±s）

表1 两组患者IIEF-5评分比较 （n=120，分，±s）

组别 治疗前 治疗后1个月 治疗后2个月 治疗后3个月观察组 14.75±2.06 23.69±2.10 23.08±4.41 23.15±3.94对照组 14.81±1.53 23.76±2.24 23.95±4.08 23.42±3.38

图1 两组的IIEF-5评分变化趋势

2.2 日记插入成功率、完成性交成功率比较

两组患者治疗前日记插入成功率、完成性交成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者治疗后日记插入成功率、完成性交成功率均较治疗前升高，差异有统计学意义（P＜0.05），同时期组间日记插入成功率、完成性交成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.3 NIH-CPSI评分比较

两组治疗前、治疗后1～3个月的NIH-CPSI评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点间的NIH-CPSI评分有差别（F=34 585.545，P=0.000）；②两组的NIH-CPSI评分变化趋势有差别（F=42 628.433，P=0.000）；③两组治疗前NIH-CPSI评分没有差别（F=0.538，P=0.477），治疗后同时期两组间NIH-CPSI评分无差别（F=2.799，P=0.120）。见表3和图2。

2.4 SDS、SAS评分比较

两组治疗前、治疗后1～3个月的SDS、SAS评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点间的SDS、SAS评分有差别（F=7 056.633和 8 674.423，均P=0.000）；②两组的SDS、SAS评分变化趋势有差别（F=5 318.705和3 160.365，均P=0.000）；③两组治疗前SDS、SAS评分无差别（F=6.734和0.542，P=0.063和0.476），治疗后同时期两组间SDS、SAS评分有差别（F=216.199和126.718，均P=0.000），说明两组患者治疗后SDS评分、SAS评分均较治疗前降低，观察组降低更为明显。见表4和图3、4。

表2 两组患者日记插入成功率、完成性交成功率比较 [n=120，%（成功次数/性交次数）]

表3 两组患者NIH-CPSI评分比较 （n=120，分，±s）

表3 两组患者NIH-CPSI评分比较 （n=120，分，±s）

组别 治疗前 治疗1个月后 治疗2个月后 治疗3个月后观察组 18.26±3.30 14.29±2.71 12.30±2.85 10.96±2.20对照组 18.37±3.15 14.33±2.26 12.91±2.84 11.13±2.09

图2 两组的NIH-CPSI评分变化趋势

表4 两组患者SDS、SAS评分比较 （n=120，分，±s）

表4 两组患者SDS、SAS评分比较 （n=120，分，±s）

组别 治疗前 治疗1个月后 治疗2个月后 治疗3个月后观察组SDS 评分 58.17±6.20 50.47±5.99 45.20±4.81 41.18±5.20 SAS 评分 11.19±1.53 7.94±1.08 7.81±0.83 7.62±0.86对照组SDS评分 59.02±6.13 55.81±6.62 47.83±5.26 47.09±5.33 SAS 评分 11.09±1.55 10.15±1.33 9.81±1.05 9.71±1.09

图3 两组SDS评分变化趋势

图4 两组SAS评分变化趋势

2.5 不良反应比较

两组患者治疗后1个月不良反应比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组治疗后2、3个月不良反应发生率较治后疗1个月降低，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后1～3个月对照组不良反应发生率无明显变化，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组患者不良反应发生情况比较 [n=120，例（%）]

2.6 临床疗效比较

观察组治愈67例，好转42例，无效11例，总有效率为90.83%，对照组治愈65例，好转48例，无效7例，总有效率为94.17%，两组患者临床总有效率比较，差异无统计学意义（χ2=0.961，P=0.327）。

3 讨论

越来越多的国内外研究表明，CP与ED的发生发展具有密切关联，其相互作用机制与心理性因素、器质性因素、大脑皮质功能紊乱、内分泌改变等综合因素有关[9]。有学者指出，CP伴随的前列腺及其周围组织血管、神经结构功能发生改变可导致不同程度性功能障碍症状的出现，但也有学者发现，CP患者病情严重度与ED病情并无明显关联，并指出在常规治疗CP的同时亦应重视ED的治疗[10-11]。

正常男性在受到性刺激后，副交感神经兴奋可诱发非肾上腺素非乙酰胆碱能神经元激活，释放一氧化氮并诱发环磷酸鸟苷（cyclic guanosine monophosphate，cGMP）合成，达到扩张阴茎海绵体平滑肌、舒张血管作用，保证阴茎勃起。位于前列腺的两后侧（截石位5、7点处），具有支配阴茎海绵体功能的神经血管束（Neurovascularbundle，NVB），集中分布在前列腺尖部，是最容易受损伤的部位，而且任何前列腺的手术治疗都有可能导致勃起神经的直接或间接损伤[12-13]。ED患者往往存在生理性或心理性cGMP分泌不足状态，是导致其阴茎无法持续勃起或无法勃起的主要原因[14]。HATZIMOURATIDIS等[15]回顾了PDE-5抑制剂的相关文献，PDE-5抑制剂曾在世界范围内被广泛应用于治疗约4千万的ED患者。伐地那非属PDE-5抑制剂，其可通过抑制PDE-5降解，增加cGMP聚积，促进阴茎海绵体平滑肌松弛，增强阴茎勃起能力，较上一代PDE-5抑制剂西地那非而言，伐地那非选择性更高、半数抑制浓度（inhibitory concentration 50，IC50）更低且作用时间更长，且具有血管内皮功能修复作用，在近年来ED患者勃起功能障碍的治疗中得到了广泛关注[16]；另外一方面，PDE-5通过抑制肾上腺素能神经传递而延长射精潜伏期[17]，因此，伐地那非不能有效诱导附睾局部雌激素水平迅速上升可能也是该药物参与射精功能控制完成性交的机制之一[18]。通过本次研究，可以发现，两组患者在接受伐地那非治疗后，IIEF-5评分、插入成功率、性交成功率均升高，NIH-CPSI评分均下降，且临床总有效率均达到90%以上，体现了该方案确切的临床疗效。

每次口服20 mg、隔日服用是伐地那非临床常用的治疗方案，但有学者发现，口服大剂量伐地那非副反应发生风险较高，安全性不够理想[19]。伐地那非的药物不良反应发生率多发生在最初的几周，随用药时间延长，其发生率会迅速下降。这与PDE-5抑制剂预期的扩血管作用相关，不良事件通常是轻度或中度、且持续时间短。本研究结果示，两组患者治疗后1个月副反应发生率均在50%以上，印证了上述结论。虽然患者头晕、头痛、鼻塞、眼胀等副反应症状并不严重且往往可自行缓解，但治疗期间副反应的发生仍有可能对其心理状态造成明显不良影响。在本次研究中，可以发现，两组患者临床疗效、症状改善程度均较为接近，但观察组患者SAS、SDS评分降低更为明显，说明副反应发生率的降低对患者心理状态的早期改善具有积极意义。

本研究观察组患者接受伐地那非降阶梯治疗，亦取得了满意的临床疗效，考虑与伐地那非选择性较高且药物剂量与疗效不存在明显线性关系有关。此外，GAO等[20]认为，通过前期的大剂量治疗，良好的治疗效果对患者信心的增强具有积极作用，故可在一定程度上降低心理因素对勃起功能障碍的影响，本研究两组患者治疗后性生活次数呈逐渐增加态势，结果与陈高亮[21]、姬仲[22]等的研究结果相一致，亦印证了这一结论。

综上所述，伐地那非降阶梯治疗CP合并ED具有良好的临床疗效与安全性，对患者临床症状、心理状态的改善具有积极意义，前期大剂量治疗能够提高患者治疗信心，后续中、低剂量治疗能够保证治疗效果、降低副反应发生风险，是一种值得推广的治疗方案。

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