血栓弹力图-MA参数在急性冠脉综合征中的诊断价值

陆秋涯， 陆怡德， 孙爱华， 马蔚云， 周依琼， 王学锋

（上海交通大学医学院附属瑞金医院检验科，上海 200025）

急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠心病的急症临床表现，具有较高的发病率和死亡率。ACS包括不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UAP）、非ST段抬高性心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）。动脉粥样斑块破裂或侵袭，并继发形成完全或不完全阻塞性血栓是ACS发病的病理、生理基础[1]。活化的血小板（platelet，PLT）与纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）相互交联形成血栓，是心血管不良事件的重要危险因素[2]。本研究旨在探讨血栓弹力图（thromboelastography，TEG）-MA参数对ACS的临床诊断价值。

1 材料和方法

1.1 样本来源

选取上海交通大学医学院附属瑞金医院2016年8月—2017年2月心脏科收治的ACS患者160例（ACS组），年龄（66.33±8.96）岁，包括125例UAP患者、26例NSTEMI患者和9例STEMI患者。对照组为52例稳定型心绞痛（stable angina pectoris，SAP），年龄（62.75±10.39）岁患者。上述病例符合2007年美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）/美国心脏学会（American Heart Association，AHA）制定的冠心病指南的诊断标准[3]。分别记录入组患者性别、年龄、身高、体重，计算体重指数（body mass index，BMI）[BMI=体重（kg）/身高（m）2]，测量血压，记录既往病史。排除标准：肝肾功能异常、甲状腺功能异常、血液系统疾病、恶性肿瘤、免疫系统疾病、近1个月内有手术输血史和外伤史。

1.2 仪器与试剂

肌红蛋白（myoglobin，MYO）、肌酸激酶MB同工酶（creatine kinase MB isoenzyme，CK-MB）和心肌肌钙蛋白I （cardiac troponin I，cTnI）采用BECKMAN-COULTER ACCESS 2化学发光免疫分析仪（美国Beckman-Coulter公司）及配套试剂检测；天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、血脂指标采用BECKMAN-COULTER AU5800全自动生化分析仪（美国Beckman-Coulter公司）和配套试剂检测；常规凝血指标测定采用SYSMEX CS5100全自动凝血分析仪（日本Sysmex公司）和配套试剂检测；血常规采用BECKMANCOULTER LH750全自动血液分析仪（美国Beckman-Coulter公司）和配套试剂检测；TEG采用Haemoscope 5000分析仪（美国haemonetics公司）及配套试剂检测。

1.3 方法

每例患者入院后即刻采样（6 h内），采集肝素抗凝血样，分离血浆后检测心肌标志物。采集普管血样（含促凝剂），分离血清后检测血脂。采集乙二胺四乙酸二钾抗凝血样检测血常规。采集枸橼酸钠抗凝血样，分离血浆后检测常规凝血指标；采集枸橼酸钠抗凝血样检测TEG，参数包括R（反应时间，反映凝血级联反应启动时凝血因子的作用）、K（凝固时间，反映凝块形成的速率，体现纤维蛋白的功能）、Angle（α角，意义同K，但在低凝状态时，比K更直观）、MA（最大振幅，反映凝块的强度，主要受活化PLT和纤维蛋白的影响，其中PLT的作用约占80%，纤维蛋白作用占20%[4-5]）、CI（综合凝血指数，反映综合凝血状态）。检测具体指标时，严格按仪器标准操作规程和试剂说明书操作，确保结果在控。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0软件进行数据统计，正态分布的计量资料用x ±s表示，组间比较采用t检验。偏态分布的计量资料采用中位数（最小值～最大值）表示，组间比较采用Mann-Whitney秩和检验。计数资料以数值（百分率）表示，采用χ2检验。绘制受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线，以敏感性为纵坐标，假阳性率为横坐标，获得曲线下面积（area under curve，AUC）、临界值等诊断效能参数。利用二元Logistic回归分析筛选变量ACS诊断指标，建立回归方程。cTnI数据呈偏态分布，回归分析时需作自然对数转换（lncTnI）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 ACS组与对照组一般资料比较

ACS组和对照组患者的基线资料中，年龄、男性比例、BMI、血压、既往心肌梗死（myocardial infarction，MI）/缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke，CIS）史、既往经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）/冠状动脉旁路搭桥术（coronary artery bypass grafting，CABG）史、血脂异常比例等指标差异无统计学意义（P＞0.05）。ACS组的糖尿病比例显著高于对照组（P＜0.05），高血压比例也明显高于对照组（P＜0.01）。见表1。

表1 ACS组和对照组的一般临床资料比较

2.2 ACS组与对照组心肌标志物的结果比较

常规心肌标志物组合中，对照组的cTnI明显低于ACS组（P＜0.01）。而组合内其他指标差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 ACS组和对照组的心肌标志物的结果比较

2.3 ACS组与对照组常规凝血指标和TEG测定参数的结果比较

常规凝血指标中，ACS组与对照组的凝血酶原时间（prothrombin time，PT）结果差异有统计学意义（P＜0.05），ACS组的Fib和PLT都明显高于对照组（P＜0.01）。ACS组TEG参数的结果与对照组比较，除R值外其他参数差异均有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3 ACS组和对照组的常规凝血指标和TEG测定参数的结果比较

2.4 二元Logistic回归分析

以ACS是否发病为因变量Y（ACS组=1，对照组=0），选择ACS各类风险因素和实验室指标作单因素分析，筛选出P＜0.1的指标，再运用向后Wald法作二元Logistic回归分析。分析后将BMI、糖尿病、高血压、lncTnI和TEG-MA等参数代入方程。TEG-MA是ACS的预测指标[比值比（odds ratio，OR）=3.039，95%可信区间（confidence interval，CI）为1.382～1.961]。见表4。

表4 二元Logistic回归分析

2.5 ROC曲线分析

选择多个指标作为检验变量，临床诊断结果为状态变量，作ROC曲线分析。得到各检验变量的AUC，选择约登指数最大时的变量水平为诊断临界值。AUC在0.5～0.7时有较低准确性，AUC在0.7～0.9时有一定准确性，AUC在0.9以上时有较高准确性。本研究筛选出AUC＞0.7为检验变量（表5和图1）。TEG-MA的AUC最大为0.904，诊断ACS时具有较高的准确性，临界值=66.60 mm时，诊断敏感性为80.00%，特异性为90.40%。

3 讨论

表5 各指标诊断ACS时的ROC曲线参数

图1 TEG-MA和cTnI的ROC曲线分析

ACS是一个复杂的病理、生理过程，单一标志物往往不能完全解释ACS变化、发展及其预后，不同标志物可以反映疾病发展的不同阶段，综合利用多种标志物已成为一种需要。多数心肌标志物要在心肌细胞坏死后才能被释放进入血液，若此时心电图又处于临界值，ACS的诊断常常会被延误，临床亟需更早期的实验室指标。冠状动脉内完全或不完全阻塞性血栓形成是ACS最关键的事件[6]，而血栓由PLT和纤维蛋白交联构成。由于血栓形成和栓塞发生在心肌缺血坏死之前，PLT活化可以认为是ACS的促发因素，故反映PLT活性的指标可能比心肌标志物能更早预测ACS的发生。有研究报道[7]，血清P选择素和基质金属蛋白酶-9的升高与PLT活化和继发的炎症反应密切相关，可以作为ACS的预测指标。但所用的检测方法都是酶联免疫吸附试验，不利于快速诊断。PLT体积已被证实可以反映PLT活性[8]，但在本研究中，ACS组与对照组MPV未见统计学差异，这可能是由于PLT不仅在体内一期止血中扮演重要角色，还广泛参与炎症反应[9]，包括动脉粥样硬化的过程。动脉粥样硬化是冠心病的病变基础，所以在ACS组和对照组2个组中PLT均有不同程度的活化，MPV未见显著差异。

Fib是纤维蛋白的前体，可以促进PLT聚集，同时也是一种急性时相反应蛋白[10]。在ACS发生时，Fib表达升高[11]，PLT数量升高并被激活。活化的PLT提供磷脂表面促进凝血酶的生成，凝血酶又能通过蛋白酶活化受体1受体激活PLT，形成正反馈。同时，凝血酶激活Fib形成纤维蛋白，活化的PLT与纤维蛋白交联形成血栓。

目前，实验室常规检测项目如血常规可以检测PLT数量，凝血常规可以检测纤维蛋白的活性，但使用的是乏PLT血浆，无法反映体内真实的凝血状态。这些项目都是单独评估单一项目，不能评估二者在形成血栓时的综合作用。而TEG使用全血样本，可反映凝血启动、放大到纤溶的全过程[12]。TEG-MA参数代表血凝块形成时的最大振幅，可以很好地反映活化PLT和纤维蛋白的协同作用。

ROC曲线分析是目前评价医学诊断及效能的常用方法。TEG-MA的AUC＞0.9，相比于经典的心肌标志物cTnI（AUC=0.751）具有更高的诊断效能。当取66.60 mm为临界值时，诊断敏感性为80.00%，特异性为90.40%，这表明TEG-MA参数早期诊断ACS具有较好的敏感性和很好的特异性。而且TEG参数中，除了R以外，其他参数AUC均＞0.8，具备较好的诊断准确性。结合二元Logistic回归分析，发现TEG-MA参数与BMI和cTnI同为ACS的风险因素。

ACS患者诊断建立后，通常会双联或三联用药抑制PLT活性[13]。TEG-MA参数在一定程度上也能反映用药后PLT受抑制程度，为后续治疗提供依据，也便于疗效监测和评估。

本研究的不足之处在于TEG-MA参数是基于PLT数量正常或升高时才能发挥诊断效能。在PLT减少的患者中使用则受到限制。同时，本研究由于样本数量有限，无法对UAP、NSTEMI和STEMI患者再行分层比较，更大规模的研究有待后续开展。因此，TEG-MA参数可以作为早期诊断ACS的辅助指标，以弥补心肌标志物和心电图的不足。

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