不同方案治疗单耐异烟肼或利福平肺结核患者的预后分析

王茂军 马丙乾 郝俊玲 付志华 董淑敏 曹艳竹

结核病是一种古老的疾病，也是目前全球最严重的公共卫生问题之一。近年来，随着各类抗结核药物的广泛应用，耐多药结核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)的发病率呈现逐年上升的趋势，这给全球结核病的防控工作带来严重威胁，并且成为目前结核病控制的三大挑战之一[1]。

异烟肼(INH,H)和利福平(RFP,R)是最重要的两种一线抗结核药物，若同时出现上述两种药物的耐药即称之为MDR-TB。但实际上，采用标准方案或个体化方案治疗的单耐H及单耐R患者，其近、远期预后国内并无详细研究报道，单耐H及单耐R患者治疗后是否会发生MDR-TB值得探究。因此，笔者对332例单耐H、114例单耐R患者治疗结束18个月的转归进行了系统观察。

对象和方法

一、研究对象和分组

1.研究对象：搜集2010年1月至2014年12月濮阳市耐药监测项目发现的所有单耐H及单耐R患者，共计465例，剔除死亡、失访、药物不良反应及其他原因未完成疗程的19例，446例入选为研究对象。其中，男333例(74.7%)，女113例(25.3%)；年龄23～90岁，平均(48.3±17.5)岁；初治365例(81.8%)，复治81例(18.2%)。单耐H 332例(74.4%)，其中初治296例(89.2%)，复治36例(10.8%)；单耐R 114例(25.6%)，其中初治69例(60.5%)，复治45例(39.5%)。

2.患者分组情况：332例单耐H患者和114例单耐R患者分别随机(抽签法)分为标准化疗方案组(简称“标化组”)和含左氧氟沙星化疗方案组(简称“左氧组”)。其中标化组共计222例，初治180例(81.1%)，复治42例(18.9%)；单耐H 166例(74.8%)；单耐R 56例(25.2%)；初治患者采用2H-R-E-Z/4H-R标准化疗方案，复治患者采用2S-H-R-E-Z/6H-E-R复治化疗方案。左氧组共计224例，初治185例(82.6%)，复治39例(17.4%)；单耐H 166例(74.1%)，单耐R 58例(25.9%)；左氧组患者依据体外药物敏感性试验(DST，简称“药敏试验”)检测结果采用不同化疗方案：单耐H初治患者采用6R-Z-E-Lfx化疗方案，复治患者采用9R-Z-E-Lfx化疗方案；单耐R初治患者采用3H-Z-E-Lfx/9H-E-Lfx化疗方案，复治患者采用3S-H-Z-E-Lfx/15H-Z-E-Lfx化疗方案。两组基本情况比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表1～3)。

二、研究方法

1.患者纳入标准及排除标准：(1)纳入标准：①菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群者；②痰培养及DST结果确诊为仅对H或R耐药的结核病患者；③对抗结核药物无过敏，能耐受抗结核药物治疗者；④无严重并发症者；⑤愿意签订知情同意书者。(2)排除标准：①耐多药或广泛耐多药或对H或对R以外药物耐药者；②培养鉴定结果为非结核分枝杆菌肺病者；③对氟喹诺酮类及链霉素药物过敏者；④孕期妇女，或患有严重的心脑血管疾病、呼吸和内分泌系统疾病、肝肾及造血系统疾病者，以及精神障碍患者。

2.诊断标准：单耐药结核病是指结核病患者感染的结核分枝杆菌经DST证实对1种一线抗结核药物耐药；最多见于单耐H，也可单耐R和单耐其他一线抗结核药物[2]。初、复治诊断标准[3]:(1)初治患者(有下列情况之一者,即可判断为初治)：①从未因结核病应用过抗结核药物治疗的患者；②正进行标准化疗方案规律用药但未满疗程的患者(治疗分类以治疗开始时间为准)；③不规则化疗<1个月的患者。(2)复治患者(有下列情况之一者，即可判定为复治)：①因结核病而进行不合理或不规律用抗结核药物治疗≥1个月的患者；②初治失败或复发的患者。(3)登记分类：①“新患者”指从未接受过抗结核药物治疗或治疗<1个月的初治患者；②“复发”指最近的治疗结果为治愈或完成治疗，之后又出现痰细菌学检查阳性的患者；③“返回”指患者中断治疗连续2个月或2个月以上，返回治疗时痰细菌学检查阳性的患者；④“初治失败”指新患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片检查阳性的患者；⑤“复治失败”指复治涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时痰涂片检查阳性的患者；⑥“初治2、3个月末阳性”指新涂阳患者治疗至2个月末或3个月末痰涂片仍然阳性的患者[4]。

表1 不同社会学特征在两组患者中的分布及比较

注标化组化疗方案：初治患者采用2H-R-E-Z/4H-R标准化疗方案；复治患者采用2S-H-R-E-Z/6H-E-R复治化疗方案。左氧组患者依据DST结果更改方案：单耐H初治患者采用6R-Z-E-Lfx化疗方案，复治患者采用9R-Z-E-Lfx化疗方案；单耐R初治患者采用3H-Z-E-Lfx/9H-E-Lfx化疗方案，复治患者采用3S-H-Z-E-Lfx/15H-Z-E-Lfx化疗方案

表2 治疗分类及涂片结果在两组患者中的分布及比较

注标化组化疗方案：初治患者采用标准化疗方案2H-R-E-Z/4H-R；复治患者采用2S-H-R-E-Z/6H-E-R复治化疗方案。左氧组患者依据DST结果更改方案：单耐H初治患者采用6R-Z-E-Lfx化疗方案，复治患者采用9R-Z-E-Lfx化疗方案；单耐R初治患者采用3H-Z-E-Lfx/9H-E-Lfx化疗方案，复治患者采用3S-H-Z-E-Lfx/15H-Z-E-Lfx化疗方案

表3 不同临床特征在两组复治患者中的分布及比较

注标化组化疗方案：初治患者采用标准化疗方案2H-R-E-Z/4H-R；复治患者采用2S-H-R-E-Z/6H-E-R复治化疗方案。左氧组患者依据DST结果更改方案：单耐H初治患者采用6R-Z-E-Lfx化疗方案，复治患者采用9R-Z-E-Lfx化疗方案；单耐R初治患者采用3H-Z-E-Lfx/9H-E-Lfx化疗方案，复治患者采用3S-H-Z-E-Lfx/15H-Z-E-Lfx化疗方案

3.痰培养与DST：采用罗氏法进行培养，培养阳性者，进行菌种鉴定及DST；DST采用比例法，按照中国防痨协会制定的《结核病诊断实验室检验规程》[5]进行操作。监测药物为H、R、乙胺丁醇(E)、链霉素(S)、卡那霉素(Km)、卷曲霉素(Cm)、氧氟沙星(Ofx)。耐药结果判定：结核分枝杆菌在不含药对照培养基上生长良好，且在含药培养基上生长的菌落数大于或等于对照培养基上生长的菌落数的1%则判定为耐药。纳入前、纳入后或观察期复发者，只要痰涂片阳性者均进行培养和DST。

4.治疗期间观察项目：所有患者强化治疗期间每个月行痰涂片及痰培养1次，每月检查1～2次血常规、电解质、肝肾功能、血糖及尿常规，2～3个月进行1次胸部X线摄影或CT检查；继续期每2个月查1次血常规、肝肾功能，继续期中间及疗程结束时各进行1次胸部X线摄影或CT检查。记录采用不同治疗方案的患者在治疗过程中发生MDR-TB的时间、药物不良反应的发生情况，以及痰涂片、痰培养、DST检测的结果。

5.治疗结束后随访：每3个月随访1次，每次随访时复查痰涂片、痰培养(痰培养阳性者行DST检测)、胸部X线摄影或CT检查，共随访18个月(发现为MDR-TB后停止本研究项目随访，转耐多药项目治疗和管理)。

三、质量控制

1.数据管理：将患者临床资料录入数据库，实行双录入。有专人核查患者的基本信息，发现错误立即改正。

2.实验室质量控制:痰培养及DST检测由专业人员操作。省结核病参比实验室对专业人员进行规范培训每年1次，共4次，省结核病参比实验室专家对本市各级结核病实验室进行定期的质量控制检查。

四、数据收集和统计学分析

1.数据收集：搜集濮阳市结核病防治(简称“结防”)所及所辖各县(区)疾病预防控制中心结防科门诊2010年1月至2014年12月发现的涂阳肺结核患者基本资料，录入数据库，并记录上述患者的痰培养、临床分离菌株的DST、两组患者的治疗结果及18个月的随访结果。

2.统计学分析：采用SPSS 20.0统计软件包进行统计学分析，计数资料采用χ2检验；当理论频数小于5时，采用Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组患者治疗后总体发生MDR-TB的情况

1.MDR-TB的发生率：两组患者治疗后MDR-TB的发生率为8.3%(37/446)。其中，初治患者MDR-TB的发生率为3.3%(12/365)；复治患者MDR-TB的发生率为30.9%(25/81)；两者比较差异有统计学意义(χ2=66.262，P=0.000)。

在单耐H的332例患者中，有6例发展为MDR-TB患者，MDR-TB的发生率为1.8%；在单耐R的114例中，有31例发展为MDR-TB患者，MDR-TB的发生率为27.2%；两者比较差异有统计学意义(χ2=71.884，P=0.000)。

2.MDR-TB的发生时间：37例发生MDR-TB患者中，治疗开始后1～12个月发生7例(18.9%)，其中初治3例，复治4例；治疗开始后13～24个月发生17例(45.9%)，其中初治5例，复治12例；治疗开始24个月后发生13例(35.2%)，其中初治4例，复治9例(表4)。

二、不同组别患者治疗后发生MDR-TB的情况

标化组治疗后MDR-TB的发生率为11.7%，高于左氧组(4.9%)，差异有统计学意义(P=0.009)。两组间初治患者、耐H患者、复治单耐H患者、初治耐R患者治疗后MDR-TB发生率差异均无统计学意义(P值分别为0.222、0.214、0.182、0.151)；两组间复治患者、单耐R患者、复治耐R患者治疗后MDR-TB发生率比较差异有统计学意义(P值分别为0.015、0.015、0.047)。初治单耐H患者治疗后均未发生MDR-TB患者(表5)。

讨 论

抗结核药物使用不当是结核分枝杆菌发生耐药的主要原因，耐药结核分枝杆菌菌株的传播是药物暴露导致药物耐药的另一种类型[2]。最经典的模式是单用一种抗结核药物，引起该种抗结核药物的耐药[6]。在联合化疗方案中出现耐药，主要原因包括原始耐药、不规则服药等；早期研究表明，耐药产生的最主要也是最重要的原因是采用不合理的化疗方案，不合理化疗方案中引起耐药最重要的是单用抗结核药物。近期研究表明，原发耐药是造成耐药流行的主要原因[7-8]。理论上在已经耐药的初治或复治患者中，采用标准化方案，会导致新的抗结核药物的耐药，以往学者发现应用一线抗结核药物可以治愈部分MDR-TB患者，并且对初治MDR-TB患者延迟实施耐多药方案进行化疗不影响治疗效果[9]。本研究显示：单耐H和单耐R的初治患者，采用标准化方案与含左氧氟沙星化疗方案相比MDR-TB的发生率差异无统计学意义。单耐H及单耐R患者MDR-TB的发生率，国内未见详细报道，本研究显示：446例患者治疗后总体MDR-TB的发生率为8.3%。其中，初治患者治疗后的MDR-TB发生率为3.3%；复治患者治疗后的MDR-TB发生率为30.9%。复治患者治疗后的MDR-TB发生率明显高于初治患者的耐多药发生率；因此，复治单耐药患者是我们关注的重点。单耐H患者治疗后的MDR-TB发生率为1.8%；单耐R患者治疗后的MDR-TB发生率为27.2%；治疗后单耐R患者的MDR-TB发生率明显高于单耐H患者，这与沙巍[10]报道“对R耐药的结核病的疗效和预后均较无R耐药者差”的结果相一致。因此，加强单耐R患者的治疗控制是防止发生MDR-TB的关键。

表4 两组患者在治疗开始后不同时间段发生MDR-TB的情况统计(例)

注标化组化疗方案：初治患者采用标准化疗方案2H-R-E-Z/4H-R；复治患者采用2S-H-R-E-Z/6H-E-R复治化疗方案。左氧组患者依据DST结果更改方案：单耐H初治患者采用6R-Z-E-Lfx化疗方案，复治患者采用9R-Z-E-Lfx化疗方案；单耐R初治患者采用3H-Z-E-Lfx/9H-E-Lfx化疗方案，复治患者采用3S-H-Z-E-Lfx/15H-Z-E-Lfx化疗方案

表5 各类别患者在两组治疗后发生MDR-TB的对比分析

注χ2值和P值为标化组和左氧组治疗后MDR-TB发生率的统计学检验值；a: 采用Fisher确切概率法进行统计学检验

单耐H及单耐R患者治疗后发生MDR-TB的时间国内未见详细报道，本研究两组患者治疗后共发生37例MDR-TB，结果显示治疗过程中第2年发生MDR-TB的比例较高。分析原因可能为结核分枝杆菌是缓慢生长菌，由于宿主限制因素及药物影响，再加上其存在不同菌群，体内生长更为缓慢，这也许与单耐药患者在发病1～2年内发展为MDR-TB的比例较高有关。由于临床研究样本量有限，其可靠性需进行大样本研究来加以证实。

抗结核药物产生耐药是一个很普遍的现象，针对耐药情况制定个体化疗方案将取得更好的效果。左氧氟沙星具有抗菌谱广、抗菌作用强、口服吸收快、组织内及细胞内药物浓度高、患者耐受性好等特点。其抗结核活性也已被研究证实，而成为耐多药结核病治疗的推荐使用药物。本研究显示：治疗方案中含有左氧氟沙星的左氧组MDR-TB发生率明显低于标化组，此在单耐R患者中更为明显。由此可见，对单耐R的患者，及时更改化疗方案可减少MDR-TB的发生。

总之，本研究表明，单耐H和单耐R的初治患者，采用标准化疗方案不增加MDR-TB的发生率，单耐R较单耐H的肺结核患者更容易发展为MDR-TB，尤其单耐R的复治肺结核患者更易发展为MDR-TB；对此类患者，及时更改治疗方案，可以减少MDR-TB的发生。

[1] Bhembe NL,Nwodo UU,Govender S，et al.Molecular detection and characterization of resistant genes inMycobacteriumtuberculosiscomplex from DNA isolated from tuberculosis patients in the Esater Cape province South Africa. BMC Infect Dis,2014,14:479.

[2] 中国防痨协会.耐药结核病化学治疗指南(2015).中国防痨杂志，2015，37(5):421-469.

[3] 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中华人民共和国卫生部医政司，中国疾病预防控制中心.中国结核病防治规划实施指南(2008年版).北京:中国协和医科大学出版社，2009.

[4] 陈明亭,李仁忠,阮云洲,等.耐多药结核病防治标准化培训教程.北京:人民卫生出版社,2015.

[5] 中国防痨协会基础专业委员会.结核病诊断实验室检验规程.北京:中国教育文化出版社，2006.

[6] Loddenkemper R,Hauer B. Drug-resistant tuberculosis: a worldwide epidemic poses a new challenge.Dtsch Arztebl Int,2010,107(1/2):10-19.

[7] 马丙乾，孙敬涛，刘慧君，等.河南省濮阳市1119株结核分枝杆菌耐药情况分析.中国防痨杂志，2014，36(4)：279-285.

[8] 高谦，梅建.传播才是造成我国结核病高耐药率的主要原因.中国防痨杂志，2015，37(11)：1091-1096.

[9] 闫丽萍，吴哲渊，张祖荣，等.初治耐多药肺结核患者采用初治标准方案治疗的前瞻性临床研究.中国防痨杂志，2017，39(1):33-38.

[10] 沙巍.利福霉素类药物的应用：耐多药时代的关键问题.中华结核与呼吸杂志，2014，37(10)：733-736.