抗幽门螺旋杆菌治疗对内镜下粘膜切除术后溃疡愈合的作用

洪丽霞

[摘要] 目的 判断根除幽门螺杆菌（Hp）对内镜下黏膜切除术（EMR）后溃疡愈合效果的观察。方法 方便选取80例2015年6月—2017年5月期间该院胃粘膜息肉合并有HP感染患者纳入研究，将80例患者随机按随机数字分为两组，HP根除组和安慰剂组各40例，分别于术后1、2、4周复查内镜。观察创面愈合情况。 结果 EMR术后1周，根除幽门螺杆菌组和安慰剂组的溃疡分期为活动期分别为10例和32例，根除幽门螺杆菌组分期显著优于安慰剂组。差异有统计学意义（P<0.05）。术后2周胃镜根除幽门螺杆菌组和安慰剂组在活动期为0例和14例，愈合期分别为10例和8例，差异无统计学意义（P>0.05）。术后4周，根除幽门螺杆菌组和安慰剂组在疤痕期分别为40例和32例，安慰剂组还有8例在愈合期。但差异无统计学意义（P>0.05）。结论 抗幽门螺旋杆菌治疗可以有效帮助EMR术后创面的愈合，显著提高病灶的愈合率。

[关键词] 胃镜下粘膜切除术（EMR）；粘膜切除术后溃疡；幽门螺杆菌（Hp）

[中图分类号] R57 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）12（b）-0084-03

[Abstract] Objective To determine and observe the effect of anti-Helicobacter pylori treatment on ulcer healing after the endoscopic mucosal resection. Methods 80 cases of patients with gastric mucosa polyps combined with HP infection in our hospital from June 2015 to May 2017 were convenient selected and randomly divided into two groups with 40 cases in each， including the HP eradication group and placebo group， and the endoscope was reexamined in 1-week， 2-week and 4-week after operation， and the wound healing was observed. Results 10 cases and 32 cases were respectively in the active stage in the HP group and in the placebo group in 1 week after EMR surgery， which showed that the staging in the HP group was obviously better than that in the placebo group， and the difference was statistically significant（P<0.05）， and 0 case and 14 cases were respectively in the active stage and 10 cases and 8 cases were in the healing stage in the HP group and placebo group in the 2 weeks after surgery， and the differences were not statistically significant（P>0.05）， and 40 cases and 32 cases were respectively in the scar stage in the HP group and in the placebo group in 4 weeks after surgery， and there were 8 cases in the healing stage in the placebo group， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion The anti-Helicobacter pylori treatment can effectively help the healing of wound after the EMR surgery and obviously improve the healing rate of lesions.

[Key words] EMR； Ulcer after mucosectomy； Helicobacter pylori （Hp）

內镜下胃粘膜切除术目前已成为消化内镜技术下一个常用的治疗手段。胃粘膜切除术可以将胃内息肉在2.5 cm以内者整块切除。但胃息肉切除后创面如果不及时愈合很有可能出现出血穿孔等并发症。如果能帮助创面快速愈合就能减少这些并发症的出现。该文旨在研究抗幽门螺杆菌治疗是否能促进胃黏膜切除以后创面的愈合。因此，采取了胃息肉患者术前检测幽门螺旋杆菌的办法，将有幽门螺旋杆菌感染合并胃息肉需进行内镜下胃粘膜切除术者进行研究，判断2015年6月—2017年5月该院80例合并幽门螺杆菌感染患者行EMR术后根除HP对创面愈合情况的影响。以帮助日后临床治疗用药，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的胃息肉性病变合并有幽门螺旋杆菌感染需行内镜下粘膜切除术患者。纳入标准：①年龄25～65岁；②病理为增生性息肉（炎性息肉）或腺瘤样息肉者；③术前经C14呼气试验明确为HP感染者；④在该研究之前未行抗HP治疗者。排除标准：①合并其他消化系疾病如胃食管术、胃溃疡、十二指肠溃疡影响观察疗效者；②病理为中重度不典型增生或癌变者；③无HP感染者；④已经行过抗HP治疗者；⑤伴有其他脏器功能不全系统疾病需同时服用其他药物影响观察者；⑥对该次研究所用药物过敏者；⑦术后病理提示为高级别上皮内瘤变或癌变者；⑧术后失访者。EMR术后溃疡分期采用的是日本畸田隆夫的分期法：活动期（A1、A2期）愈合期（H1、H2期）和疤痕期（S1、S2期）。endprint

1.2 方法

所有参加患者均签署术前知情同意书及该研究的知情同意书。术前常规检查血细胞分析、凝血酶原时间、血型和心电图，术中常规建立静脉通道，给予心电、血压、血氧饱和度监测，所有患者均常规应用解痉镇痛药，EMR操作全部由同一个操作者进行。术中发现息肉广基，基地面积较大未能一次性切除干净，给予行粘膜下注射法分片粘膜切除（EPMR）治疗。由专门一人记录EMR术后溃疡面的大小，患者有无出现不适，术前术后的病理结果。然后分别于EMR术后1、2周及4周复查胃镜，评估溃疡的愈合情况。所有患者在EMR术后均给予静滴奥美拉唑（国药准字H20059053）40 mg/（d·次），同时连用3 d口服膜固思达（国药准字H20020 541）100 mg/次，2次/d。同时将患者随机分为HP治疗组及安慰剂组。3 d后抗幽门螺旋杆菌组治疗采用国际标准化治疗方案：奥美拉唑（国药准字H19990114）20 mg/次，2次/d；枸橼酸铋钾（国药准字H20053466） 150 mg/次，3次/d； 阿莫西林（国药准字H20058652）1.0 g/次，2次/d；克拉霉素（国药准字H20065652）0.5 g/次，2次/d。奥美拉唑和枸橼酸铋钾餐前30 min口服，餐后口服阿莫西林和克拉霉素。安慰剂组餐后口服维生素B12 （国药准字 H14023321）50 ug/次，3次/d；餐前30 min服用奥美拉唑20 mg/次，2次/d和膜固思达100 mg/次，3次/d。2周后两组均同样口服奥美拉唑20 mg/次，2次/d；膜固思达100 mg/次，3次/d。直至4周观察时间结束。

1.3 观察指标

观察EMR术后不同服药组不同时期溃疡愈合分期情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计数资料采用率（%）表示，用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 资料特征

共80例患者，年龄26～61岁，平均（46±8.1）岁；性别男女分别为64例与16例；分为两组，每组40例。两组患者在年龄性别，息肉发生的部位（贲门胃底、胃体、胃窦），息肉的大小，息肉的病理分型等方面差异无统计学意义（P>0.05）。所有患者均行内镜下EMR完整切除息肉。该研究病例行EMR术式2种：两种术式在两组中比率一样，均有32例采用注射法行EMR，另8例因为面积较大，行注射法分片黏膜切除術（EPMR）。见表1。

2.2 观察的结果

EMR术后1周安慰剂组溃疡分期在A2期者32例，溃疡面稍充血水肿，覆盖薄白苔，8例溃疡见有缩小，周边炎症消退形成H1期。根除HP组仅10例溃疡表面略充血水肿，覆盖薄白苔。分期在A2期，14例皱襞集中达到溃疡边缘，再生上皮形成。16例周缘粘膜皱襞集中。术后2周安慰剂组溃疡分期在A2期14例，H1期8例，H2期8例，10例溃疡面出现红色新生上皮，疤痕可见，为S1期。术后2周根除HP组溃疡分期在A2期0例，H1期16例，H2期16例，S1期8例。术后4周安慰剂组溃疡分期在A2期0例，H1期3例，H2期5例，S1期32例。术后4周根除HP组溃疡均在S1期。安慰剂组1周溃疡愈合率为0%，2周愈合率为25%，4周时溃疡愈合率为33.3%。根除HP组1周溃疡愈合率也为0%，2周时愈合率达为20%，4周时的愈合率为100%。差异有统计学意义（P<0.05）。EMR术后第1周，抗HP组与安慰剂组溃疡分期相比差异有统计学意义（P<0.05），术后第2、4周按畸田隆夫的溃疡分期愈合率差异无统计学意义（P>0.05）。但第4周溃疡的愈合还是比第2周好（P<0.05）。见表2。

两组患者术后的服药情况，均无出现其他并发症。在并发症的处理方面差异无统计学意义（P=1.000>0.05）。

3 讨论

内镜下胃粘膜切除术是胃粘膜息肉常用的一种微创治疗方式。一般来说，临床上未发生淋巴结转移的早癌，面积比较小（<2.5 cm）者也可以考虑是EMR的适应证。EMR术后，最常见的并发症是穿孔和出血。狭窄基本少见。幽门螺杆菌是寄生在胃粘膜的一种阴性杆菌。它引起胃溃疡的主要机制是：在胃内产生大量的氨，同时还会在胃内释放炎性介质，引发胃粘膜的炎症反应，介导一系列细胞因子的释放，尤其是IL-8，继而中性粒细胞浸润，又释放溶酶体酶及氧自由基，这些物质形成一系列复杂的炎症反应，从而促使胃酸分泌过多，导致胃粘膜屏障破坏，最后发生溃疡。幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的致病因素也是复发因素，同时他也影响着溃疡的愈合[1-2]。一般认为，EMR相关溃疡非胃酸过高等因素引起。溃疡灶炎性渗出物明显较少，纤维增生也较少，一般愈合较快。质子泵抑制剂（PPI）通过抑制H+-K+-ATP酶抑制胃酸的合成，从而促进消化性溃疡的愈合。尽管抗HP治疗有悖于EMR术后“无酸无溃疡”的理论基础。但临床证明该治疗有效[3]。一项82例的随机对照研究报道：联合铋剂、质子泵抑制剂四联疗法治疗合并Hp的内镜下胃粘膜剥离术后溃疡可提高溃疡面的愈合质量，疗效优于三联抗Hp疗法[4]。又有报道：三联根除幽门螺旋杆菌不能有效改善ESD术后溃疡的愈合率[5]。考虑可能与ESD术后溃疡面积比较大以及三联抗幽门螺旋杆菌耐药有关[6]。目前共识推荐应用联合铋剂、质子泵抑制剂四联抗菌疗法14 d口服根治HP[7-8]。EMR术后1周根除幽门螺杆菌组和安慰剂组的溃疡分期为活动期分别为10例和32例，根除幽门螺杆菌组分期显著优于安慰剂组（P<0.05）。而之后的4周根除幽门螺杆菌组和安慰剂组在疤痕期分别为40例和32例，安慰剂组还有8例在愈合期（P>0.05）。说明根除HP在早期能有效促进EMR相关溃疡的愈合。目前尚未有人报道应用抗幽门螺杆菌治疗EMR术后溃疡做随机对照研究。但该研究采取EMR术后立即给予抗HP治疗的随机对照发现抗幽门螺旋杆菌治疗可以有效帮助EMR术后创面的愈合，显著提高病灶的愈合率。且该次EMR术后即给予抗幽门螺杆菌有多点好处：①节省了治疗时长；②节省了用药开支；③论证了抗HP治疗对EMR相关溃疡的促进作用；④促进EMR相关溃疡灶早日愈合能有效预防穿孔、出血等并发症的发生；⑤该时段抗HP治疗避开了后续抗HP治疗中服用铋剂出现黑便而误认为是EMR术引起的迟发性出血的可能。endprint

综上所述，对EMR相关性溃疡合并HP阳性者，建议及早根除HP治疗，可以帮助溃疡愈合快，并且愈合质量更好。当然，该研究虽然是临床随机对照试验研究，但由于病例数少，论证力度相对不足。将来还需要开展样本量更大、质量更高的随机对照试验来进一步论证其效用。

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[4] 彭琴.三联与四联疗法治疗内镜下粘膜线剥离术后Hp感染效果比较[J].西南国防医药，2017，27（2）：143-145.

[5] Higuchi K，Takeuchi T，Uedo N，et al. Efficacy and safety of 1-week Helicobacter pylori Eradication Therapy and 7-week rebamipide treatment after endoscopic submucocal dissection of early gastric cancer in comparison with 8-week PPI standard treatment：a randomized， controlled，prospective，multiceter study[J].Gastric Cancer，2015，18（3）：612-617.

[6] 刘建强，王雯，王蓉，等.四联疗法根除幽门螺旋杆菌对胃粘膜剥离术后溃疡愈合的作用[J].中华消化内镜杂志，2015，32（11）：747-750.

[7] Park CS，Lee SM，Park CH，et al. Pretreatment antimicrobial susceptibility-guided vs. Clarithromycin-based triple therapy for Helicobacter pylori eradication in a region with high rates of multiple drug resistance[J].American Journal of Gastroenterology， 2014，109（10）：1595-1602.

[8] 劉文忠.“第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告”解读[J].胃肠病学，2017（6）：321-324.

（收稿日期：2017-09-17）endprint