血清淀粉样蛋白A、胱抑素C与尿白蛋白/肌酐比值联合检测在早期糖尿病肾病中的诊断价值

张如霖， 王弘明， 彭 霞， 李甲勇， 李 莉

（上海市第一人民医院检验科，上海 200080）

糖尿病是一种常见的内分泌代谢性疾病，其病因和发病机制目前尚不明确。糖尿病引发的微血管病变常导致严重的并发症，其中较为常见的是糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN），这也是导致患者死亡的主要原因之一[1]。约40%的1型糖尿病患者和20%的2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者会发生DN[2]。DN患者可出现不可逆的慢性肾衰竭，晚期可出现尿毒症、终末期肾病，因此早期诊断及干预治疗对改善患者预后十分重要[3]。目前，尿微量白蛋白（microalbumin，mAlb）是早期DN实验室诊断的重要依据，而临床通过尿白蛋白/肌酐比值（albumin-to-creatinine ratio，ACR）来矫正随机尿mAlb的波动。然而，有研究显示，出现早期进行性肾功能减退的糖尿病患者中有10%的患者尿mAlb正常[4]，且尿mAlb在没有治疗和干预的情况下也可恢复至正常水平[4-5]。因此，尿mAlb在诊断早期DN中仍然存在一定的局限性。寻找早期肾损伤更敏感的生物标志物或方法是慢性肾脏疾病临床研究的重要课题。血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A protein，SAA）是一种急性时相反应蛋白，是炎症的标志物之一，与T2DM及其并发症的发生、发展和预后密切相关[6]。有文献报道SAA和胱抑素C（cystatin C，Cys C）可提示早期肾损伤[6-7]。Cys C是判断肾小球滤过率较为理想的标志物[8-10]。为此，本研究分析了SAA、Cys C和尿ACR联合检测在早期DN诊断中的价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2013年1月—2015年10月在上海市第一人民医院内分泌科就诊的单纯T2DM患者100例，其中男58例、女42例，年龄（50.70 ±8.01）岁，均符合美国糖尿病协会2014年的糖尿病诊断标准，病程1～10年；排除存在急性代谢紊乱，急、慢性肾脏疾病和近期使用过影响肾功能的药物及降脂药物的患者。依据2016年中国成人糖尿病肾脏病临床诊断的专家共识[11]，选取同期上海市第一人民医院内分泌科就诊的早期DN患者100例，其中男62例、女28例，年龄（51.20±8.59）岁，病程3～12年。另选取同期上海市第一人民医院体检健康者50名作为正常对照组，其中男30名、女20名，年龄（49.90±7.66）岁。T2DM组、DN组和正常对照组年龄及性别差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

采集所有对象静脉血3 mL，离心分离血清，检测SAA、Cys C和肌酐（creatinine，Cr）。根据我国估算肾小球滤过率协作组制定的适用于中国人群的肾脏疾病膳食改良（modification of diet in renal disease，MDRD）公式[8]计算估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）：eGFR[mL/（min·1.73 m2）]=175×Cr-1.234×年龄-0.179×0.79（女性）。连续3 d，每天收集所有对象晨尿3～4 mL，离心取上清液，检测尿mAlb和尿Cr，取平均值并计算ACR。

检测仪器为ROCHE cobas 8000全自动生化分析仪（瑞士罗氏公司）。血清Cys C、血清Cr、尿mAlb、尿Cr试剂及质控品和校准品均由瑞士罗氏公司生产。SAA试剂、质控品和校准品购自上海圆创生物科技有限公司。

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料呈正态分布，采用x ±s表示，组间比较采用方差分析及q检验。各项指标的相关性采用Pearson相关分析。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价各项指标诊断DN的价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DN组、T2DM组和正常对照组血清Cys C、SAA水平及尿ACR的比较

正常对照组、T2DM组和DN组血清Cys C、SAA、eGFR和尿ACR依次升高，各组间比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 DN组、T2DM组和正常对照组血清Cys C、SAA、eGFR水平及尿ACR的比较 （x±s）

2.2 DN组各项指标的相关性分析

DN组血清Cys C、SAA与尿ACR呈明显正相关（r值分别为0.631、0.662，P＜0.05）。

2.3 血清Cys C、SAA和尿ACR单项检测及联合检测诊断DN的价值

ROC曲线分析显示，尿ACR单项检测诊断DN的曲线下面积为0.881，大于血清Cys C、SAA单项检测及2项联合检测；血清Cys C、SAA和尿ACR联合检测诊断DN的曲线下面积为0.935，敏感性和特异性分别为82.1%和90.1%，见表2、图1。

表2 血清Cys C、SAA和尿ACR单项及联合检测诊断DN的ROC曲线分析

图1 血清Cys C、SAA和尿ACR单项检测及联合检测诊断DN的ROC曲线

3 讨论

DN是一种常见的糖尿病微血管并发症，是糖尿病致死的重要原因之一。肾损伤的早期诊断、积极预防和干预对于延缓疾病进展、保护肾脏功能、改善预后具有重要意义。DN在早期无明显的临床症状，发展至临床型DN期时部分患者可出现水肿、尿量减少、高血压等症状，此时的临床治疗效果已很差。因此，DN的早期诊断至关重要。目前，临床广泛采用肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）和尿mAlb测定作为诊断和筛查DN的方法，但在临床实际工作中，GFR和尿mAlb在提示DN早期肾损伤中存在一定的局限性。GFR的评估方法分为外源性标志物的肾清除率测定法（如同位素稀释质谱法）和内源性标志物估算法，前者对人体有一定的危害且价格昂贵，后者则经济实用，更适合于临床。由于血清Cr受个体肌肉量、蛋白质摄入、体内代谢水平、溶血、脂血等因素干扰，所以在应用Cr计算eGFR的过程中存在一定的局限性[9]。KROLEWSKI等[4]对mAlb尿阴性和阳性的糖尿病患者进行了长期观察，发现有10%的早期DN患者尿蛋白为阴性，并且发现尿mAlb并不稳定，有一部分患者在没有干预治疗的情况下，尿蛋白恢复了正常。因此，尿mAlb并不能准确解释全部糖尿病患者的肾脏损伤情况[4]。由于早期干预对DN的疾病进程尤为重要，因此尿mAlb的临床价值也会因为干扰因素而受到限制[12]。

寻找早期肾损伤的敏感指标与尿ACR联合检测，以提高早期DN的诊断准确性是临床医生和实验室工作者长期以来的研究目标。SAA和Cys C作为早期肾脏损伤敏感的生物标志物具有较好的临床价值[11，13-14]。T2DM早期肾病患者在接受全面治疗后，Cys C水平明显下降，且降幅与糖化血红蛋白、低密度脂蛋白胆固醇、24 h尿白蛋白降幅呈正相关，与GFR降幅呈负相关，因此提示Cys C可作为早期DN治疗效果的评价指标[11]。SAA的降解产物能以原纤维的形式沉积于各器官，造成器官严重的慢性炎症并发症。SAA是一种急性时相反应蛋白，当肾小球毛细血管内皮损伤，基底膜功能减弱时，其水平随之升高。作为炎症因子，SAA也可以激活中性粒细胞，增加其胞内活性氧的产生，使组织处于氧化应激状态，从而导致肾脏实质细胞和肾血管的变性坏死；而且中性粒细胞在受到刺激之后，可分泌大量白细胞介素6、白细胞介素8和肿瘤坏死因子α作用于肾脏，从而增大炎症效应，促进肾小球增生肥大，合成更多的胶原，最终导致肾小球硬化，进一步促进DN的发展[15]。因此，本研究旨在分析血清SAA、Cys C与尿ACR联合检测与肾损伤的关系，以期能找到诊断早期DN的生物标志物。

本研究结果显示，DN组血清Cys C、SAA水平及尿ACR均明显高于T2DM组及正常对照组（P＜0.05），DN组血清Cys C、SAA均与尿ACR呈正相关（r值分别为0.631、0.662，P＜0.05）。由此可见，血清Cys C、SAA和尿ACR对T2DM的早期肾损伤有一定的诊断价值，且早期肾损伤影响了血清Cys C和SAA的代谢。ROC曲线分析显示，血清Cys C、SAA及尿ACR 3项联合检测相对于两两联合检测和单项检测，具有更高的敏感性和特异性，能够显著提高早期DN的诊断准确性。由于本研究的病例数不多，因此血清Cys C、SAA及尿ACR在DN中的临床价值还需经过长期和更多、更有价值的数据积累与分析。

综上所述，血清Cys C、SAA及尿ACR联合检测对早期DN诊断有更高的准确性。治疗效果的准确监测及患者预后的提早判断能够帮助临床医生更好地制定个体化治疗方案。为了提高疗效监测以及预后判断的准确性，我们将在后续的研究工作中继续探讨各项指标联合检测对DN的应用价值。

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