隐匿性肋骨骨折MSCT最佳复查时间的研究

1.首都医科大学良乡教学医院医学影像科

2.首都医科大学良乡教学医院普通外科 (北京 102401)

张 铁1 鞠 雪2 张 磊1杨海鹏1 杜 蕊1 张燕霞1

肋骨骨折是胸部外伤后最常见的骨折，而且有大部分因为打架、车祸及工伤等原因引起，需要进行工伤及法医学鉴定，所以明确肋骨骨折的数目对影像科医生来讲十分重要。肋骨骨折的诊断主要依靠MSCT，明显错位的骨折CT诊断相当容易，而对于隐匿性肋骨骨折的诊断往往初次很难确诊，漏诊及误诊率相当高，一般需要复查通过观察错位情况或骨痂情况而最终确诊，如果能够找到最佳的复查时间，既能减少患者的复查次数及辐射剂量，又能为临床的诊治、工伤及法医学鉴定提供准确的依据，有很重要的意义。

1 材料与方法

1.1 一般资料搜集我院2015年7月至2016年7月行肋骨骨折复查的患者的CT资料，共153人，龄21～85岁，平均49.6岁，中位年龄50岁，其中62人最终诊断与初次诊断不符，将其列为差异组，差异组中62人共做过169次检查，其中初次检查均在伤后4天内，复查1次共计46人次，复查2次共计37人次，复查3次共计19人次，复查4次共计5人次。

1.2 检查方法使用Philips Brilliance 64层螺旋CT机行轴位薄层容积扫描。患者取仰卧位，屏气，扫描范围包括所有肋骨。扫描参数：120kV，238mA，层厚0.625mm，螺距1.109，探测器组合选择64×0.625mm，所有患者均只行平扫。将图像的原始数据进行重建，层厚2mm，间隔2mm，窗宽1500HU，窗位350HU，并进行MPR、MIP及VR重组。

1.3 骨折的认定由2名经验丰富的高年资主治医师分别独立阅片，如果2人诊断不一致，则共同商议决定。明显骨折不列入差异组，只将诊断困难的隐匿性骨折列入差异组，隐匿性骨折包括：一侧骨皮质透亮影，骨皮质皱褶、隆起、凹陷(图1)等不能直接确诊的骨折。复查后骨折的确诊包括：骨痂形成及骨折出现错位。

1.4 统计学方法采用SPSS17.0软件，计数资料用频数表示，首次检查隐匿性骨折数与复查后的骨折数进行对比，采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

伤后首次检查肋骨的骨折数与不同复查时间肋骨的骨折数比较(表1)，伤后第1周、第2周复查所显示的肋骨骨折数与首次检查显示的肋骨骨折数差异无统计学意义(P＞0.05)，伤后第3周及以后复查所显示的肋骨骨折数与首次检查显示的肋骨骨折数差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨 论

随着社会的进步和发展，汽车的普及，人们生活节奏的加快，急性胸部创伤也随之增多，而胸部创伤最常见的就是肋骨骨折，占50%以上[1]。打架、车祸及工伤等原因引起的肋骨骨折常常需要进行工伤及法医学鉴定，所以明确肋骨骨折的数目对影像科医生来讲十分重要。MSCT已经成为确诊肋骨骨折的重要检查手段，对于明显的骨折，CT诊断相当容易，而对于隐匿性肋骨骨折的诊断往往初次很难确诊，漏诊及误诊率相当高，一般需要复查通过观察错位情况或骨痂情况而最终确诊，不同的医生对于复查的时间有所不同，但一般都会在2个月之内完成，复查的次数过于频繁，不但不一定能得到明确诊断，而且还会增加患者的辐射剂量，既浪费医疗资源，又会对患者带来潜在风险。

3.1 MSCT技术对于隐匿性骨折，许多学者建议使用MSCT结合各种后处理技术[2-3]。MSCT扫描时间短，速度快，并且进行容积数据采集，具有各向同性，密度分辨率高，并可以进行MPR、CPR及VR重建，可以对肋骨骨折进行多方位、多角度的观察，MSCT结合各种后处理技术较普通CT能明显提高肋骨骨折的诊断准确率[4-7]。

3.2 初次检查隐匿性肋骨骨折漏诊、误诊的原因虽然MSCT结合各种后处理技术对于肋骨骨折的诊断正确率极高，但隐匿性肋骨骨折在初次检查时常常会被漏诊及误诊，分析原因主要有以下几个方面：1、呼吸伪影。一些患者因伤后疼痛无法配合呼吸，在扫描过程中会出现憋不住气的情况，这就会造成隐匿性骨折的漏诊。2、陈旧骨折愈合痕对不完全骨折的影响。主要是内侧皮质断裂，局部凹陷皱褶改变的隐匿性骨折即形态学有所改变的骨折与陈旧骨折愈合痕很难鉴别，需要复查看到骨痂时才能明确诊断(图2)。3、患者病情危重，避轻就重。部分患者病情危重，如出现出血性休克，时间紧迫，为了抢救生命，对于不会引起严重并发症的隐匿性骨折造成漏诊。4、噪声影响。部分患者因上肢骨折无法将双手上举，上肢邻近肋骨因噪声影响出现线状伪影，对于一侧皮质断裂的不完全骨折诊断造成影响，会出现漏诊或误诊。

3.3 隐匿性肋骨骨折MSCT的最佳复查时间对于隐匿性肋骨骨折MSCT的最佳复查时间选择，由本组资料可以看出，在2周之内做复查意义不大，而第3周以后复查隐匿性肋骨骨折的检出率明显高于前2周(图3)。分析其原因主要是因为MSCT可见发现骨痂形成。这是与骨折的病理生理变化过程有关。隐匿性肋骨骨折一般为一期愈合[8]，一期愈合需要断端稳定，血供良好，隐匿性肋骨骨折均符合。一期愈合短时间内新生骨从一侧断端进入另一侧断端，但成骨细胞的分化需要数天[9]，软骨再分化为骨样骨痂，再到MSCT可分辨的程度需要的时间相对固定。本组资料表明第8周以后复查虽然仍具有统计学意义，但结合实际工作经验，需要进行工伤及法医学鉴定的患者已经等到鉴定结果，基本不会在8周之后进行复查；并且根据骨折的病理生理过程，骨折50天以后骨痂逐渐消失，隐匿性肋骨骨折愈合后可能只有局部骨皮质密度增高或无任何痕迹，对隐匿性肋骨骨折的诊断无任何帮助。所以，笔者认为，隐匿性肋骨骨折MSCT的最佳复查时间是在初次检查后的第3-8周，在临床工作中具有十分重要的意义。

表1 伤后首次检查肋骨的骨折数与不同复查时间肋骨的骨折数比较

无明显变化（图6），无法诊断骨折；第5周复查，骨痂形成（图7），可明确诊断骨折。图1-2 男，29岁，车祸伤，双侧多发肋骨隐匿性骨折，左侧第3肋骨外缘骨皮质隆起，右侧第3肋骨外缘骨皮质透亮影（图1），第5周复查出现骨痂，确诊骨折（图2）。图3-4 男，57岁，车祸伤，左侧第8、11肋骨局部骨皮质凹陷，第4周复查，第11肋无变化（图3），诊断陈旧骨折，左侧第8肋骨出现骨痂（图4），诊断骨折。图5-7 男，47岁，左胸被人打伤，初次检查发现左侧第3前肋局部骨皮质略凹陷（图5）；5天后复查，

[1]Howel NJ,Ranasinghe AM,Graham TR.Management of rib and stemal fractures[J].Trauma,2008:71:47-54.

[2]Cho SH,Sung YM,Kim MS.Missed rib fracture on evalunation of initial chest CT for trauma patients:pattern analysis and diagnostic value of coronal multiplanar Reconstruction images with multidetector row CT[J].Br J Radiol,2012,85(118):845-850.

[3]Lomoschitz FM,Eisenhuber E,Linnau KF,et al.Imaging of chest trauma:radiological patterns of injury and diagnostic algorithms[J].Eur J Radiol,2003,48(1):61-70.

[4] Niitsu M,Takeda T.Solitary hot spots in the ribs on bone scan:value of thin-section reformatted tomography to exclude radiography-negative fractures[J].J Comput Assist Tomogr,2003,27(4):469-474.

[5]Riras LA,Fishman JE,Munera F,et al.Multislice CT in thoracic trauma[J].Radiol Clin North Am,2003,41(3):599-616.

[6]庄志雄,许新明,曹欣荔,等.多层螺旋CT重建在肋骨骨折中的应用价值分析[J].中国CT和MRI杂志,2016,14(12):127-129.

[7]赵仕懂,刘军泉,陈志武.多层螺旋CT重建诊断肋骨骨折临床价值[J].中国CT和MRI杂志,2009,7(4):73-74.

[8]Marsell R,Einhorn TA.The biology of fracture healing[J].Injury,2011,42(6):551-555.

[9]胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].北京:人民军医出版社,2012:457-470.