彩色多普勒超声引导下动静脉内瘘穿刺在血管条件较差的血透患者中的应用

黄雅玲+王洪颖

[摘要] 目的 探讨彩色多普勒超声引导下动静脉内瘘穿刺对血管条件欠佳的血管患者的影响。 方法 便利选取2016年6—12月厦门大学附属中山医院肾内科血液透析中心符合纳入标准的40例患者为研究对象，进行随机分组，将患者分为超声引导下穿刺组（A组，20例）和非超声引导下穿刺组（B组，20例），观察患者的穿刺成功率、血肿发生率以及6个月后是否出现血管并发症情况。结果 随机分组后两组间患者的年龄、性别及透析龄差异无统计学意义（P>0.05）；A组患者第1针穿刺成功率为100%，B组为45%；A组首次穿刺时出现血肿的概率为0%，B组为70%；6个月时A组中出现血管并发症的有3例（15%），B组则为100%。结论 在血管条件较差的血液透析患者中，通过彩色多普勒超声引导下进行动静脉内瘘穿刺，能增加穿刺的成功率，减少血肿发生以及远期血管并发症。

[关键词] 彩色多普勒超声；动静脉内瘘穿刺；血液透析

[中图分类号] R445 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）12（b）-0027-03

[Abstract] Objective To study the effect of color Doppler ultrasound-guided internal arteriovenous fistula on the blood vessel patients in bad condition. Methods 40 cases of patients in the Hemodialysis Center in our hospital from June to December 2016 were convenient selected and randomly divided into two groups with 20 cases in each， the group A adopted the ultrasound-guided puncture and the group B adopted the non-ultrasound-guided puncture， and the puncture successful rate， incidence rate of hematoma and whether the blood vessel complications occurred or not after six months of patients were observed. Results The differences in the age， gender and hemodialysis age between the two groups after random grouping were not statistically significant， and the successful rate of first-needle puncture in the group A and in the group B was respectively 100% and 45%（P>0.05）， and the occurrence probability of hematoma in the group A and in the group B was respectively 0% and 70%， and there were 3 cases with blood vessel complications in the group A （15%）in 6 months， and the probability in the group B was 100%. Conclusion The color Doppler ultrasound-guided arteriovenous fistula puncture in hemodialysis patients in the bad condition of blood vessel can increase the puncture successful rate and reduce the occurrence of hematoma and long-term blood vessel complications.

[Key words] Color Doppler ultrasound； Arteriovenous fistula puncture； Hemodialysis

血液透析肾脏替代治疗方式之一，其作用包括清除体内过多的水分、代谢废物，维持电解质和酸碱平衡，是急性肾损伤或慢性肾衰竭患者维持生命的重要方法。首要条件是建立良好的血管通路，才能保证血透顺利进行。因此理想的血管通路应为充足的血流量、穿刺方便、并发症少等。2016年6—12月对该院血透中心40例患者进行调查发现，患者血管条件较差，穿刺难度增加，第1针穿刺成功率低下，因此针对以上问题將患者随机分为超声引导下动静脉内瘘穿刺组及常规穿刺组进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

便利收集厦门大学附属中山医院肾内科血液透析中心血管条件较差的维持性血液透析患者40例，均为桡动脉-头静脉吻合瘘，透析龄12～48个月，患者每周透析3次，4 h/次。其中女性16例，男性24例，年龄28～77岁，平均（63.3±15.2）岁。纳入标准：血管条件较差（如血管硬化、内瘘发育欠佳等）；排除标准：一般状况欠佳不能配合者（如极度虚弱、呼吸困难、神志不清等），已出现血管并发症（如血管瘤样扩张、血管狭窄、内瘘闭塞等）。

1.2 方法

通过简单随机分组方法，将患者分为超声引导下穿刺组（A组）及非超声引导下穿刺组（B组）。A组首先通过便携式LOGIQbookxp彩色多普勒超声诊断仪探测患者的血管情况进行评估，观察指标包括血管内径、血管壁、血流量及方向等，再根据患者的血管特点制定穿刺方案，选取血管内皮情况良好且血流量丰富（>600 mL/min）的穿刺点进行穿刺；B组则是通过触诊血管，选择走形相对较直且有弹性的血管进行穿刺。穿刺人员均为高年资内瘘管理小组成员，穿刺时都尽量避开关节及静脉瓣。endprint

穿刺方法包括以下3种：①绳梯式：在血管上确定3～5个等距离穿刺点（间距约1.5～2.0 cm），每次顺序穿刺，该方法对内瘘的长度要求甚高，适合血管细而长的患者；②扣眼式：每次穿刺的部位、角度、方向均一致，如此重复，待皮下隧道形成后改为钝针穿刺，该方法适用于血管粗而直的患者；③区域式：一定的区域内反复穿刺形成扩张，每次穿刺点轮流更换，后逐渐扩大区域范围，该方式主要用于血管不明显的患者。

1.3 观察指标

动静脉内瘘穿刺成功率、血肿发生率及远期血管并发症。

1.4 统计方法

应用Graphpad Prism 6统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用百分比（%）表示，两组间比较用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

A组及B组最终各纳入20例患者，每组均有血管硬化15例，内瘘发育欠佳5例。A组男性12例，女性8例，平均年龄（61±14.5）岁，透析龄（30.9±9.9）个月；B组男性12例，女性8例，平均年龄（65.5±16.3）岁，透析龄（34.6±13.3）个月，两组间差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 第1针穿刺成功率

A组为100%（20/20），B组为45%（9/20）；A组穿刺成功后并制定了穿刺计划：绳梯式穿刺（7例），扣眼式穿刺（8例），区域式穿刺（5例），B组均为区域式穿刺，见表1。

2.3 首次穿刺时出现血肿的概率

A组为0%（0/20），B组为70%（14/20），但随着透析次数增加，血肿的发生逐渐降低，6个月时A组的血肿发生率仍为0%（0/20），B组为15%（3/20），见表2。

2.4 动静脉内痰血期并发症

6个月后，A组中无血管并发症17例（85%），桡动脉硬化加剧2例（10%），血管狭窄1例（5%）；B组患者均出现了远期并发症，其中血管狭窄10例（50%），血管瘤样扩张4例（20%），桡动脉硬化加剧4例（20%），内瘘闭塞1例（5%），改为长期管透析1例（5%）；两组中血管狭窄患者后期均行血管扩张术，内瘘闭塞患者行内瘘重建术，见表3。

3 讨论

对慢性肾衰患者而言，良好的血管功能是维持血液透析成功的关键。但血管通路功能障碍是血透患者住院的重要原因之一，约占20%[1]。血透过程中，重复穿刺在所难免，因此会造成血管壁机械性损伤。损伤后修复可能引起一系列生理反应，包括白细胞浸润、血栓形成、血管细胞凋亡或增殖等[2-3]。多项研究均证实这些生理反应对血管重塑和发展起至关重要的作用[2-5]。因此在血透后期，患者的血管条件逐渐变差，致使动静脉瘘穿刺难度增加。若在彩色多普勒超声引导下进行穿刺，可能增加穿刺成功率，查阅国内外文献，未发现相关报道，故该中心为第一家进行该研究的单位。A组在超声介导下进行动静脉内瘘穿刺，可以首先评估患者血管壁条件情况，包括血管内径、血管壁、血流量及方向等指标，然后根据个体特点制定相应的穿刺方法，常规穿刺方法包括绳梯式、扣眼式以及区域穿刺法。结果显超声引导下动静脉瘘穿刺成功率明显增加，由45%增加至100%，而且血肿发生率由70%下降至0%。由于血管壁在短期内反复被穿刺，局部呈现“筛眼”状薄弱，在动脉血流的冲击作用下，血管壁向外膨出形成血管瘤。多项研究显示，血管瘤形成是区域式穿刺技术的常见并发症，穿刺部位血管扩张有利有弊，管腔扩大使穿刺更加容易，但不合理的管腔直径可能导致血管瘤形成并需要外科矫正手术，与其他穿刺方法相比，区域式穿刺出现血管瘤的概率可高达90%[6-8]。由于B组在無超声引导下穿刺经常穿刺失败，故最终所有患者均为区域式穿刺，因此在观察6个月后，B组患者出现血管瘤样扩张的比例较A组明显增加（分别为20%和0%）。在血液透析过程中血流动力学突然改变，血管压力明显增加，除了会引起血管扩张外，亦有可能导致受损的内皮血栓形成，进而造成血管狭窄、硬化等[9-10]。责任护士根据不同的血管条件制定不同穿刺方法，可避免不必要的并发症，该中心研究证实A组患者的远期并发症明显少于B组，仅有2例患者出现动脉硬化加剧，1例患者血管狭窄。

综上所述，由于血透后期患者血管条件较差，穿刺困难，若责任护士利用彩色多普勒超声可以更好的了解每位血透患者的血管情况，从而根据不同的血管条件制定合理的穿刺计划，该方式能大大提高穿刺成功率，减少远期并发症，值得临床广泛推广，但由于该中心入组人数较少，研究时间短，因此需进一步扩大样本量、延长观察时间，以证明该模式的利与弊。

[参考文献]

[1] United States Renal Data System. 2002 Annual Data Report. Bethesda，National Institutes of Health[J].National Institute of Diabetes and DigestiveDiseases， 2002.

[2] Hsiao JF， Chou HH， Hsu LA， et al. Vascular changes at the puncture segments of arteriovenous fistula for hemodialysis access[J].J VascSurg， 2010， 52（3）： 669-673.

[3] Remuzzi A， Bozzetto M. Biological and physical factors involved in the maturation of arteriovenous fistula for hemodialysis[J].Cardiovasc Eng Technol， 2017.endprint

[4] Simone S， Loverre A， Cariello M， et al. Arteriovenous fistula stenosis in hemodialysis patients is characterized by an increased adventitial fibrosis[J].J Nephrol， 2014， 27（5）： 555-562.

[5] Wong CY， Rothuizen TC， de Vries MR， et al. Elastin is a key regulator of outward remodeling in arteriovenous fistulas[J]. Eur J VascEndovascSurg， 2015， 49（4）： 480-486.

[6] Al-Thani H， El-Menyar A， Al-Thani N， et al. Characte- ristics， management， and outcomes of surgically treated arteriovenous fistula aneurysm in patients on regular hemodialysis[J].Ann VascSurg， 2017（41）：46-55.

[7] Serra R，Butrico L，Grande R，et al.Venous aneurysm complica ting arteriovenous fistula access and matrix metalloprote inases[J].Open Med （Wars）， 2015， 10（1）： 519-522.

[8] Wong B， Munner M， Wiebe N， et al. Buttonhole versus rope-ladder cannulation of arteriovenous fistulas for hemodialysis： a systematic review[J].Am J Kidney Dis， 2014， 64（9）： 918-936.

[9] Sedov VM， Alferov SV， Karpov SA， et al. Hemodynamic abnormalities in different kind of arteriovenous access for hemodialysis[J].Vestnik khi rurg II Grekova，2013，172（4）：44-48.

[10] Momeni A，Mardani S，Kabiri M，et al. Comparison of comp lications of arteriovenous fistula with permanent catheter in hemodialysis patients： a six-month follow-up[J].Adv Biomed Res， 2017（6）：106.

（收稿日期：2017-09-19）endprint