短疗程糖皮质激素辅助治疗小儿难治性肺炎支原体肺炎的疗效分析

郑明纲

[摘要] 目的 探讨短疗程糖皮质激素辅助治疗小儿难治性肺炎支原体肺炎的临床疗效。方法 方便抽取2014年7月—2017年8月期间在该院治疗的难治性肺炎支原体肺炎患儿68例，随机将其分为观察组（n=34）和对照组（n=34）。两组患儿均给予阿奇霉素等常规治疗，观察组额外给予常规剂量甲泼尼龙短疗程静滴辅助治疗。结果 观察组和对照组患儿的临床治疗总有效率分别为94.12%（32/34）和73.53%（25/34），两组之间的比较差异有统计学意义（P<0.05）。各项临床症状的转归时间比较，观察组患儿均明显短于对照组，两组之间的比较差异有统计学意义（P<0.05）。治疗过程中的不良反应发生率比较，两组之间的比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 在常规治疗基础上联合应用糖皮质激素对难治性肺炎支原体肺炎患儿短疗程辅助治疗，具有起效快，可在短时间内改善患儿各项临床症状的优势，从而显著提高患儿的临床治疗效果，且不会增加患儿的不良反应。

[关键词] 短疗程；糖皮质激素；难治性；支原体肺炎；小儿

[中图分类号] R725 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）12（b）-0132-04

[Abstract] Objective To study the clinical curative effect of short-treatment course glucocorticoid in adjunctive treatment of children with refractory mycoplasma pneumoniae. Methods 68 cases of children with refractory mycoplasma pneumoniae treated in our hospital from July 2014 to August 2017 were convenient selected and randomly divided into two groups with 34 cases in each， both groups adopted the routine treatment of azithromycin， while the observation group adopted the routine-dose methylprednisolone for short-term intravenous drip adjunctive therapy. Results The total clinical effective rate in the observation group and in the control group was respectively 94.12%（32/34） and 73.53%（25/34）， and the difference between the two group was obvious（P<0.05）， and the outcome time of various clinical symptoms in the observation group was obviously shorter than that in the control group， and the difference was obvious（P<0.05）， and the difference in the incidence rate of adverse reactions in the treatment course between the two groups was not obvious（P>0.05）. Conclusion The application of glucocorticoid in adjunctive treatment of children with？refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia on the basis of the routine treatment can improve various clinical symptoms of children in a short term thus obviously improving the clinical treatment effect of children without increasing the adverse reactions of children.

[Key words] Short treatment course； Glucocorticoid； Refractory； Mycoplasma pneumonia； Children

小兒肺炎支原体肺炎是一种儿童常见的呼吸系统疾病，主要是由于肺炎支原体感染引起的，起病可急可缓，以发热、咳嗽为主要表现，对于婴幼儿来说，症状相对较重，可出现喘息或呼吸困难等，对于年龄较大的患儿来说，常伴头痛、咽痛、畏寒等症状[1]。近年来，小儿肺炎支原体肺炎的发病率呈现显著上升趋势，临床对于小儿肺炎支原体肺炎的治疗主要以抗感染联合对症治疗为主，其中大环内酯类抗生素药物一直都是临床上主流的小儿肺炎支原体肺炎治疗药物，但在实际治疗中部分患儿，由于免疫机制及过度炎症反应的参与、对大环内酯类抗生素药物耐药及混合感染等因素的影响，而导致临床治疗效果较差，病情出现迁延不愈甚至加重，临床上将这类小儿肺炎支原体肺炎称之为小儿难治性肺炎支原体肺炎。笔者应用短疗程常规剂量糖皮质激素辅助治疗方案对2014年7月—2017年8月期间在该院治疗的34例难治性肺炎支原体肺炎患儿实施治疗，取得了显著疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料endprint

方便抽取在该院治疗的难治性肺炎支原体肺炎患儿68例，随机将其分为观察组（n=34）和对照组（n=34）。观察组患儿中，20例男性，14例女性，年龄1～9岁，平均年龄（5.6±1.5）岁；病程7～15 d，平均病程（9.8±3.5）d。对照组患儿中，18例男性，16例女性，年龄1～10岁，平均年龄（6.1±1.8）岁；病程7～14 d，平均病程（9.5+3.3）d。组间一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），可实施对照研究。

1.1.1 纳入标准 ①符合日本学者Tamura提出的难治性肺炎支原体肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）的定义：应用大环内酯类抗生素1周或以上，患儿仍表现发热，临床症状和影像学表现继续加重[2]，及国内儿童难治性肺炎支原体肺炎诊治专家共识：肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）经大环内酯类抗菌药物正规治疗7 d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重者[3]。且经ELISA法检测血清肺炎支原体IgM、IgG抗体，MP-IgM阳性，恢复期和急性期MP-IgM或IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上增高或减低时及肺部影像学等检查确诊为难治性肺炎支原体肺炎的患儿；②咽拭子培养，呼吸道病原体抗原、抗体等检查排除其它病原体感染；③入组前2周内未使用过任何激素和免疫制剂治疗的患儿；④患儿家长对该次研究内容知情，且签署了入组同意书，并经医院伦理委员会批准。

1.1.2 排除标准 ①其它病原体感染或混合感染的患儿；②合并先天性疾病、心脏疾病的患儿；③合并免疫系统疾病的患儿；④对糖皮质激素、阿奇霉素过敏的患儿；⑤合并家族精神疾病史的患儿。

1.2 方法

①两组患儿均给予输液、退热、止咳化痰平喘、阿奇霉素等常规治疗，注射用阿奇霉素（国药准字H20010554）静滴10 mg/（kg·d），1次/d，连用5 d，停4 d后开始第2个疗程，口服阿奇霉素干混悬剂（国药准字H10960112）10 mg/（kg·d），1次/d，连服3 d，停4 d，为1个疗程，总共治疗3～4个疗程。②观察组在第1疗程中额外给予短疗程常规剂量注射用甲泼尼龙琥珀酸钠（国药准字H20143136）辅助治疗，注射用甲泼尼龙琥珀酸钠2 mg/（kg·d），静脉滴注，1次/d，连用3～5 d。③两组患儿根据病情情况适时予以复查胸片。

1.3 观察指标

①两组患儿的难治性肺炎支原体肺炎治疗效果，治愈：经治疗后，患儿体温恢复正常，咳嗽基本消失，肺部啰音消失，身体各部分指标均恢复正常，胸部X线检查提示肺部阴影基本消失；有效：经治疗后，患儿体温降低，咳嗽减少，肺部啰音减少，胸部X线检查提示肺部阴影减少；无效：经治疗后，体温无改善，咳嗽无减少，肺部啰音无减少，胸部X线检查提示肺部阴影无吸收甚至加重[4]。②两组患儿的臨床症状转归时间和住院时间，临床症状转归时间主要包括退热时间、咳嗽消失时间、肺部啰音消失时间、X线阴影消失时间等。③两组患儿的不良反应发生率，包括恶心呕吐、腹痛腹胀、食欲不振等。

1.4 统计方法

将SPSS 13.0统计学软件作为该组研究的数据分析软件，计量资料以（x±s）方式录入，行t检验；计数资料以[n（%）]形式录入，行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿的支原体肺炎治疗效果比较

观察组患儿痊愈25例、有效7例、无效2例，临床治疗总有效率分为94.12%（32/34）对照组患儿痊愈17例、有效8例、无效9例，临床治疗总有效率分为73.53%（25/34），组间比较差异有统计学意义（χ2=12.464，P<0.05）。

2.2 两组患儿的临床症状转归时间比较

各项临床症状的转归时间比较，观察组患儿均明显短于对照组，两组之间的比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组患儿的不良反应发生率比较

观察组患儿恶心呕吐2例、腹痛腹胀2例、食欲不振1例，不良反应发生率为14.7%（5/34）；对照组患儿恶心呕吐1例、腹痛腹胀1例、食欲不振2例，不良反应发生率为11.8%（4/34），组间比较差异有统计学意义（χ2=0.783，P>0.05）。

3 讨论

支原体是不同于细菌与病毒的一种最小原核致病微生物，缺乏细胞壁，其中肺炎支原体是儿童社区获得性肺炎的重要病原体，在全球范围广泛存在，通过呼吸道、直接接触传播，全年均可发病，可散发或小流行，南方地区夏秋季节多发，北方地区以秋冬季为多见。大环内酯类抗生素药物对肺炎支原体具有很强的抗微生物活性，因此，临床将其作为小儿肺炎支原体肺炎治疗的首选药物，其中最具代表性的就是阿奇霉素，作为第二代大环内酯类抗生素药物，阿奇霉素的化学结构稳定，且具有较强的耐酸性，口服吸收好，生物利用度高以及细胞内浓度高，通过与肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）核糖体50S亚基的23s核糖体的特殊靶位及某种核糖体的蛋白质结合，阻断转肽酶作用，干扰mRNA位移，从而选择性抑制MP蛋白质的合成而达到抗MP作用。给药后阿奇霉素在感染组织中具有很高的浓度，半衰期长，消除缓慢。因此是目前临床上公认的小儿肺炎支原体肺炎首选治疗药物，而被广泛地应用于小儿肺炎支原体肺炎的临床治疗中。但是肺炎支原体除感染呼吸道引发炎症外，还可能累及其它脏器，如胸膜、脑膜、关节、心脏、肝脏等脏器发生病变，因此提示免疫因素包括固有免疫及适应性免疫的多个环节在MP感染的致病中起重要作用。近期国内外许多学者通过研究还发现，反复感染肺炎支原体可引发支气管哮喘发作，少数过敏体质患儿甚至第一次感染肺炎支原体就气喘，因肺炎支原体不仅是病原体，还是一个致敏原，侵入呼吸道后，可引起Ⅰ型超敏反应，主要表现为慢性过敏性气道炎症，气道反应性增高，引发哮喘发作，且可能反复发生，难以控制缓解。因此在小儿难治性肺炎支原体肺炎的治疗中，由于免疫机制及过度炎症反应的参与，以及大环内酯类抗生素药物耐药、混合感染等因素的影响，单纯的应用阿奇霉素已经无法达到有效的临床治疗效果[5]。endprint

目前临床对于小儿难治性肺炎支原体肺炎尚无明确的定义，日本学者Tamura提出的RMPP的定义：应用大环内酯类抗生素1周或以上，患儿仍表现发热，临床症状和影像学表现继续加重。国内普遍达成共识的是指MPP经大环内酯类抗菌药物正规治疗7 d及以上，临床征象加重、仍持续发热、肺部影像学加重者。RMPP多见于年龄较大儿童，临床症状较重，病程较长，常表现为发热持续、频繁咳嗽、呼吸困难等。小儿难治性肺炎支原体肺炎的临床症状与体征常不符，患儿在发病后其肺部的早期体征并不显著，但是其病情进展却较快，并且会在较短的时间内累及大面积肺部、造成胸腔积液、肺不张，进而引发患儿出现多系统损害，严重时甚至会引发全身炎症反应综合征[6]。目前临床对于小儿难治性肺炎支原体肺炎的具体发病机制普遍认为与以下因素有关：①免疫机制与过度炎症反应的参与，异常的免疫反应与过度炎症反应与难治性肺炎的发生密切相关。肺炎支原体感染患儿可能存在免疫抑制与自身免疫反应，常伴细胞免疫功能紊乱及体液免疫功能低下，影响支原体的清除与疾病的康复。②耐药问题。③支原体血症。④混合感染。⑤肺内并发症。由于肺炎支原体侵入呼吸道后，破坏呼吸道纤毛粘膜上皮引发炎症，粘膜肿胀阻塞气道，同时另外肺部发生异常的免疫反应与过强炎症反应，可引起阻塞性肺炎、胸腔积液、闭塞性支气管炎、闭塞性毛细支气管炎、肺不张、坏死性肺炎甚至肺脓肿形成，通气、换气功能障碍，导致体内缺氧，严重患儿出现呼吸衰竭，甚至多脏器功能衰竭。考虑到异常的免疫反应与过强炎症反应在难治性及重症肺炎支原体肺炎中所起的重要作用，而糖皮质激素是目前最有效的抗炎药物，因而对急性期发展迅速，难治性、病情严重的肺炎支原体肺炎或肺部病变迁延并出现并发症者有激素应用指征，甲泼尼龙为一种中效人工合成糖皮质激素，通过与特异性受体结合后进入细胞核与DNA結合，合成相关蛋白酶，抑制过度炎症反应减少肺内、肺外各脏器损坏从而控制病情发展，缓解临床症状，改善治疗效果，且短疗程中小剂量使用不良反应极少。

该次研究中，在阿奇霉素治疗基础上联合应用常规剂量糖皮质激素短疗程治疗的观察组患儿，其临床治疗总有效率达到了94.12%，明显高于没有加用糖皮质激素治疗的对照组患儿的73.53%。且观察组患儿的退热时间、咳嗽消失时间、肺部啰音消失时间、X线阴影消失时间及住院时间，均明显短于对照组患儿。这一结果提示出，应用糖皮质激素对难治性肺炎支原体肺炎患儿进行辅助治疗，不仅能够快速缓解患者的临床症状，同时还能够显著提高患儿的治疗效果。同时该次研究结果提示，同时两组患儿治疗过程中的恶心呕吐、腹痛腹胀、食欲不振等不良反应的发生率的比较，并不存在显著差异。这一结果表明，临床应用糖皮质激素辅助治疗难治性肺炎支原体肺炎患儿具有较高的有效性及安全性。

赵德育等人[7]的研究指出，对于难治性肺炎支原体肺炎患儿应用阿奇霉素进行治疗的过程中，酌情增加用药剂量或者是延长用药治疗时间，能够提高患儿的临床疗效，研究中的观察组和对照组分别采取双倍剂量阿奇霉素和常规剂量阿奇霉素进行治疗，其临床治疗总有效率分别达到了89.8%和72.2%。但与此同时也会增加药物不良反应的发生。陈青玉[8]在研究中，应用糖皮质激素类药物对难治性肺炎支原体肺炎患儿实施辅助治疗，结果提示出，在常规应用大环内酯类抗生素药物治疗的基础上，辅以糖皮质激素对难治性肺炎支原体肺炎患儿实施治疗，能够显著提高患儿的临床治疗效果，同时能够很好的克服单纯应用大环内酯类抗生素药物治疗时无法快速缓解患儿临床症状的问题。陈青玉等人进一步研究认为，应用糖皮质激素辅助治疗小儿难治性肺炎支原体肺炎之所以能够获得明显优于单纯应用大环内酯类抗生素药物治疗的临床疗效，主要是由于糖皮质激素具有抑制免疫系统炎症反应的功效，在治疗过程中能够通过抑制炎症介质与细胞因子的释放，调节免疫系统功能。

综上所述，在常规治疗基础上短疗程联合应用常规剂量糖皮质激素对难治性肺炎支原体肺炎患儿进行治疗，可抑制过度炎症反应，具有起效快，可在短时间内改善患儿各项临床症状的优势，从而显著提高患儿的临床治疗效果，且不会增加患儿的不良反应，可在临床上进行推广应用。

[参考文献]

[1] 殷华克.探讨小剂量糖皮质激素辅助治疗小儿支原体肺炎的临床效果[J].海峡药学，2015，27（4）：93-94.

[2] Tamura A，Matsubara K，Tanaka T，et al.Methylprednisolone pulse therapy for refractory My coplasma pneumoniae pneumonia in children[J].J Infect，2008，57（3）：223-228.

[3] 中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识[J].中华实用儿科临床杂志，2015，30（7）：1304-1308.

[4] 赵喆，佘文.小剂量糖皮质激素辅助治疗小儿支原体肺炎的疗效观察[J].中国医药指南，2014，12（19）：149-150.

[5] 丁圣刚，王建，王亚亭，等.糖皮质激素在治疗儿童重症肺炎支原体肺炎 （MPP） 中的价值[J].复旦学报：医学版，2012，39（2）：180-183.

[6] 卢国庆，龚爱兰. 小剂量激素辅助治疗支原体肺炎患儿的效果分析[J].临床医学研究与实践，2016，1（6）：30

[7] 赵德育，芮隽.以改善预后为目标的难治性支原体肺炎治疗策略[J].中国实用儿科杂志，2015，30（3）：165-167.

[8] 陈青玉. 阿奇霉素联合小剂量糖皮质激素治疗难治性肺炎支原体肺炎疗效分析[J].海峡药学，2016，28（9）：194-195.

（收稿日期：2017-09-13）endprint