慢性肾功能衰竭并发肺门与纵隔淋巴结结核一例

阳苑 谢莉 李宝兰

淋巴结是肺外结核的好发部位，肺门、纵隔淋巴结结核是较为常见的深部淋巴结结核[1]。临床上常容易将无肺实质结核病灶，或仅累及肺门和纵隔的淋巴结结核与中心型肺癌、淋巴瘤等多种疾病相混淆[1]。肾功能衰竭者免疫功能低下，容易罹患结核病；在治疗过程需根据病情选择个体化的治疗方案。笔者整理了1例慢性肾功能衰竭并发肺门、纵隔淋巴结结核患者的临床资料，并复习相关文献加以讨论，以期提高对肺门、纵隔淋巴结结核的临床诊疗水平。

临床资料

患者，男，40岁。因“间断发热4个月，发现右肺门肿块超过3个月”于2013年5月20日就诊于首都医科大学附属北京胸科医院结核内科门诊。患者自2013年1月25日出现无明显诱因发热，先后就诊于当地市级、省级医院肾内科，以及北京某三甲综合医院诊治，病情未见缓解。既往史：患者2001年于当地医院诊断为肾小球肾炎(具体诊疗过程不详)，肾功能逐渐衰退，于2012年进展为慢性肾功能衰竭(尿毒症期)，予腹膜腔置管，每日行腹膜透析治疗。患者有肾性高血压病史5年，口服非洛地平、美托洛尔降压。吸烟史8年，每日1～1.5包，已戒烟超过3个月。否认食物及药物过敏史，否认与结核病患者有密切接触史。

一、 患者当地医院诊治情况

患者2013年1月25日无明显诱因出现发热(37～40 ℃)，无咳嗽咳痰、咯血、胸闷胸痛及盗汗，于2013年1月27日就诊于当地市级医院肾内科；1月28日行胸部CT扫描，显示右肺下叶结节，纵隔多发淋巴结肿大，肺门淋巴节肿大，心包少量积液。初步诊断：感染原因待查，肾功能衰竭(尿毒症期)，给予抗感染(头孢哌酮+环丙沙星静脉点滴3 d，疗效不佳，改为美罗培南静脉点滴4 d，药物具体用量不详)及腹膜透析治疗，患者体温由高热降为中低度发热，未明确发热原因。2013年2月3日患者转至当地省级医院肾内科住院治疗，考虑感染原因待查，右肺门占位，可疑右肺门中央型肺癌伴纵隔肺门淋巴结转移，给予莫西沙星及利奈唑胺抗感染治疗1周，并联合免疫调节等治疗，发热无明显改善；2月12日停用抗生素，仅给予免疫调节、透析、解热等对症治疗。患者病情持续反复，3月初因多项检查未能明确肺癌，考虑结核病可能，给予异烟肼、利福平行诊断性抗结核药物治疗(具体药物剂量不详)，3 d后患者仍低热，体温36.5～38.2 ℃，午后为主，并出现咳嗽、咳白痰、 胸闷气短等症状，决定前往北京以明确诊断，故停止抗结核药物治疗，于2013年3月8日转至北京某三甲综合医院诊治。

二、北京某三甲综合医院诊疗情况

1.入院时体格检查(2013年3月8日)：体温36.8 ℃，脉搏72次/min，呼吸频率18次/min，血压160/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。患者神志清楚，营养中等，精神欠佳；面色晦暗，眼睑略水肿，浅表淋巴结未触及肿大；双肺叩诊呈清音，呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心率72次/min，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，病理征阴性。

2.实验室检查：白细胞(WBC)7.7×109/L，血红蛋白(Hb)80 g/L；血红细胞沉降率(ESR)116 mm/1 h，C反应蛋白(CRP)50.3 mg/L；肿瘤标记物糖链抗原72-4(CA72-4)14.5 KU/L(正常值：1～10 KU/L)；神经元特异性烯醇化酶(NSE)：25.6 mg/L(正常值：0～24 mg/L)；余各项检查无异常。混合淋巴细胞培养(MLC)+结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)结果显示：特异性A抗原[早期分泌靶抗原6(ESAT-6)]38个，特异性B抗原[培养分泌蛋白(CFP-10)]6个(正常值均为0～4个)；痰涂片分枝杆菌抗酸染色阴性。肾功能检查：尿素氮32.7 mmol/L；血肌酐1512 μmol/L；抗链球菌溶血素“O”试验(antistreptolysin O test，ASO test)、类风湿因子(RF)检测、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、1,3-β-D葡聚糖检测和半乳甘露聚糖检测均阴性。

图1～6 患者，男，40岁。肺门与纵隔淋巴结结核，胸部CT平扫。图1为患者入住北京某三甲综合医院时(2013年3月8日)的胸部CT扫描图像，显示右肺门软组织团块影，与肿大淋巴结分界不清，纵隔多发淋巴结肿大；右肺下叶多发高密度结节及索条影。图2为在北京某三甲综合医院行诊断性抗结核药物治疗1个月后(2013年5月12日)患者胸部CT扫描复查图像，提示右肺门软组织团块影增大，右肺下叶实变影，右肺下叶不张，病变较前进展。图3为在北京胸科医院门诊行抗结核药物治疗6个月后(2013年11月11日)患者胸部CT扫描复查图像，提示肺门肿块影缩小，纵隔肿大淋巴结缩小。图4～6为北京胸科医院门诊于2014年2月、4月、12月抗结核药物治疗过程中患者胸部CT扫描复查图像，显示右肺门软组织影较前进一步缩小，右肺复张，纵隔内淋巴结较前进一步缩小

3.影像学检查：胸部CT扫描(2013年3月8日)，可见右肺门软组织团块影，与肿大淋巴结分界不清，纵隔多发淋巴结肿大；右肺下叶多发高密度结节影，索条影；纵隔多发淋巴结肿大(图1)；因患者肾功能衰竭，未行增强CT扫描。胸部正电子发射计算机体层显像(PET)-CT扫描：右肺中叶支气管与下叶支气管开口夹角软组织部位见18氟-氟代脱氧葡萄糖(18F-FDG)代谢异常增高病变；右肺门、纵隔内气管隆突下、气管腔静脉后间隙、气管分叉前、右上气管旁、左上气管旁多发高代谢淋巴转移，考虑中心型肺癌。分别于2013年3月14日及3月26日行2次支气管镜检查，均显示右侧中间支气管腔内组织突出管腔，表面白色坏死物附着；右肺中间支气管病变组织活检：黏膜慢性炎伴鳞化，黏膜下淋巴细胞浸润，未见肿瘤细胞浸润。支气管肺泡灌洗液(BALF)涂片未见抗酸杆菌及肿瘤细胞。考虑感染原因待查，右肺门占位待除外。

4.治疗情况：患者住院期间予哌拉西林-他唑巴坦钠、左氧氟沙星抗感染治疗(具体药物用量不详)，仍间断低热(体温37.3～37.8 ℃)，遂停止抗生素等所有药物治疗，以排除药物热可能。根据2次气管镜下病变组织病理结果均未见癌细胞浸润，考虑慢性肉芽肿性疾病，结核病可能性大；于2013年4月10日给予H-R诊断性抗结核药物治疗1个月(其中H为异烟肼，0.3 g/次；R为利福平，0.45 g/次，均为1次/d 顿服)，发热症状缓解，但仍间断低热。2013年5月12日对患者进行胸部CT扫描复查，提示右肺门软组织影增大，右肺下叶实变影，右肺下叶不张，病变较前进展(图2)。

三、北京胸科医院就诊情况

为进一步明确诊治，患者于2013年5月20日就诊于北京胸科医院结核内科门诊。病理科会诊：支气管活检组织切片(结核分子生物学检测，目前仅我院可检测)，考虑支气管黏膜组织慢性肉芽肿性炎，部分上皮鳞状化生，符合结核病改变。给予患者H-R-Z-E抗结核标准化疗方案治疗(其中H: 0.3 g/次；R: 0.45 g/次；E为乙胺丁醇，0.75 g/次；均为1次/d 顿服。Z为吡嗪酰胺，0.5 g/次， 3次/d口服)，并常规辅以预防性保肝治疗。患者服药3个月后咳嗽咳痰症状完全消失，体温降至正常。2013年11月11日进行胸部CT扫描复查(图3)，提示肺门肿大淋巴结缩小；血常规、肝功能复查均正常，肌酐值仍显著升高(患者隔日自行进行腹膜透析)。为预防药物性肝肾功能损伤，调整方案为H-L2-E-Lfx (其中L为利福喷丁的缩写，下标2表示为每周2次，0.45 g/次顿服；Lfx为左氧氟沙星，0.5 g/次， 1次/d 顿服；其余药物剂量同上)。分别于2014年2月10日、4月15日、12月14日行胸部CT扫描复查 (图4～6)，可见右肺门软组织团块影逐渐缩小，右侧肺复张，纵隔内淋巴结肿大影逐渐缩小，主支气管通畅。给予患者抗结核药物治疗共18个月，评估患者具备停药指征，予停药。患者2014年8月于外院行肾移植手术，随访至今；现仅口服抗排异药物，无结核病复发，生活质量良好。

讨 论

肺门、纵隔淋巴结结核由于症状不典型、不易获得细菌学及病理学依据，极易临床诊断困难，可误诊为中心型肺癌、转移癌、淋巴瘤及结节病等[2]，一直是困扰广大临床医师的难题。既往主要依靠影像学检查，但误诊率很高；而纵隔镜检查又创伤大、并发症多，患者不易接受。目前，诊断主要靠气管镜穿刺活检和穿刺抽取脓液取得细菌学和病理学诊断结果[1]。其中超声支气管镜引导下的经支气管针吸活检术(EBUS-TBN)集超声、气管镜、针吸活检相结合的新技术的诊断价值逐渐受到重视[3-4]。本例患者于当地市级、省级医院及北京三甲综合医院诊治，诊断过程曲折耗时，提示综合性医院对该病认识及用药经验不足。笔者就肺门、纵隔淋巴结结核的诊疗进行分析，为避免误诊误治提供临床参考。

一、北京某三甲综合医院检验指标分析

分析该患者入住北京某三甲综合医院时的检测指标，CRP升高提示炎症、肿瘤、自身免疫性疾病、心血管疾病等可能；ESR明显增快，是结核病灶活动指标之一，但急性感染、风湿性疾病活动期、贫血、恶性肿瘤等均可升高；上述两项指标特异性均不高。肿瘤标记物中CA72-4、NSE两项略升高，不能除外肿瘤。ASO test、RF、ANCA、1,3-β-D葡聚糖检测均为阴性，可排除溶血性链球菌感染所致风湿热和类风湿等结缔组织病、血管炎性疾病、真菌感染等所致的长期发热。细菌学检查是结核病诊断的“金标准”，痰涂片是诊断肺结核的传统方法，但痰涂片阳性率在我国总体不高，仅为10%～30%[5]，即便是运行良好的实验室，对痰分枝杆菌阳性标本的检出率也只能达到40%～50%[1]；故该患者痰抗酸杆菌涂片镜检虽阴性，但仍不能除外活动性结核病可能。患者T-SPOT.TB升高，但无法区分潜伏性结核感染(LTBI)和活动性结核病；在结核病高负担国家，由于受LTBI因素干扰，T-SPOT.TB对结核病的诊断价值低于结核病低负担国家[1]。综合上述检验结果分析，均不能确诊或排除结核病或肿瘤，干扰了临床医师作出及时正确的诊断。

二、CT平扫在肺门、纵隔淋巴结结核诊断中的局限性

肺门、纵隔淋巴结结核与典型的中心型肺癌转移淋巴结肿大在CT平扫形态上存在重叠，易出现误诊。前者肺CT平扫表现为单纯肺门和纵隔淋巴结肿大，常无明显肺野部的结核改变，缺乏明显钙化、淋巴结相互融合等征象，影响诊断[2,6]，这同本例报道患者影像学相符；而后者的CT平扫表现为肺门软组织密度影包绕着阻塞的肺叶或段支气管，常并发远端肺内炎症或肺不张，与淋巴结结核难以区分，正如本例患者的影像学表现。

肺门、纵隔淋巴结结核CT增强扫描后可表现为环形强化，故一直作为鉴别诊断的研究热点[7]。增强CT扫描可强化淋巴结结核，并表现为多种强化形式。(1)明显均匀强化：病理为增殖性淋巴结，肉芽组织丰富。(2)环形强化或分隔样强化：病理显示淋巴结外缘或液化区分隔带含有毛细血管及丰富的肉芽组织。(3)不均匀强化：病理以淋巴细胞为主，含有上皮细胞及毛细血管。(4)无强化：病理为无结构的干酪样物质。淋巴结结核常以多种强化形式共存为特点，其中环形强化、不均匀强化最多见[4]。

双源CT双能量增强扫描通过后处理可获得碘分布图，可更客观地反映病变的血供特点，可为定性诊断提供更丰富的影像学信息[5]。而典型的中心型肺癌增强扫描肿块则可出现不均匀强化，较少出现多种强化共存和环形强化[8]。少数中心型肺癌病灶不典型，表现为支气管管壁局限增厚，增厚的软组织影呈偏心性突向管腔，管壁增厚增强扫描可见强化。动态观察可见病变进展、增大，同时出现邻近支气管管壁增厚、管腔狭窄[9]。

本报告患者存在肾功能衰竭的基础疾病，为增强扫描的禁忌证，临床医师因顾虑对比剂加重肾损伤，未行增强扫描检查而仅行胸部CT平扫；这可能是导致患者诊治过程曲折复杂的原因之一。本报告提示，除非患者存在碘对比剂过敏的病史，或严重心、肺、肾功能不全等绝对禁忌，针对肺门、纵隔淋巴结肿大患者应尽量行增强CT检查。

三、PET-CT检查不能区分肺癌和肺结核

PET-CT检查可同时获得全身代谢和解剖信息，临床广泛用于恶性肿瘤的诊断、分期和疗效监测。18F-FDG是目前应用最广的PET显像剂，但18F-FDG显像仅能反映组织的葡萄糖代谢状态，一些处于活动期的良性病变，如结核病灶对18F-FDG的摄取程度也可能很高，18F-FDG呈不同程度浓集，最大标准摄取值(SUVmax)与恶性肿瘤的FDG摄取量可能有一定重叠[10]，故结核病是最常见的PET-CT假阳性原因[10-12]。分析其原理，葡萄糖转运蛋白在活化的巨噬细胞、淋巴细胞、中性粒细胞等细胞中的表达增高，慢性炎症时在多种细胞因子、生长因子，如酪氨酸激酶、蛋白激酶C等的作用下也可使葡萄糖转运体对FDG的亲和性显著提高[10]。

相关报道提示，淋巴结结核的PET-CT图像上FDG环形摄取可能是一种特异性表现[11,13]；肺结核的18F-FDG摄取情况也存在较大差异, 活动性肺结核表现为高摄取, 而经过治疗或陈旧性肺结核则表现为无明显摄取或轻中度摄取[13]，结核病治疗有效的患者PET-CT显示病灶明显改善，可以用于评价抗结核药物治疗疗效[11]。分析本例患者的PET-CT检查结果，提示右肺中叶支气管与下叶支气管开口夹角软组织部位18F-FDG代谢异常增高；右肺门、纵隔内气管隆突下、气管腔静脉后间隙、气管分叉前、右上气管旁、左上气管旁多发高代谢淋巴转移，考虑中心型肺癌。临床医师如缺乏对结核病可出现18F-FDG明显浓聚的认识，容易根据该患者PET-CT提示18F-FDG明显浓聚，且肿瘤两项标记物水平升高而考虑为中心型肺癌。这种定式思维形成，则会考虑气管镜下未检测到肿瘤细胞为假阴性，从而选择重复进行气管镜等有创检查(分别于2013年3月14日和26日)，增加了患者痛苦，延迟了确诊时间。

四、组织病理学检查为诊断提供重要依据

患者为肺门纵隔淋巴结结核，但气管镜检查证实亦并发支气管内膜结核，这在临床也不少见。因支气管内膜结核临床表现同样缺乏特异性，其诊断依赖于支气管镜检查及细菌学或病理学证据[14]。根据支气管内膜结核的发展进程、严重程度和类型等，可表现为气管和支气管黏膜的充血、水肿、肥厚、糜烂、溃疡、坏死、肉芽肿、瘢痕，以及管腔狭窄、管腔闭塞、管壁软化、支气管淋巴结瘘等多种形态[15-16]。气管镜下结核病变与中心型肺癌形态有时不易鉴别，病理学检查可提供重要依据。根据临床经验，如支气管内膜出现肉芽肿样新生物突出管腔，尤其表面有白色坏死物附着时，且病理提示为肉芽肿性疾病时，结核性病变的可能性非常大。但也需了解到，非结核分枝杆菌感染、麻风杆菌感染、结节病、韦格纳肉芽肿等疾病的病理也可表现为肉芽肿性炎。当患者并发糖尿病、尿毒症、结缔组织病，及长期应用免疫抑制剂(如糖皮质激素)等使患者免疫功能降低时，罹患结核病的风险就会更高。针对本例患者分析，患者有尿毒症基础疾病，免疫功能低下；主要临床表现为长期低热，支气管肺泡灌洗液检查虽然未获得细菌学阳性结果，但综合患者临床表现及相关CT扫描图像资料，给予诊断性抗结核药物治疗是明确诊断的必要策略。但本例患者曾进行规律性抗结核药物(H-R方案)治疗1个月，进行CT扫描复查时显示右侧肺门影增大，出现肺不张，效果不佳，此种情况应该考虑为类赫反应。有文献报道，对于纵隔淋巴结结核，有效的抗结核药物治疗的效果可能在3～4个月后才出现；且非结核病专科医院给予的诊断性抗结核药物治疗的方案中仅给予了2种药物，未应用在酸性环境如干酪样病变中起明显作用的吡嗪酰胺，可能是影响疗效的原因[2]。

近年来，EBUS-TBNA作为胸部疾病领域的重大技术进步，将支气管的探查范围延伸至气道壁外，可明确肿大淋巴结的大小、结构、周围组织关系，在明确纵隔、肺门淋巴结性质的诊断上准确且安全，可作为一种新的鉴别诊断方法广泛应用[3-4,17]。最近的研究还发现，气道内超声弹性成像技术(EBUS elastography)作为一项新的超声诊断技术，可测量组织的弹性，通过分析病灶软硬度的不同来判断病灶的性质[17]。

范琳等[5]报道，结核分枝杆菌RNA实时荧光核酸恒温扩增实时检测技术 (simultaneous amplification and testing，SAT-TB)以结核分枝杆菌特异的16S rRNA为靶标，通过恒温RNA扩增技术，荧光标记的探针与靶标片段的扩增产物杂交后释放出荧光信号，对荧光信号进行实时检测，从而快速准确地判断待检样本中是否有结核分枝杆菌存在。因此，对于涂阴结核病患者，SAT-TB检测BALF可作为快速、有价值的诊断方法之一。

五、小结

本例患者以长期发热为主要表现，实验室化验多项指标均不能明确或排除肿瘤及结核病；痰涂片及BALF检测均未见抗酸杆菌；胸部CT平扫及PET-CT检查均提示中心型肺癌，可能是患者延误诊治的原因，对于综合性医院可造成诊断困难。该患者诊疗过程曲折，如能早期明确诊断，可避免多种抗生素的大量使用，降低耐药菌及真菌感染风险，减轻患者经济负担，节约医疗资源。通过对本患者临床诊治过程的分析讨论，希望能提高综合医院临床医师对肺门、纵隔淋巴结结核的认识及重视，避免误诊误治。

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