369例无症状疑似肺结核患者的发现途径及临床特征分析

冯宗欣

发现和治愈肺结核患者是控制结核病疫情的最有效措施[1]，然而仍有一部分不能被及时发现，尤其是无症状肺结核患者在一定程度上成为公众健康的潜在威胁。为引起广大结核病防治工作者对无症状肺结核的重视，笔者回顾性分析了369例无症状疑似肺结核患者的发现途径及临床特征，以期为临床工作提供参考。

资料和方法

一、 患者来源

选取2011年1月至2016年1月在河南省濮阳市第五人民医院结核病患者初诊登记本中患者来源为“健康检查”或其他疾病(如因“糖尿病、肺原性心脏病、肾病综合征、营养不良”等)行肺部检查，结核病患者登记本中治疗分类为“初治”、登记分类为“新患者”，以及门诊病历或住院病历中记录为无肺结核临床症状的疑似结核病患者，排除治疗失败、随访丢失、出现严重药物不良反应、拒治、转入耐多药治疗的患者，共计369例(其中并发结核性胸膜炎34例)。对其发现途径、性别、年龄构成、CT检查图像特点、实验室痰检结果、诊断类型、治疗及转归等资料进行回顾性分析。其中，根据痰涂片和培养结果，以及胸部CT检查图像特点，患者被分为267例疑似活动性肺结核和102例疑似非活动性肺结核，并且疑似活动性肺结核患者均接受了抗结核药物治疗(涂阴培阴者在知情同意的情况下，接受了诊断性抗结核药物治疗)，并按照治疗疗程给予6～12个月随访观察(痰菌检查、胸部CT扫描)；同时，对疑似非活动性肺结核患者进行了18个月的随访(定期胸部CT扫描检查)。

二、诊断标准及相关定义

1.无症状肺结核：无咳嗽、咳痰、咯血，无发热、盗汗，无气促，肺部听诊无干湿性啰音[2]，胸部CT扫描发现肺部阴影，符合中华人民共和国卫生部[1]颁布的《WS 288—2008肺结核诊断》标准中“确诊患者、临床诊断患者或疑似患者”的诊断标准[1]。对于痰涂片与培养阴性患者，结合其胸部CT扫描所见、流行病学、结核菌素试验，以及诊断性抗结核药物治疗结果，进行综合分析作出诊断。

2.活动性肺结核[3]：痰涂片抗酸杆菌(AFB)检测阳性，或胸部CT扫描具备以下一项或多项则可判定为活动性肺结核：(1)具有渗出、增殖或干酪样病灶中的1种，即使仅见纤维增殖性病灶。(2)病灶密度不均匀，呈小叶中央结节影、树芽样改变，边缘模糊或部分模糊。(3)肺窗显示斑点状或条索状阴影，边缘较为清楚，但纵隔窗大部分病灶消隐。(4)肺窗显示病灶密度较高，边缘较为清晰，但纵隔窗部分病灶消隐，遗留的病灶为非钙化灶，且结核菌素试验(PPD试验)强阳性或血红细胞沉降率(ESR)增快或痰结核分枝杆菌聚合酶链式反应(polymerase chain reaction，PCR)阳性(定量PCR≥102拷贝数/ml)。(5)某些患者的CT扫描表现不能确定病灶是否为活动性，可通过动态观察病灶的变化来判断，若病灶有吸收或恶化可考虑诊断为活动性结核病[3]。

3.非活动性肺结核[4]：无活动性肺结核相关的临床症状和体征，细菌学检查阴性，影像学检查符合以下一项或多项表现，并排除其他原因所致的肺部影像改变可初诊为非活动性肺结核：(1)钙化病灶(孤立性或多发性)。(2)索条状病灶(边缘清晰)。(3)硬结性病灶。(4)净化空洞。(5)胸膜增厚、粘连或伴钙化。本文采用胸部CT扫描。

4.治疗结果的评价标准：治愈是指涂阳肺结核患者完成规定疗程，连续2次痰涂片结果阴性，其中1次是治疗末的涂片[1]。完成疗程指涂阴肺结核患者完成规定疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果[1]。临床治愈指经规范治疗，完成疗程且符合以下条件：(1)肺内病灶完全吸收或肺内病灶稳定且符合非活动性肺结核影像表现；(2)无临床症状和体征，细菌学检查阴性。

5.检查方法：(1)采用胸部CT检查。(2)痰涂片采用萋尔-尼尔逊染色法(Ziehl-Neelson)。无痰患者进行诱导排痰，留取痰标本送检。(3)痰培养采用酸性改良罗氏培养基(L-J培养基)培养。(4)菌种鉴定及药物敏感性试验(简称“药敏试验”)，对培养阳性的菌株用L-J培养基进行菌种初步鉴定；采用绝对浓度法对6种抗结核药物(INH，H：异烟肼；RFP，R：利福平；EMB，E：乙胺丁醇；Sm，S：链霉素；Lfx：左氧氟沙星；Km：卡那霉素)进行药敏试验(每1种药物均有低、高两种浓度)。

三、统计学分析

采用SPSS 14.0软件进行统计学分析，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，均以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1.患者一般情况：369例疑似无症状肺结核患者中男275例(74.53%)、女94例(25.47%)，男∶女=2.93∶1；年龄12～69岁，平均年龄(40.5±20.6)岁；以3～岁组患者(幼儿园、小学年龄段)为最低(1.36%，5/369)，以13～岁组(初、高中年龄段)和20～岁组(壮年段)患者为多见(分别为36.59%和32.24%)，其次为41～岁组(中年段)和≥60 岁组(老年段)，具体见表1。

2.患者发现途径：369例疑似无症状肺结核患者中，以入学体检发现为最高(49.32%，182/369)，其次分别为因其他疾病行肺部检查发现后转诊(20.60%，76/369)、职工体检(18.70%,69/369)、羁押人员体检(11.38%，42/369)。

3. CT扫描特点：369例疑似无症状肺结核患者的阴影类型以单发小斑片状、树芽状、结节状阴影及结节状、点状钙化影多见(55.83%)；发生部位以单侧阴影(67.21%)、上肺阴影(73.98%)多见，未见粟粒状阴影，具体见表2。

表1 各年龄组在369例疑似无症状肺结核患者中的分布

4.实验室痰检结果：369例疑似无症状肺结核患者中，涂阴培阴329例(89.16%)，涂阳培阳32例(8.67%)，涂阴培阳8例(2.17%)。对所有痰培养阳性标本均做菌种鉴定及药敏试验，未见非结核分枝杆菌及耐药菌，其中32例痰涂片AFB阳性患者中有20例(62.50%)并发糖尿病、肺原性心脏病、肾病综合征、营养不良等疾病。

5.诊断分型情况：369例疑似无症状肺结核患者中疑似继发性肺结核273例(73.98%)，疑似原发性肺结核96例(26.02%)，均无血行播散性肺结核；其中疑似原发性肺结核患者中并发结核性胸膜炎者9例(9.38%)，疑似继发性肺结核患者中并发结核性胸膜炎者25例(9.16%)。

6.治疗及转归：102例疑似非活动性肺结核患者中，26例在随访观察过程中进展为疑似活动性肺结核(最终确诊，其中痰涂片AFP阳性2例)，其中随访至3个月末发现6例(23.08%)、第4个月至6个月末发现17例(65.38%)、第7个月至12个月末发现3例(11.54%)，第13个月至18个月末0例。267例(72.36%)疑似活动性肺结核患者和26例(25.49%)由疑似非活动性肺结核患者进展为活动性肺结核患者，共计293例患者视病情给予抗结核药物治疗或诊断性抗结核药物治疗(在知情同意的情况下对部分需鉴别诊断的涂阴培阴患者)，治疗方案为2H-R-Z-E(S)/4H-R(E)，并发结核性胸膜炎患者的治疗方案为2H-R-Z-E(S)/10H-R(E)，治疗期间给予全程督导或强化期督导。293例患者治疗结束时，30例(10.24%)治愈、6例(2.05%)并发其他疾病死亡、18例(6.14%)排除结核病诊断、239例(81.57%)完成治疗疗程达到肺结核临床治愈标准，并发结核性胸膜炎患者(34例)胸腔超声检查显示胸腔积液消失。293例疑似活动性肺结核患者治疗后CT表现及痰检结果见表3。

表2 不同胸部CT扫描表现在369例疑似无症状肺结核患者中的分布

表3 治疗后CT表现及痰检结果在疑似活动性肺结核患者中的分布

注a：包括疑似非活动性肺结核患者中2例痰涂片AFP阳性阴转

讨 论

肺结核的临床症状多种多样，病情轻重不等，有20%的患者可无症状或症状轻微而被忽视[5]。全国第五次结核病流行病学抽样调查结果显示，1301例活动性肺结核患者在抽样调查前出现肺结核症状者有740例(56.9%)，无肺结核症状者561例(43.1%)[6]；提示当前所发现的无症状肺结核患者的数量只是其总数的“冰山一角”，早期发现并治愈无症状肺结核是结核病防治工作中不容忽视的一部分。

肺结核发现的主要方式分为两类，即被动发现和主动发现[7]。被动发现指患者出现肺结核可疑症状后主动到医疗机构就诊，其中包括因症就诊、转诊和追踪，是一项经常性的患者发现手段；主动发现则由卫生主管部门或医疗卫生保健单位组织社区、单位等人群接受与肺结核有关的医学检查，以发现肺结核患者，包括普查和重点人群检查等[8]。传统思想观念决定了无症状肺结核患者主动就诊的比率极低，进而影响了疾病的早期发现，重视和加强主动发现策略是全球防治结核病的趋势[9]。本研究结果显示，369例疑似无症状肺结核患者主要为体检发现[79.40%(293/369)]，由此可见主动发现方式对发现无症状肺结核的重要性，是早期发现无症状肺结核患者的主要措施。

本研究发现，369例疑似无症状肺结核患者中男性明显多于女性，这与“肺结核各年龄组患病率均为男性高于女性”[6]的结论相一致；在13～岁组(初、高中年龄段)(36.59%)、20岁～组(32.24%)两个年龄段较高，这可能与本研究对象来源以中学生入学、羁押人员及职工的健康体检和“因其他疾病行肺部检查而发现”为主有关。总体上疑似无症状肺结核的年龄构成与2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告中“患病率随年龄的增长有逐渐上升的趋势”[6]的结论基本一致。

本研究还发现，369例疑似无症状肺结核患者与肺结核患者的CT扫描表现相近，但未见粟粒状阴影，以单发、单侧、上肺阴影多见，可能与疑似无症状肺结核患者多处于结核病早期，肺内病灶局限且不广泛有关。需要说明的是，本研究中23.58%的患者CT扫描可见肺门及纵隔淋巴结肿大影、钙化影，有可能既往罹患肺结核且并发肺门及纵隔淋巴结肿大而自愈的结果，但因无法考证，故一并纳入原发性肺结核(26.02%)，导致原发性肺结核的比率较高，存在一定的统计偏倚性。

痰涂片AFB阳性的肺结核患者是结核病传播的主要传染源[7]。值得重视的是，本研究发现369例疑似无症状肺结核患者中有32例痰涂片AFB阳性[其中20例(62.50%)并发糖尿病、肺原性心脏病、肾病综合征、营养不良等疾病]、8例涂阴培阳；而在疑似无症状非活动性肺结核患者给予定期复查后，发现病灶进展确诊为活动性肺结核的26例患者中，又有2例痰涂片AFB阳性，说明部分无症状肺结核患者具有很强的传染性，是威胁公众健康的“隐形杀手”，不容忽视。尤其对并发糖尿病、肺原性心脏病、肾病综合征、营养不良等慢性病的患者，应常规体检以排查肺结核。因此，主动发现疑似无症状肺结核患者并及时进行诊断、治疗，理应成为减少潜在威胁公众健康的重要和主要措施。

本研究结果显示，无症状活动性肺结核患者只要早期发现、及时给予合理的抗结核药物规范治疗均可临床治愈。有研究显示，涂阴肺结核完成治疗后随访观察18～65个月，患者痰菌转阳或胸部X线摄影发现典型恶化者占3.9%～32.7%[10]。而本研究对无症状非活动性肺结核患者经定期进行胸部CT检验后发现，在3～12个月内有25.49%(26/102)的患者因病灶进展被判定为活动性肺结核，比例偏高，且有2例痰涂片AFB阳性，可能与本研究随访纳入了部分无肺结核病史的无症状涂阴肺结核、且未进行及时抗结核药物治疗的患者有关。同时也提醒临床，当体检发现疑似无症状肺结核时，即便被判定为非活动性肺结核，也应定期进行胸部影像学复查，做到早发现、早治疗。

[1] 中华人民共和国卫生部疾病预防控制局，中华人民共和国卫生部医政司，中国疾病预防控制中心．中国结核病防治规划实施工作指南(2008年版)．北京：中国协和医科大学出版社，2009.

[2] 龚瑜，周爱贤.无症状肺结核抗痨治疗指征的临床研究.临床肺科杂志，2010,15(6)：816-817.

[3] 唐神结，高文.临床结核病学.北京：人民卫生出版社，2011：356.

[4] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会法制司. 中华人民共和国行业卫生标准(WS 196—2017结核病分类)[EB/OL]. (2017-11-09)[2018-01-22].北京：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会法制司,2017.http://www.nhfpc.gov.cn/fzs/s7852d/201711/0819ad84540b4d97a1644bbc6ec43 06d.shtml.

[5] 马玙，朱莉贞，潘毓萱.结核病. 北京：人民卫生出版社，2006.

[6] 全国第五次结核病流行病学抽样调查技术指导组，全国第五次结核病流行病学抽样调查办公室.2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告.中国防痨杂志，2012,34(8)：485-508.

[7] 王陇德，刘剑君，姜世闻. 结核病防治.北京：中国协和医科大学出版社，2004.

[8] 姜世闻，成君，李雪，等.肺结核患者发现方式的进展与建议.中国防痨杂志，2015,37(10)：1012-1020.

[9] 姜世闻，王黎霞.重视患者主动发现策略 提高肺结核发现水平.中国防痨杂志，2015,37(10):1009-1011.

[10] 马艳，李亮，刘仁勇，等.涂阴肺结核流行传播特点与随访预后的文献结果分析.中国防痨杂志，2015,37(5)：520-525.