鼻内镜下鼻腔泪囊造口术存在的问题及针对性处理

卢燕+林昶+陈国郝

[摘要] 目的 探讨鼻内镜下鼻腔泪囊造口术中、术后常见的问题及其处理方法。方法 方便选取该院2012年6月—2016年12月收治的41例（共45眼）长期溢泪、溢脓、经反复泪道冲洗或经鼻外鼻腔泪囊吻合术后治疗无效的患者行鼻内镜下鼻腔泪囊造口术，术后随访2个月～1年，观察术后溢泪、溢脓、泪道冲洗通畅及造口处上皮化情况。结果41例（45眼）患者中有39例（43眼）治愈，术后无溢泪、溢脓，泪道冲洗通畅，鼻内镜下造口处上皮约在1～1.5个月上皮化良好，仅2例（2眼）无效（1例系多次行鼻外鼻腔淚囊吻合术患者，1例系颌面部外伤患者），术后仍溢泪、溢脓，泪道冲洗不通畅，鼻内镜下鼻腔泪囊造口处闭合。 结论 熟练的鼻内镜操作技术、正确判断泪囊在鼻腔外侧壁的位置、泪囊造口的大小、位置及粘膜瓣的处理是鼻内镜下鼻腔泪囊造口术成功的关键所在。

[关键词] 鼻内镜；鼻腔泪囊造口术；慢性泪囊炎；泪囊；中甲腋线；棉花堵塞

[中图分类号] R777 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）12（b）-0072-04

[Abstract] Objective To study the common problems in operation and after operation and handling methods of endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy. Methods 41 cases （45 long-term epiphora and pyorrhea in total） in our department from June 2012 to December 2016 were convenient selected and underwent the endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy after the ineffective treatment of repeated lacrimal passage washing or endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy， and the patients were followed up for two months to 1 year， and the postoperative epiphora and pyorrhea， smooth irrigation of lacrimal passage and epithelialization at the stoma were observed. Results There were 39 cases （43 eyes） cured in 41 cases （45 eyes）， and there was no epiphora， pyorrhea and smooth irrigation of lacrimal passage， and the epithelization at the endoscopic stoma was good between 1 month and 1.5 months， only 2 cases （2 eyes） were ineffective （1 case treated with multiple ectorhinal transnasal dacryocystorhinostomy， and 1 case with maxillofacial wound）， and the patients were still with epiphora and pyorrhea， smooth irrigation of lacrimal passage， and the endoscopic nasal dacryocyst stoma was closed. Conclusion The skilled endoscopic operation skill， accurate determination of dacryocysts site in the lateral wall of the nasal cavity， size， site and treatment of mucosal flap of dacryocyst stoma are the key to the success of endoscopic transnasal dacryocystorhinostomy.

[Key words] Nasal endoscopy； Dacryocystorhinostomy； Chronic dacryocystitis； Dacryocyst； Axilla of the middle turbinate； Cotton clogging

慢性泪囊炎是眼科常见病之一，主要表现为溢泪、溢脓，局部皮肤红肿，甚至破溃，严重影响患者的生活质量，治疗方式主要以手术为主[1]。常见手术方式包括传统的鼻外鼻腔泪囊吻合术及新兴的鼻内镜下鼻腔泪囊造口术。较传统的鼻外鼻腔泪囊吻合术，鼻内镜下鼻腔泪囊造口术具有手术操作简洁、创面损伤小、术中出血少、术后无面部疤痕及恢复快、疗效确切、并发症少[2]，同期还可解决鼻腔、鼻窦病变等优势，逐渐被越来越多的临床医生和患者所采纳。有文献报道[3]称其将取代传统鼻外鼻腔泪囊吻合术，成为治疗慢性泪囊炎的首选术式 。但鼻内镜下鼻腔泪囊造口如何处理仍是手术的难点之一。现对2012 年6月—2016年12月在该院行鼻内镜下鼻腔泪囊造口术的41例45眼且随访2～12个月的慢性泪囊炎患者资料做回顾性临床分析及总结，评价临床疗效及探讨术中、术后常遇到的问题及其处理方法，现报道如下。

1 资料与方法endprint

1.1 一般资料

方便选取在该院行鼻内镜下鼻腔泪囊造口术治疗的慢性泪囊炎患者41例45眼，其中男性10例10眼，女性31例35眼，年龄20～55岁，平均年龄45.2岁，病程6～18个月；合并鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、中鼻甲肥大23例；合并上颌窦内翻性乳头状瘤2例；既往颌面部外伤造成鼻泪管堵塞2例；曾多次行鼻外鼻腔泪囊吻合术4例。临床表现均有溢泪、溢脓，按压泪囊区有粘脓性或脓性分泌物自泪小点溢出，多次行泪道冲洗仍不通畅。

1.2 术前准备

术前常规行前鼻镜检查、泪囊CT造影（图1）及鼻窦冠状位CT检查。排除急性泪囊炎，泪小管、泪总管狭窄，泪小管离断、泪囊肿物等疾病。

1.3 手术方法

手术采用局麻或全麻。患者取仰卧位，按常规进行消毒铺巾。用含1%丁卡因肾上腺素棉片表面麻醉收敛双侧鼻腔5 min×2次，注意麻醉中鼻甲前段及鼻丘气房。用含少许肾上腺的1%利多卡因于中鼻甲前端外侧壁及钩突粘膜下行浸润麻醉。如术中遇到肥大的中鼻甲，要先用咬切钳咬除肥大的部分中鼻甲前端，在中鼻甲腋[4]前上起，做一蒂位于中鼻甲腋上方，深达骨膜下的黏骨膜瓣，向上分离该黏骨膜瓣至蒂部，并将其向上翻转，暴露上颌骨额突及前部泪骨。用鼻科电钻去除骨质，并用咬骨钳扩大骨窗，形成一1.0 cm×1.5 cm大的骨窗孔，暴露泪囊内侧壁[5]。自下泪小点导入泪道探针，探查泪囊，可见泪囊内侧壁软组织顶起，用镰状刀切开泪囊内侧壁造口，自泪道探针注入0.9%生理盐水冲洗泪道。用膨胀海绵置于泪囊腔内，压迫止血、维持造口扩张。术毕鼻腔置入纳西棉、膨胀海绵填塞压迫止血。

1.4 术后处理及随访

术后前鼻孔24 h棉花堵塞2～3周；术后当天开始用氧氟沙星滴眼液（国药准字J20140132）常规滴眼，4次/d，共2周，睡前口服孟鲁司特（顺尔宁，国药准字J20130047） 10 mg，共2～3周；术后48～72 h拔出鼻腔膨胀海绵，开始糠酸莫米松鼻喷剂（内舒拿，进口H20140100）喷鼻，2次/d，早晚各1次，共1个月；术后1周于鼻内镜下换药复查，并拔出造口处的膨胀海绵，用0.9%生理盐水行泪道冲洗1次；术后2周、4周、6周、2个月、6个月、12个月行鼻内镜换药复查。

1.5 术后疗效评定标准

疗效评定标准[6]：①治愈：鼻内镜下中鼻甲前端鼻腔外侧壁鼻腔泪囊造口形成，上皮化，流泪、流脓症状消失，泪道冲洗通畅；②好转：鼻内镜下中鼻甲前端鼻腔外侧壁泪囊造口形成，上皮化，流泪、流脓症状减轻，泪道冲洗通畅或加压后通畅；③无效：流泪、流脓症状无缓解，泪道冲洗不通或加压后仍不通，造瘘口闭锁。治愈和好转均视为手术成功，二者相加计有效率。

2 结果

41例（45眼）患者中有39例（43眼）治愈，術后无溢泪、溢脓，泪道冲洗通畅，鼻内镜下鼻腔泪囊造口处上皮均在1～1.5个月上皮化，见图2。仅2例（2眼）无效，1例系多次行鼻外鼻腔泪囊吻合术后患者，泪囊解剖结构已辨认不出，术后黏膜疤痕增生，泪囊造口再次粘连闭锁；1例系颌面部外伤患者，术后仍溢泪、溢脓，泪道冲洗不通畅，鼻内镜下鼻腔泪囊造口处闭合。手术成功率95.6%。

3 讨论

近年来鼻内镜下鼻腔泪囊造口术具有微创、不损伤内眦韧带与血管、术中出血少、恢复快、疗效确切、面部无疤痕、同期可处理鼻腔、鼻窦病变、治愈率高等优点，成为目前治疗慢性泪囊炎、鼻泪管阻塞较为理想的手术方法。

受鼻内镜操作技术的熟练程度及术中、术后并发症等多种因素影响，鼻内镜下鼻腔泪囊造口术仍有小部分患者疗效不佳，特别是基层医院仍存在较高的手术失败率。大量工作经验得出术前手术适应症的选择、充分的术前准备、泪囊的定位、造口大小、造口黏膜瓣的处理、鼻腔、鼻窦疾病的同期处理及术者的鼻内镜操作熟练程度、术后处理及随访是影响鼻内镜下鼻腔泪囊造口术成败的几个重要因素。为提高术后治愈率，减少术后复发，将上述常见问题及处理方法总结如下。

3.1 有针对性的术前处理

3.1.1 手术适应症的选择 鼻泪管阻塞、慢性及复发性慢性泪囊炎、外伤性泪囊炎、泪囊粘液囊肿、继发鼻窦手术后泪道损伤致泪囊炎、泪囊结石或异物均为此手术的适应症。小泪囊往往泪囊壁厚，术中暴露困难，术后引流口易闭锁，应作为相对手术适应证。泪点狭窄，无泪小点，泪小管、泪总管阻塞，泪小管离断，急性泪囊炎，泪囊摘除术后及泪囊肿物则不易行此手术。而严重的外伤性泪囊炎及反复多次行鼻外鼻腔泪囊吻合术或鼻内镜下鼻腔泪囊造口术的患者，由于局部疤痕形成，解剖结构欠清晰，泪囊移位，泪囊破裂等原因，术中有可能找不到泪囊，术后造口黏膜易出现粘连、肉芽组织增生，早期即出现闭锁，应作为手术相对禁忌证。

3.1.2 术前准备 入院后常规行前鼻镜，泪囊CT造影及鼻窦冠状位CT检查。了解鼻腔结构、泪囊大小、形态、毗邻结构、阻塞部位情况、泪囊内侧壁骨质的厚薄以及泪囊与中鼻甲腋[4]的影像学关系，为术前评估造口的位置、大小，手术的难易程度，是否同期行鼻腔、鼻窦手术及预后提供手术依据。

3.2 有针对性的术中处理

3.2.1 充分暴露术腔 术腔暴露充分与否是手术能否顺利完成及术后效果好坏的重要因素，所以对影响手术操作和可能出现妨碍泪囊术后引流的鼻部因素，如鼻息肉、钩突、筛泡肥大、下鼻甲肥大、泡状中鼻甲或中鼻甲肥大、保守治疗无效的慢性鼻窦炎、鼻中隔偏曲、鼻腔内翻性乳头状瘤等，应同期给予处理，以充分暴露视野；而对一些患者无主诉不适，不影响手术操作的鼻腔、鼻窦变异则不作处理，以免盲目扩大手术范围而延长鼻腔泪囊造口的黏膜上皮愈合时间。该研究中有2例合并内翻性乳头状瘤，同期一并手术，既解决了泪道阻塞，又充分暴露术腔利于内翻性乳头状瘤的处理。

3.2.2 充分术中止血 鼻腔血运丰富，泪囊区空间小，术中出血不利于泪囊定位、暴露及泪囊内侧壁粘膜瓣的制作。通常术中出血可能的原因有3个：鼻腔粘膜出血、泪囊内侧壁滋养血管出血、上颌骨滋养血管出血。针对性处理的方法是前两者用双极电凝止血，后者用不加水冲洗的磨光钻磨骨质止血且效果良好。endprint

3.2.3 精准泪囊定位 术中准确定位泪囊内侧壁的位置是手术成功的关键[7]。既往国内外文献定位泪囊在鼻腔外侧壁的投影位置过低，可能使鼻内镜下行鼻腔泪囊造口术时泪囊定位偏下，导致造孔位置过低，使大部分泪囊不能得到很好的充分开放，从而导致不能从根本上解决泪道阻塞的问题。如果术中造口位置过高，泪囊下端未完全开放，易形成盲袋，术后造口不能很好的引流，导致分泌物潴留，术后按压泪囊时仍会有分泌物自上下泪小点溢出。Wormald等[4]提出“中鼻甲腋” 的概念（即中鼻甲前段位于鼻腔外侧壁的附着处），泪囊的位置主要决定于泪囊顶端和底端至中鼻甲腋平面的距离。王小蓉等[8]通过泪囊CT造影测量泪囊顶端、 底端与中鼻甲腋的距离分别为 7.41 mm、3.83 mm， 泪囊约2/3位于中鼻甲腋上方平面，其与贾沛靓[9-11]等报道的结果一致，认为泪囊大部分位于中鼻甲腋上方，即泪囊在鼻腔外侧壁的投影位于中鼻道的前端。因中鼻甲的位置和附着部位极少发生变异，故此位置较固定。故术中可采用枪状镊定位泪囊位置，此方法操作简洁易行，尤其对那些鼻腔解剖标志不清、无法用中鼻甲腋定位泪囊的既往有外伤或手术史的病例有效。

3.2.4 合适的骨窗及黏膜窗 造口的大小及切缘光滑整齐也是影响手术成功的关键因素。鼻内镜下鼻腔泪囊造口术后鼻腔粘连、造口区肉芽组织增生、瘢痕组织挛缩致造口缩小、粘连、再闭合是手术失败的主要原因[12]，而临床上引起上述原因的关键因素是造口的大小及切缘光滑度、整齐度不够。Wormald等[4]认为，如果在术中通过开放的泪囊可以看到泪总管口，可以确定造口的位置已足够高，骨窗面积已足够大，泪囊已充分开放。所以术中造口要足够大，即使术后造口缩小一点，也不至于再闭合。术中采用鼻科电钻造口，操作简单、有效，可有效去除较厚的骨质，充分开放骨窗，精确控制造口的大小，暴露完整的泪囊内侧壁，使泪囊造口达到最大化，并可以避免对周围组织结构的损伤。同时，光滑整齐的造口边缘有利于黏膜上皮的生长与愈合，可有效减少肉芽组织的生长和疤痕增生，大大缩短了造口处上皮化的时间，降低造口处阻塞再闭合的可能性。故切开泪囊内侧壁时，切开刀要锋利，泪囊内侧壁要充分切开，保持切口边缘整齐，上皮充分保留并外翻固定好，与鼻腔外侧壁黏膜瓣贴附吻合好，这样可有效地降低术后造口处的狭窄。最后造口处填入的膨胀海绵既起到压迫止血，又起到支撑、固定鼻腔黏膜瓣及泪囊黏膜瓣的作用，并利于鼻腔黏膜瓣和泪囊黏膜瓣的吻合，减少纤维蛋白原的渗出预防粘连。

3.3 有针对性的术后处理

正确及时的有针对性的术后处理对手术疗效有着至关重要的作用。①特别强调术后前鼻孔24 h棉花填塞2～3周，可防止术后鼻腔干燥，减少造口周围血痂、干痂的形成，从而减少痂下感染及痂下肉芽异常增生，从而减少造口的缩小、粘连、再闭合。②术后换药：鼻腔膨胀海绵于术后2 d拔出，造口处的膨胀海绵7 d拔出，并行泪道冲洗1～2次，保持泪道通畅，并用吸引器轻轻吸除鼻腔及造口处血痂、干痂、分泌物，防止造口处的机械性阻塞。早期对造口处肿胀的黏膜、囊泡可暂不予清除，以免加重局部黏膜的损伤，进而延长造口黏膜上皮化时间，甚至出现粘连或瘢痕形成进一步导致造口狭窄。只有对那些影响造口引流的较大囊泡、肉芽组织，可于鼻内镜直视下及时清理。③术后局部使用糖皮质激素可控制炎症，特别是2 d后鼻腔膨胀海绵拔出后，可减轻鼻腔及造口处黏膜水肿，防止肉芽组织过度增生[13]。④术后使用眼药水，特别是造口处的膨胀海绵拔出后，相當于泪道消炎及冲洗。临床证明，正确的局部用药及鼻内镜下的密切观察随访，绝大多数造口可在1～1.5个月出现黏膜上皮化愈合良好。

综上所述，只要有效的看到当前存在的问题并有针对性的解决，鼻内镜下鼻腔泪囊造口术是治疗慢性及复发性泪囊炎及其他原因造成的鼻泪管阻塞的有效方法。但它依然存在一些不足，特别是在小泪囊、外伤性鼻泪管损伤、反复多次行鼻腔泪囊手术的病例的应用中，还存在着一定的手术失败率，还需我们在接下来的临床实践中寻找更加完美的手术治疗方案来减少或避免术后再复发。

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（收稿日期：2017-09-13）endprint