0～3岁婴幼儿凝血功能参考区间的建立

邹 琛， 高 原

（上海市儿童医院检验科，上海 200062）

凝血功能是临床工作中最常用的检测项目之一，在外科手术术前检查、血液透析治疗监测以及血液和免疫性疾病的病情评估等各项医疗工作中起着重要作用。由于婴幼儿凝血体系还处于一个不断完善的过程，因此凝血功能与成人会有不同。当止凝血系统还处在一个发育尚不完全且不引起自发性出血的特殊时期，建立婴幼儿特有的凝血功能指标[凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血酶原时间国际标准化比值（prothrombin time international normalized ratio，PT-INR）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、纤维蛋白原（fibrinogen，Fib）、凝血酶时间（thrombin time，TT）]参考区间就十分必要。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2015年1—12月上海市儿童医院泸定路院区新生儿科0～30 d足月新生儿245例，检测其凝血功能，剔除新生儿溶血症、围产期感染、围产窒息、心脏病、肿瘤以及其他严重的先天性疾病；同时选取721例1个月～3岁婴幼儿，检测其凝血功能，要求无发热、炎症、血液系统疾病、消化系统疾病、呼吸系统疾病、内分泌系统疾病，无肿瘤或其他遗传性疾病，生长发育正常，多为外科手术术前检查病例，其中0～7 d 125例，8～30 d 120例，1～6个月158例，7～12个月266例，1～2岁127例，2～3岁170例。

1.2 仪器与试剂

CA-7000全自动凝血分析仪（日本Sysmex公司）及配套试剂（PT试剂批号为35325067l，国际敏感度指数=0.96；APTT试剂批号为30825066；氯化钙试剂批号为539773；Fib试剂批号为60622302I；TT试剂批号为45658）。

1.3 校准和质控

由厂家授权的工程师每半年对仪器硬件、温控系统、光学系统和Fib进行校准。参加室内和室间质评，每日标本检测前对所有项目进行质控分析，确保所有项目均在控后再进行标本检测。质控品为德国Siemens公司提供。

1.4 标本采集方法

严格按照我国卫生部临床检验中心WS/T 359—2011《血浆凝固实验血液标本的采集及处理指南》[1]进行标本采集，3.2%枸橼酸钠与血液按照1∶9比例抗凝，标本均1 600×g离心10 min，分离血浆。排除有凝块、溶血、脂血等异常情况。及时上机检测，在室温下进行检测并在1～2 h内完成。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析。用Dixon法判断各组数据是否存在离群值，将不符合要求的剔除。PT、PT-INR、APTT、Fib、TT均呈正态分布，采用x ±s表示，组间比较采用单因素方差分析，以x ±1.96s方式建立各项目的参考区间。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各年龄组凝血指标结果

新生儿出生后凝血功能指标PT、PT-INR、APTT和TT检验结果延长，随着机体生长发育和年龄增长而逐渐缩短；新生儿出生后Fib即达到成人水平。见表1。

2.2 各组凝血指标比较

1～6个月组与7～12个月组婴幼儿PT、PTINR差异无统计学意义（P值分别为0.387、0.204），1～2岁PT、PT-INR与2～3岁幼儿差异无统计学意义（P值分别为0.782、0.111）。因此，按0～7 d、8～30 d、1～12个月、1～3岁进行分组，合并后的参考区间见表2。

表1 各年龄组凝血功能指标检验结果 （x±s）

表2 各年龄组合并后PT、PT-INR的参考区间

0～7 d APTT与8～30 d组比较差异无统计学意义（P=0.311）；7～12个月组、1～2岁组与2～3岁组APTT差异无统计学意义（P值分别为0.248和0.323）。将各组分别合并得APTT的参考区间0～30 d为21.27～58.20 s、1～6个月为24.67～51.52 s、7个月～3岁为24.01～43.73 s。

8～30 d组Fib与1～6个月组比较差异无统计学意义（P=0.211），7～12个月组、1～2岁组及2～3岁组Fib差异均无统计学意义（P值分别为0.164和0.975），按0～7 d、8 d～6个月、7个月～3岁进行分组，得Fib的参考区间0～7 d为1.43～3.97 g/L、8 d～6个月为1.58～3.72 g/L、7个月～3岁为1.65～3.89 g/L。

0～7 d组、8～30 d组和1～6个月组TT差异无统计学意义（P值分别为0.703和0.594），7～12个月组、1～2岁组及2～3岁组TT差异均无统计学意义（P值分别为0.973和0.606）。按0 d～6个月、7个月～3岁进行分组，合并后得到TT的参考区间，0 d～6个月为15.31～24.83 s、7个月～3岁为15.83～23.39 s。

3 讨论

参考区间对临床诊断有重要的价值，因此对实验室来说十分重要。本研究以新生儿和婴幼儿为研究对象，发现其各项凝血功能随年龄增长而变化，其各阶段的参考区间对临床诊断有着不同的意义。

PT是外源性途径凝血系统较为敏感和常用的筛选指标，凝血因子Ⅴ在出生时就已达成人水平，活性大约为85%[2]，以后其活性水平略有下降，凝血因子Ⅷ在出生时水平低于成人水平，出生后3周可达成人水平的80%。PT和PT-INR呈相同成熟发育过程，新生儿PT、PT-INR均明显高于成人水平，其中出生后0～7 d最明显，达到12.20～15.08 s，1周后次之，1个月后接近成人水平，与MONAGLE等[3]的研究结果一致。

APTT出生后0～30 d内最长，新生儿APTT均值高于成人参考区间上限，随着凝血蛋白的生成[4]，1个月后明显缩短，其参考区间上限由原来的58.20 s降至51.52 s，由于凝血功能发育还未成熟，1～6个月的婴幼儿APTT仍与成人存在显著差异。随后7～12个月、1～3岁逐渐缩短，3岁时达参考区间上限43.73 s，与李建新等[5]实验结果接近。APTT是内源途径凝血系统较为敏感和常用筛选指标，在监测肝素抗凝治疗中被广泛应用。凝血因子Ⅺ出生时约为成人的30%左右，以后迅速增加，出生后2～4 d活性可达60%左右[5]，在新生儿期变化逐渐减慢。因此，出生1周内新生儿APTT随生长而逐渐缩短。因新生儿血细胞比容较高，抗凝比例相对不足，标本采集过程难度较大，不能排除因抽血原因所致APTT较其他年龄段婴幼儿延长的现象。

0～7 d的新生儿Fib水平已接近成人水平，出生1周后至6个月内降低，可能与其机体代谢水平低下，使肝脏合成Fib不足有关。本研究中血浆Fib从出生7 d内最高3.97 g/L到6个月内降至3.72 g/L，7个月～3岁组有所回升，呈先抑后扬的趋势。但Fib水平略低于临近地区的研究[6]，其原因可能是由于年龄分组所致，说明按不同年（月）龄进行分组对凝血功能研究是极重要的，各实验室可按照不同的需求进行分组建立参考区间。

TT能反映血浆Fib水平和肝素样物质的多少，前者增多和后者减少时TT缩短，否则延长，可用于肝素用量检测。本研究中TT分为2个组，0 d～6个月组比7个月～3岁组略有延长，与毕玫荣等[7]研究结果基本一致。本研究中APTT、PT、TT随年（月）龄增长和机体生长发育而缩短，与WILLIAMS等[8]和FLANDERS等[9]的研究结果基本一致。

目前，大部分临床实验室凝血功能参考区间采用《全国临床检验操作规程》[10]给出的成人凝血功能参考区间，本研究中得出的实验结果略高于或明显宽于该参考区间，原因可能为研究对象存在差异，年龄、性别、地区不同都可能得到不同的结果。本研究中的研究对象为0 d～3岁婴幼儿的特殊群体，其凝血系统的不完善带来了不同的结果，检测方法、仪器、试剂来源不同也会带来一定系统误差，也可能出现不同结果。

综上所述，新生儿及婴幼儿凝血功能正处于一个不断健全的过程中，略弱于健康成人且没有临床出血表现是正常生理现象，建议各实验室按不同年龄婴幼儿建立合适的参考区间，为临床诊治凝血系统疾病、术前检查、抗凝药物监测等提供准确的判断依据。

[1] 中华人民共和国卫生部. WS/T 359—2011 血浆凝固实验血液标本的采集及处理指南[S]. 2011.

[2] 陈武平. 438例新生儿凝血4项参考范围的探讨[J].中外健康文摘，2010，7（21）：146-147.

[3] MONAGLE P，BARNES C，IGNJATOVIC V，et al. Developmental haemostasis. Impact for clinical haemostasis laboratories[J]. Thromb Haemost，2006，95（2）：362-372.

[4] ANDREW M，PAES B，MILNER R，et a1.Development of the human coagulation system in the full-term infant[J]. Blood，1987，70（1）：165-172.

[5] 李建新，徐安平，赖馨，等. 儿童年龄相关的常规凝血功能检测指标参考区间调查[J]. 中华检验医学杂志，2010，33（12）：1193-1195.

[6] 吴娟，王正军，李治锋. 江苏省泗洪县内儿童凝血功能参考值范围建立[J]. 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊），2014，14（33）：328-329.

[7] 毕玫荣，张岩. 新生儿凝血特点及其影响因素[J].国外医学·妇幼保健分册，2005，16（1）：15217.

[8] WILLIAMS M D，CHALMERS E A，GIBSON B E，et al. The investigation and management of neonatal haemostasis and thrombosis[J]. Br J Haematol，2002，119（2）：295-309.

[9] FLANDERS M M，CRIST B A，ROBERTS W L，et al. Pediatric reference intervals for seven common coagulation assays[J]. Clin Chem，2005，51（9）：1738-1742.

[10] 叶应妩，王毓三，申子瑜. 全国临床检验操作规程[M]. 3版. 南京：东南大学出版社， 2006：96-101.