不同时间点利伐沙班预防髋关节置换术后深静脉血栓形成的疗效研究*

刘剑伟，蒋卫平

（广西南宁市第二人民医院 脊柱外科，广西 南宁 530031）

深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）是骨科术后，尤其是大手术后一种常见的严重并发症，一般多发生在下肢大手术，如髋关节和膝关节手术。最常见于下肢及下腔静脉血栓形成，尤其是髂-股静脉血栓形成[1-2]。药物预防被认为是髋、膝关节置换术后预防下肢DVT最有效的方法之一。目前最常应用的预防药物是低分子肝素和利伐沙班。但使用低分子肝素需要注射给药，患者依从性较差。利伐沙班是新型口服高选择性Xa因子抑制剂，已被广泛应用于髋、膝关节置换术后预防DVT的发生，与低分子肝素比较，具有良好的有效性和安全性[3]。但目前围手术期不同时间点开始使用利伐沙班预防髋关节置换术后DVT形成效果的相关文献报道不多。本研究通过前瞻性随机对照研究选取2014年1月-2016年10月在南宁市第二人民医院行髋关节置换手术患者150例，探讨围手术期不同时间点开始使用利伐沙班预防DVT的效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

行髋关节置换手术患者150例，其中股骨头缺血坏死95例，髋关节骨关节炎55例。按随机数字表法分为A、B、C、D 4组，A组术前72 h使用利伐沙班，B组术前48 h使用利伐沙班，C组术前24 h使用利伐沙班，D组术后6 h使用利伐沙班。患者的年龄、体重指数、性别、疾病谱及伴发内科合并症等情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。

表1 4组患者一般情况比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：年龄＞55岁；因股骨头缺血坏死、髋关节骨关节炎需要进行关节置换。排除标准：①B超检查DVT术前已经存在；②伴有恶性肿瘤或脑血管疾病；③需要使用抗凝药物治疗伴有出血性疾病者；④凝血功能异常者。

1.3 研究方法

所有手术均采用全身麻醉，由同一组医生行外侧入路髋关节脱位，关节置换术。口服利伐沙班，10 mg，1次／d，至术后14 d。A组术前72 h开始使用，B组术前48 h开始使用，C组术前24 h开始使用，D组术后6 h开始使用。除按上述方法口服利伐沙班外，手术结束后8 h即开始使用双下肢间歇充气加压装置至术后14 d，2次/d，1 h/次。

1.4 观察指标

所有手术患者均由超声检查技师在术前和术后第5～10天行双下肢彩色多普勒超声检查，明确是否发生血栓以及发生部位。观察术后伤口引流量及是否有症状性肺栓塞发生，是否有黑便、咯血、脑出血、消化道出血等严重并发症出现。

1.5 统计学方法

采用SPSS18.0软件进行统计学分析，计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用方差检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术结果

A、B、C、D 4组手术时间及围手术期出血量之间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 术后DVT发生情况

术后第5～10天经彩色多普勒超声检查A组40例患者发生DVT 1例，发生率为2.5%；B组36例，发生DVT 4例，发生率为11.1%；C组38例，发生DVT 5例，发生率为13.2%；D组36例，发生DVT 11例，发生率为30.6%。A组术后DVT发生率与其他3组之间比较，差异有统计学意义（P＜0.05），A组最低；B组与C组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；D组术后DVT发生率与其他3组比较差异有统计学意义（P＜0.05），D 组最高。

表2 4组手术时间及围手术期出血量比较

2.3 术后DVT处理

术后确诊DVT患者，即停用间歇充气加压装置，改用低分子肝素治疗剂量100 AxaIU/kg进行抗凝。患者卧床、患肢制动，观察患肢肿胀消退情况，经治疗症状均好转，患肢肿胀消退，皮温正常。患者均无症状性肺栓塞发生，无消化道出血等严重出血性事件出现。

3 讨论

研究发现DVT是多因素共同作用下诱发的疾病，其病因主要为静脉血流滞缓、血管壁异常和血液高凝状态[4]。髋关节置换多为高龄患者，常有糖尿病、高血压等内科合并症，关节疼痛导致行走活动受限、关节僵硬，长期卧床易出现血液高凝状态，术中长时间被动体位、过度牵引或旋转下肢都会在一定程度上对局部血管内膜、血管壁造成损伤，组织因子释放导致外源性凝血途径激活[5]。据报道，髋膝关节置换术后如未采取预防措施DVT发生率高达42%～57%，因此，近年来国内外骨科医生均主张在围手术期采取药物治疗预防DVT的发生。

低分子肝素和利伐沙班是目前应用最广泛的2种抗血栓形成药物，低分子肝素需要注射给药容易引起皮下血肿的发生，有关研究发现应用低分子肝素后DVT发生率仍处在10%～20%的高位[6]。新型口服抗凝药物利伐沙班是一种强效口服Xa因子（FXa）抑制剂，可以快速竞争性的与游离FXa和凝血酶原酶复合物中的FXa结合，具备高效、安全、抗凝作用窗口宽、口服给药、与药物食物相互作用较小等优点。经多中心大样本研究发现，对普通人群关节置换术后的预防效果较好，目前临床上已广泛用于髋膝关节置换和胸腰椎骨折手术后DVT的预防[7-8]。临床对照研究结果显示利伐沙班预防关节置换术后下肢DVT比低分子肝素更为有效，且严重性出血事件的发生率更低[9-10]。与传统的低分子肝素相比，利伐沙班基于可预期的药代动力学特征有可固定的每日剂量，勿需按体重调整剂量，不需要凝血功能监测，出血相关并发症少，对老年患者凝血相关指标影响小，是关节置换患者药物抗凝的较好选择[10-11]。然而对于利伐沙班何时应用才能更好地预防DVT形成而又不增加出血性并发症发生率尚未进行相关研究。

2012年出版的ACCP第9版指南关于围手术期预防DVT初次给药时间，建议为髋膝关节置换术前至少12 h。周筠等[6]研究发现患者入院后第1天即开始口服利伐沙班抗凝，术后DVT发生率降低，无出血相关并发症发生，具有良好的安全性。本研究通过临床随机对照前瞻性研究结果显示，利伐沙班可有效预防髋关节置换术后DVT的发生，本研究A组从术前72 h开始使用利伐沙班，术后DVT发生率比B、C、D组低，差异有统计学意义。D组术后6 h开始使用利伐沙班，术后DVT发生率最高，故早期应用利伐沙班具有更好的临床效果。此外早期应用利伐沙班围手术期并不增加潜在出血风险，A组围手术期出血量虽然比其余3组稍高，但4组之间比较差异并无统计学意义。随着年龄的增长老年患者血液中血小板的性质逐渐发生改变，血管内皮细胞产生的抗栓物质减少而促凝物质增加，纤维蛋白原的含量日益增高，再加上高血压、糖尿病、冠心病、关节疼痛及行走活动受限等血栓形成的高危因素[12]，关节置换患者DVT形成的病理基础显然在术前已长期存在，预防DVT应从术前早期开始。

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