超急性期血肿扩大速度对脑出血血肿扩大的预测性研究＊

1.黑龙江省牡丹江市牡丹江医学院(黑龙江 牡丹江 157000)

2.黑龙江省牡丹江医学院附属红旗医院 (黑龙江 牡丹江 157000)

汤奉琼1 李 强2 白崔魏2周 晶1 王汝良2

脑出血具有极高的致死率及致残率，早期血肿扩大与早期神经功能恶化密切相关[1]。如何早期识别血肿扩大危险因素、预测血肿扩大成为临床针对脑出血患者个体化治疗选择的关键。CTA造影剂外滲现象已被证实可以作为预测早期血肿扩大、神经功能恶化及死亡率的独立危险因素[2]。对于多数急诊脑出血患者由于多方面因素影响很难实现首诊CTA检查。目前多数文献报道发现基线CT平扫(NCCT)上血肿体积、发病至NCCT扫描时间(onset-to-imaging time，OTT)与脑出血后继发血肿扩大相关[3]。有研究发现OTT并不是入院后患者出现血肿扩大的危险因素，及早进行CT检查只是提高血肿扩大发现率并不增加血肿扩大风险[4]。因此有学者提出了超急性期血肿扩大速度(ultre-early henmatoma growth uHG)，即根据NCCT上血肿体积与OTT的比值(ml/h)来预测血肿扩大血肿扩大。本研究回顾性分析2016年6月到2017年7月我院收治的78例脑出血患者资料，探讨超急性期血肿扩大速度与脑出血血肿扩大关系。

1 资料与方法

1.1 病例采集回顾性分析2016年6月到2017年7月出现症状后6h内到我院就诊的78例自发性脑出血患者影像及临床资料，纳入标准：(1)发病6h内到我院就诊且完成首次CT平扫且确诊自发性脑出血者；(2)发病24小时或中枢神经系统功能发生变化时完成头颅CT复查。排除标准：(1)影像学排除动脉畸形、动脉瘤、肿瘤卒中、梗死后脑出血、外伤患者；(2)血肿主体破入脑室及入院立即行外科手术减压患者。符合标准患者共78例中，男52例，女26例，年龄36-86，平均61.8岁。

1.2 资料收集

1.2.1 基线临床资料：从病例资料中获得，主要包括指标：性别、年龄、OTT和发病时血压、随机血糖、凝血功能。

1.2.2 影像学资料：在东软128排CT扫描仪上完成首诊CT扫描、起病24小时或中枢神经功能变化后头颅CT复查。应用多田公式计算血肿体积：血肿体积(ml)=血肿最大出血层面的最长直径×最长直径垂直直径×血肿高度/2。血肿扩大判定标准：与基线血肿比较，血肿体积增加＞6ml或者体积增加＞33%[5]。计算uHG，即首次CT平扫(NCCT)上血肿体积与OTT的比值(ml/h)，如图1。观察并记录初始血肿量、血肿形态、是否具有“混杂征”。所有患者影像资料均由2名有经验放射科医师盲法读判，若有争议，共同商讨达成一致。

1.3 统计学分析应用SPSS24.0统计软件处理，比较血肿扩大组和血肿未扩大组基本特征，包括性别、年龄、发病时血压及随机血糖、凝血功能和首诊CT上血肿体积、形态、“混杂征”、uHG，计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验，或Fisher精确概率法，将单变量分析中P＜0.05的变量纳入多因素Logistic回归分析，P＜0.05差异有统计学意义；通过ROC曲线分析uHG在预测血肿扩大中的准确性，确定uHG预测血肿扩大危险发生的界值。

2 结 果

2.1 血肿扩大组与非血肿扩大组基线特征单因素对比分析2组患者初始血肿血肿量、形态、“混杂征”、uHG及入院时收缩压具有统计学差异(P＜0.05)，性别、年龄、舒张压、血糖、凝血功能及OTT无统计学差异(P＞0.05)。结果见表1。

表1 影响脑出血血肿扩大的单因素分析

2.2 多因素Logistic回归分析影响脑出血血肿扩大因素将单变量分析中P＜0.05的因素(初始血肿体积、形态、“混杂征”、uHG、收缩压)纳入Logistic回归分析，结果见表2，图1-2。

表2 纳入Logistic回归分析

2.3 ROC超急性期血肿扩大速度分析显示AUC下面积为0.880(95%CI，0.797-0.963，P＜0.001)，如图3，通过ROC曲线确定预测血肿扩大的最佳界值为7.14ml/h，其敏感性(0.815)和特异度性(0.882)最高。

3.1 血肿扩大是指发病后或病情加重时复查的血肿体积较基线时的血肿体积增加，一般认为原血管已破裂部位的持续性出血或再出血。本研究显示血肿扩大发生率约为30%，与既往文献报道相符[6]。在初始血肿量及OTT为血肿扩大影响因素基础上，研究者把视线转移到用uHG来预测血肿扩大，uHG代表血肿进展速度，理论上血肿进展速度越快，提示血管脆性越高、出血点越大，越容易造成持续性的出血及再出血，发生血肿扩大的可能性就越大。曾令洲[7]等以复查时血肿体积与首诊体积的差值除以相隔时间计数速度，发现速度≥4ml/h时是＜4ml/h发生血肿扩大风险的2.3倍，当≥4ml/h时早期神经功能恶化和3个月不良预后风险显著增加。李娜[8]等研究显示，在出现血肿扩大、3个月及1年临床结局不良的脑出血患者中，uHG均显著加快(P≤0.001)，当uHG≥7.9ml/h时可独立预测3个月及一年临床不良结局，与CTA“点征”联合可提高预测能力，本次研究发现uHG

3 讨 论

图1 发病后3h首诊CT平扫，血肿体积29.3ml，图2 24复查，体积72.2ml。uHG=首诊CT平扫血肿体积（29.3ml）/发病距首诊CT平扫时间（3h）=9.77ml/h。

图3 通过使用ROC曲线确定血肿扩大，超急性期血肿扩大速度曲线下面积=0.880，P＜0.001，阈值为7.14 ml/h。

与血肿扩大关系密切(P＜0.05)，预测血肿扩大的最佳界值点为7.14ml/h，本研究可能为脑出血继发血肿扩大患者提供了一个简便易获取的预测因素，同时提供了一个参考的危险分层点。

3.2 血肿形态不规则可能与多部位的血管损伤破裂有关，也提示有多个部位出血存在，血肿不稳定，同时不规则形态血肿张力小，压迫破裂血管止血能力弱，易导致血肿扩大[9]。另有研究采用测量软件中R值（R值越大代表血肿越不规则）来评价血肿不规则程度，发现R值≥1.3时血肿扩大的发生率(36.7%)明显高于R值＜1.3时的发生率(18.6%)[10]。本文发现血肿形态不规则者时发生血肿扩大机率显著高于血肿规则组。

3.3 NCCT上“混杂征”来预测血肿扩大成为近年来热点，有学者认为脑出血血肿在早期是不断扩大的过程，是多次出血，可能并非以前认为的单一过程，因此造成血肿密度不均，在影像学上表现：(1)血肿由两种密度组成成分构成，肉眼可轻易分辨界限；(2)两种密度组成部分CT测量值至少相差18HU[11]。李[12]等研究发现“混杂征”预测血肿扩大的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为39.3%，95.5%，82.7%，74.1%，提示“混杂征”可能很好预测血肿扩大。郑军[13]等纳入115例脑出血患者分析发现“混杂征”对预测血肿扩大的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为42.86%，88.51%，54.55%，82.80%，并首次采用CTA“点征”及“混杂征”对比分析结果显示，二者预测血肿扩大均为预测血肿扩大的可靠方法，“点征”预测准确性更好，但二者无显著性差(P=0.383)。本文我们通过单因素及多因素方差分析发现“混杂征”可以作为预测血肿扩大的独立危险因素(P=0.037)。

3.4 有研究发现血压与血肿发生率呈正相关。Ohwaki等[14]的研究显示，SBP＜150mmHg时患者血肿扩大的发生率(9%)明显低于SBP＞160mmHg的患者(30%)。理论上早期过度降压治疗会导致脑血流量减少，加大血肿周围组织缺血半暗带损害。江思德等[15]研究发现将脑出血后的患者血压水平控制在140mmHg以下时血肿扩大可得到有效控制，神经功能缺损症减轻。本文对收缩压纳入分析，发现其与血肿扩大相关。

由于本研究时间较短，纳入病例数较少，结果分析难免会存在偏倚，超急性期血肿扩大速度对临床预后及风险预测未做更深研究，期待临床前瞻性、大样本、多中心性进一步研究证实。

综上所述，超急性期血肿扩大速度与血肿扩大存在联系，当uhg≥7.14ml/h时要警惕血肿扩大可能，初始血肿形态、具有“混杂征”及入院时收缩压也参与血肿扩大，在临床工作要充分意识到这些相关因素，及早预防血肿扩大在发生。

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