心脏瓣膜手术同期冠状动脉旁路手术治疗冠心病合并瓣膜病的临床分析

蔡文龙

[摘要] 目的 分析心脏瓣膜手术同期冠状动脉旁路手术治疗冠心病合并瓣膜病利弊。方法 2011年1月—2016年12月医院共采用瓣膜手术同期冠状动脉旁路手术患者56例纳入同期组，同期单纯的心脏瓣膜手术104例纳入对照组。对比近远期预后、手术与住院情况。结果 同期组体外循环、主动脉阻断、术后呼吸机使用时间、ICU监护时间、住院时间，左心室射血分数上升幅度分别为（3.1±0.3）h、（1.5±0.3）h、（28.4±2.4）h、（71.5±11.4）h、（14.4±2.5）d、（14.4±5.6）%，高于对照组（1.9±0.7）h、（1.1±0.4）h、（25.5±4.6）h、（60.5±12.3）h、（12.8±4.3）d、（10.5±6.3）%，差异有统计学意义（P<0.05）。同期组近期并发症发生率39.29%高于对照组9.62%，同期组术后6个月心脏不良事件发生率0.00%低于对照组9.62%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 心脏瓣膜手术同期冠状动脉旁路手术治疗冠心病合并瓣膜病能够改善远期预后，但近期并发症发生率较高，可能与体外循环、阻断时间延长有关。

[关键词] 冠心病；瓣膜病；心脏瓣膜手术；冠脉旁路手术

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）12（b）-0062-03

[Abstract] Objective To analyze the advantages and disadvantages of cardiac valves surgery combined with coronary bypass surgery in treatment of contrary heart disease and valvular heart disease. Methods 56 cases of patients with cardiac valves surgery combined with coronary bypass surgery in our hospital from January 2011 to December 2016 were selected as the homochronous group， while 104 cases of patients with simple cardiac valves surgery at the same period were selected as the control group， and the long-term and short-term prognosis， surgery and hospitalization situations were compared between the two groups. Results The extracorporeal circulation， aortic cross-clamping， ventilator use time after surgery， ICU monitoring time， length of stay， and left ventricular ejection fraction increase degrees in the homochronous group were higher than those in the control group， [（3.1±0.3）h， （1.5±0.3）h， （28.4±2.4）h， （71.5±11.4）h， （14.4±2.5）d， （14.4±5.6）% vs （1.9±0.7）h， （1.1±0.4）h， （25.5±4.6）h， （60.5±12.3）h， （12.8±4.3）d， （10.5±6.3）%]， and the differences were statistically significant（P<0.05）， the incidence rate of short-term complications was higher than that in the control group， （39.29% vs 9.62%）， and the incidence rate of adverse cardiac events after 6-month surgery was lower than that in the control group， （0.00% vs 9.62%）， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Cardiac valves surgery combined with coronary bypass surgery in treatment of contrary heart disease and valvular heart disease can improve the long-term prognosis， but the incidence rate of short-term complications is high， which may be related to the extracorporeal circulation and cross-clamping time.

[Key words] Coronary heart disease； Valvular heart disease； Cardiac valves surgery； Coronary bypass surgery

冠心病，全程冠狀动脉粥样硬化性心脏病，我国发生率约为2%，因烟草泛滥、高血压等相关疾病流行，冠心病发病率明显上升[1]。心脏瓣膜疾病并不少见，合并冠心病患者，并发心肌梗死等疾病的风险明显上升，严重的瓣膜疾病及早开展心脏瓣膜手术非常必要[2]。对于冠心病手术治疗，主要针对严重狭窄、高心血管事件的对象，但对于未达到严重冠脉病变的对象，是否可同期进行心旁路手术有待商榷。该次研究采用回顾性分析，对比2011年1月—2016年12月单独心脏瓣膜术（n=56）、同期冠状动脉旁路手术（n=104）治疗冠心病合并瓣膜疾病的疗效与安全性，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取医院共采用瓣膜手术同期冠状动脉旁路手术患者56例，纳入同期组，其中男40例、女16例，年龄（67.3±8.4）岁。缺血性瓣膜病变12例，风湿性瓣膜疾病30例，退行性瓣膜疾病10例，其他4例。冠状动脉病变：其中单支病变32例，多见前降支，20例2支病变，4例3支病变。心功能：Ⅱ级15例、Ⅲ级20例、Ⅳ21例。EF35%～60%，平均（46.4±6.2）%。动态心电图检查：左心室高电压17例，右心室肥厚19例，心房颤动16例，陈旧性心肌梗死11例。同期单纯的心脏瓣膜手术104例，纳入对照组，其中男78例、女26例，年龄（69.3±8.5）岁。缺血性瓣膜病变21例，风湿性瓣膜疾病53例，退行性瓣膜疾病20例，其他10例。冠状动脉病变：其中单支病变61例，多见前降支，39例2支病变，4例4支病变。心功能：Ⅱ级29例、Ⅲ级39例、Ⅳ36例。EF32%～63%，平均（45.3±5.9）%。动态心电图检查：左心室高电压33例，右心室肥厚35例，心房颤动30例，陈旧性心肌梗死20例。纳入标准：①临床资料完整；②符合冠脉旁路手术适应证，有心绞痛病史；③知情同意。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 术前进行详细的心脑肺等器官功能评估，对于功能不佳以及功能衰竭对象，需要先进行治疗择期手术。定期检查水电解质、心电图，11例患者进行颅影像学检查，常规抗炎、肺部功能改善等相关治疗，控制心律失常等异常心电图。

1.2.2 手术方法 ①实验组：所有患者都全身麻醉，低温体外循环，经胸骨正中切口手术，开胸后游离左如乳动脉，取大隐静脉和/或桡动脉备用，全身肝素化，主动脉与上下腔动脉建立体外循环，未合并二尖瓣病变插单根右心房下腔静脉，阻断升主动脉，经主动脉根部顺行灌注冷晶体心脏停搏液。探查冠脉系统，选择分布较广主干冠状动脉远端温和，而后探查瓣膜，确定是否进行瓣膜成形或瓣膜置换。二尖瓣病变经右心房，房间隔径路探查，合并升主动脉病变，经冠状动脉开口灌注冷晶体心脏停搏液，也处理室壁瘤，而后经冠状动脉远端吻合。瓣膜置换间断行带垫涤纶线缝合。22例患者机械瓣膜置换，其余采用生物膜置换。搭桥1支32例，20例2支病变，4例3支病变，清除血栓，14例进行三尖瓣成形术。术后处理，泵入强心药物，全身循环系统稳定，拔出气管插管，根据心功能恢复情况决定剂量、时间，心脏彩色超声复查，口服抗凝药物，華法林6个月，进行血栓弹力图检查，调整剂量，每隔3个月复查。②对照组：单纯的心脏瓣膜手术，不探查冠脉。

1.3 观察指标

两组对待的体外循环、主动脉阻断、术后呼吸机使用时间、ICU监护时间、住院时间，左心室射血分数上升幅度。随访6个月预后，包括瓣周漏发生率、起搏器植入率、心血管事件发生情况。

1.4 统计方法

数据采用SPSS 20.0统计学软件进行计算，体外循环、主动脉阻断、术后呼吸机使用时间等时间指标以及左心室射血分数上升幅度服从正态分布，采用（x±s）表示，组间比较采用t检验，预后指标采用[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术、住院情况以及左心室射血分数对比

同期组体外循环、主动脉阻断、术后呼吸机使用时间、ICU监护时间、住院时间，左心室射血分数上升幅度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 预后对比

同期组近期并发症发生率高于对照组，同期组术后6个月心脏不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

该次研究显示，同期组体外循环、主动脉阻断、术后呼吸机使用时间、ICU监护时间均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），与其他学者基本相同[3-5]。这与手术操作时间的延长有关，操作时间延长、阻断需求都会发生显著变化。不同学者指标存在较大的差异，如该次研究体外循环时间（3.1±0.3）h，其他学者也在2～4 h之间，不同患者的病情、操作难易程度存在较大的差异，着直接影响手术时间[6]。研究显示，联合手术左心室射血分数上升幅度高于对照组（P<0.05），提示同期手术有助于改善心功能，这与冠脉狭窄得到改善，心肌缺血症状减轻有关。

从预后来看，同期组近期并发症发生率高于对照组（P<0.05），这与体外循环时间、主动脉阻断时间延长有关，心肌缺血时间的延长并发症发生风险上升。有报道显示ICU内停留时间直接影响患者的预后。从远期预后来看，同期组6个月心脏不良事件发生率低于对照组（P<0.05），这与心功能的改善、心肌缺血得到控制减轻有关。

故需要加强心脏瓣膜、旁路手术的围术期管理，以控制手术风险，主要对策：①系统性的术前准备，控制治疗合并症，瓣膜疾病无论有无冠心病危险因素，都进行冠脉造影检查，以确定是否需要联合手术；②制定合理的手术方法，缩短心肌缺血时间，加强心肌保护，必要时术中检测红细胞压积，维持足够的灌注压，采用“一体化综合心肌保护”③术后加强综合管理，合理用药，保持心肌氧供平衡，特别是老年人需要加强器官功能保护[7-8]。

综上所述，心脏瓣膜手术同期冠状动脉旁路手术治疗冠心病合并瓣膜病能够改善远期预后，但近期并发症发生率较高，需要加强围术期管理。

[参考文献]

[1] 王自豪，李素娟.老年男性退行性心脏瓣膜病患者病程长短对心律失常的影响及意义[J].中国社区医师，2015，31（12）：29-30.

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[3] 钟少彬，郑宝石，谢晓勇，等.同期心脏瓣膜手术与冠脉旁路移植术的临床研究[J].微创医学，2017，12（1）：6-10.

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[5] 刘艳，彭淑华，付晓丽.冠状动脉旁路移植同期行心脏瓣膜置换术治疗冠心病合并心脏瓣膜病的临床观察[J].实用医学杂志，2016，32（16）：2686-2688.

[6] 张国报，乔刚，夏东升.冠状动脉旁路移植术同期行心脏瓣膜手术治疗冠心病合并心脏瓣膜病变的临床分析[J].中外医疗，2015，34（26）：74-75，80.

[7] 赵林林.冠状动脉旁路移植术同期行心脏瓣膜手术治疗冠心病合并心脏瓣膜病变的临床分析[J].航空航天医学杂志，2015，26（3）：316-317.

[8] 毛坚丽，孙春蕾，阎庆娟，等.冠状动脉旁路移植同期行心脏瓣膜置换术的围手术期护理探析[J].中国卫生标准管理，2017，8（15）：176-177.

（收稿日期：2017-09-12）endprint