心绞痛的中医辨治（上）

欧阳军

探讨现代中医药治疗冠心病的方法，无疑要与中医基础理论密切联系起来。各种治疗方法都来源于临床实践，各有其具体的适应范围。这些不同的方法，主要都是以中医的“证”为特点，灵活运用。

临床上运用的各种方法，主要由于“证”的差异性所决定。从冠心病的概念上看，有统一性；从不同的个体上来看，各有不同的证候特点，这是它们的矛盾特殊性。抓住这一特点，采用相应方法进行治疗，就能体现中医辨证论治的优越性。

为什么各种不同的治疗方法，甚至相反的方法，都能治疗冠心病呢？从冠心病心绞痛这个相对固定概念上去理解，当然有差异，有矛盾。其实正是这些不同的甚至是相反的方法中，具有统一性或称之谓同一性。这是因为它们从根本上讲，归根到底还是“直接”改善了心肌供血，之所以不同的是从不同的兼证入手罢了。所以，中医治疗冠心病，从多数情形上看，是对心绞痛以外的“第二级”证候进行归类，按中医的“审证求因”原则，进行诊治。由此可见，各种方法在本质上是一致的，这一点，被近年的药理实验所证实。

为什么一定要这样复杂的采用很多不同方法呢？这是由中药成分复杂性所決定。它们除了能缓解心绞痛的共同病理学机理以外，很多中药还具有各种兼证的适应性。这样看来，每种方法都有双重性。在单味中药提炼、合成以前，以中医方法治疗冠心病，采用各种不同方法进行“证”的治疗。

从表面上看，这是很麻烦的事情。但是这又是麻烦之中合理的途径。试想，若统统提炼出具有抗心绞痛的有效成分来缓解心绞痛，那么，患者的第二级症候（心绞痛以外的临床表现），可能依然存在，尤其重要的是第二级症候，在某种意义上讲，恰好具有“体质特点”，不给予纠正，就违背了具体病人的体质特征。

笔者在总结辨证论治冠心病心绞痛时，从实践中归纳成“十法”。此十法，虽属常用，但未必尽合情理。人的个体差异很大，需根据发作时所出现的种种症状，进行辨证施治。下面仅就所归纳的十法，逐一论述。

第一法 补气养血

本法适应于气血两虚一般性的病例。其特点大都与“脾”有关，多为脾阳不振或脾气下陷。临床症状为：疲乏无力，畏冷，四肢不温，便溏或溏而爽，并伴见血虚阴损现象，脉象细数，舌尖偏红，似与《黄帝内经·素问》通评虚实论所谓的“重虚”（重音从）提法相符合。原文有：“帝曰：何谓重虚？岐伯曰：脉气上虚，尺虚，是为重虚。”又有：“所谓气虚者，言无常也。尺虚者，行步恇然。脉虚者，不象阴也。”对于这几句话，清代高士宗在《黄帝素问直释》中解释说：“阴阳气血皆虚，是谓重虚。”甚为中肯。

此类患者在其心绞痛发作时，多不典型。在相当多病例中，以胸闷憋气感觉为其主要特征，心绞痛时，冠状动脉供血不足。以上所列各症，较符合气虚阴血亦虚。在中医看来，气血关系以气为主，气为血。《素问·生气通天论》说：“凡阴阳之要，阳密乃固”。阴即气，故气虚为主；虽气阴两虚，但以阳气无力主为，定位在“脾”，可见补气养血一法，重在扶脾。与肾之阴阳虚损，显然有区别。代表方剂：补中益气汤，或当归补血汤。在阴血亏损中，还可配用《普济本事方》之白薇汤。

病例1：

夏女士，60岁，有7年心绞痛史，每每略劳辄发心绞痛。初诊时，每日可发作7～8次，其中有3～4次需含用硝酸甘油酯片方可缓解。其中医证候特点有：胸闷，头痛，肢麻，气短，心悸，躁而难眠；EKG显示：慢性冠状动脉供血不足；并伴有其它高脂血症之生化指标及高血压8年病史，因而被诊为高血压动脉硬化性心脏病心绞痛。在中医看来，胸闷、气短、乏力，每因过劳而发，皆为脾虚之证；其心悸、躁而难眠；舌尖略赤、舌边黯，脉小弦且细，又符合血虚阴亏之证。取补气养血法。处方如下：

常用方：党参30克，当归12克，川芎12克，红花12克，鸡血藤30克，郁金10克，赤芍10克，葛根15克。水煎服，1日1剂，连服7天为一疗程。

治疗结果：3个月后，心绞痛明显减轻，由原每日发作7～8次，减少为每周发作3～4次，且停用硝酸甘油酯片。EKG复查结果，显示冠状动脉供血有所改善。

第二法 活血化瘀

近年来，中西医结合研究冠心病，很重视活血化瘀疗法。其理论根据是血脉不通则痛，以活血化瘀治疗，变不通为通。大量实践证明，本法确有疗效。但选用本法，须有中医所谓瘀血指征。

1.疼痛明显，部位固定。

2.舌有瘀斑，舌质紫黯或面色黯无光泽，或面有明显色素沉着。

3.脉见涩象。

凡具其中一项者，即可采用活血化瘀方法。以患者无明显气虚之证者，效果较佳。倘气虚为主挟有瘀血者，常可导致出血倾向，或乏力不适，当与补气之品配伍。

代表方剂，我常选张锡纯《医学衷中参西录》之活络效灵丹。其书解说：“治气血凝滞，痃癖徵瘕，心腹疼痛，腿痉臂痛，内外疮疡，一切脏腑积聚，经络湮瘀。”药味组成：当归、丹参、乳香、没药，是我们作为活血化瘀法的代表方剂之一。

病例2：

刘女士，家庭妇女，有5年心绞痛病史，每因情绪躁急而发心绞痛，其痛固定于左乳下，疼痛难忍，伴汗出，肢体发凉，平均每日发作一次，未含硝酸甘油片。发作后15分钟自行缓解。患者10年前被诊断有胃下垂。平日证候：脘腹胀闷，伴有凉感，烦躁易怒。舌薄苔白，质略黯并有细碎瘀点，脉弦紧而涩。每晨起时，肢体有麻木之感。EKG显示：慢性冠状动脉供血不足。中医据脉舌参证诊断为：血凝气滞，寒邪内闭。取活络效灵丹方随证变化，加减出入，经6个月治疗，患者心绞痛长达6个月未见发作。

第三法 宣阳通痹

明代张景岳《类经》说：“阴寒之气，客于肌肉筋骨之间，则凝结不散，阳气不行，故痛不可当。”又说：“寒则血凝涩，凝则脉不通，不通则痛矣。”这个提法，对于理解心绞痛的病因有临床指导意义。endprint

在《金匮要略》一书中，又有“胸痹心痛短气病脉证治篇”。所谓痹，是闭塞之意。胸痹，是胸中闭塞不通；认为本病的形成是由阳之虚，阴之盛。正如原文所说：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”这段经文，是以“阳微阴弦”来论述胸痹的发病机理。阳微，是指寸口脉象的“微”，寸口属上焦，寸口脉微，就是阳虚于上。所谓阴弦，与上相反，在于阐述阴盛于下，正由于下焦之阴盛，乘上焦的阳气不足，而形成了寒邪结居胸中的局面。据此理，当宣通胸中不振之阳气，兼驱下焦阴寒之邪气，其胸痹心痛可解。

宣痹通阳之通用方：瓜蒌薤白白酒汤。痛证较著者，当取薏苡附子散或乌头赤石脂丸；痛而不重，以憋闷为主者，当取枳实薤白桂枝汤。

病例3：

崔先生，55岁。患者因心痛彻背而就诊，EKG证实为陈旧性前间壁心肌梗塞，伴广泛性慢性冠状动脉供血不足。患者平素经常有胸前区堵闷不适感，常无明显诱因而发作心绞痛，痛时胸中如有冰块，其痛难忍，不敢移动，冷汗涔涔。诊其脉，弦紧而实。观其舌，苔白质淡。为胸阳不振，寒邪内闭之证。取《金匮要略》薏苡附子散法。处方如下：

薏米30克，附子（制）15克，川楝子10克，薤白15克，干姜3克，巴戟天15克。水煎服，1日1剂，连服7天为一疗程。

前方曾配用过川芎、红花、没药等。连用1个月，胸前区疼痛已有明显好转，每日所发作之心绞痛，已不伴有冰块感。2个月后，心绞痛未见发作（治疗第4个月时，曾有反复，有过数次较剧烈之心绞痛，曾用过川芎、红花、没药等）。8个月后，病情稳定，连续3个月未见心绞痛发作，自觉较前有气力。查心电图：陈旧性心肌梗塞心电图形未有变化，而慢性冠状动脉供血不足却有明显改善。

第四法 平肝育阴

本法适用于冠心病伴有高血压病，而中医辨证为肝肾阴虚者。冠心病之阴阳失调，通常先有阴虚，尔后阳亢，终则导致阴阳两虚。

临床证候特点为：少部分有肝经实火，多数为阴虚。其共性，除有心绞痛、胸闷而外，另有头晕耳鸣，目弦目涩，肢体麻木，性急善怒，心烦不安，面红若醉。或见燥热，心肾不交所致失眠健忘，手足心热，汗出，常喜冷恶热。舌红少苔，脉弦细而有力。

从调整阴阳的角度观之，“陽亢”之症状（多有高血压）常难控制，故选用较大剂量钩藤、黄芩则属必要。通常黄芩可用30克，致轻微腹泻为度，钩藤量用至30～45克，不宜久煎。

平肝育阴法，常用方剂一贯煎及滋水清肝饮。一贯煎偏于治疗肝肾阴虚，又挟气机不运者，而滋水清肝饮，则清补兼施。

一贯煎方有生地，可以用至20克，取其滋养肝肾阴分，配沙参、麦冬、当归、枸杞子，补养血分，又有川楝子，疏肝解郁，以平其逆。

丹栀消遥散合六味地黄丸，即滋水清肝散。它既有滋阴养血之效，又有清热疏肝之功。鉴于本方证以阴虚阳亢为主要机理，遂不用白术。

药味剂量：生地25克，山药15克，山萸肉15克，丹皮10克，茯苓10克，当归15克，白芍20克，山栀10克，柴胡15克，大枣10克。水煎服，1日1剂，连服7天为一疗程。

病例4：

张先生，65岁，工人，有15年高血压病史，心绞痛病史5年，有高血脂倾向。临床表现为：头晕脑胀，视物模糊（诊治前1个月，曾有眼底出血，眼底检查有点状出血点），烦躁难眠，多呈恶梦，腰酸，下肢乏力，腓肠肌部常有酸痛难忍之感，大便干结不畅，溲黄量少。舌红脉弦。中医辨证为肝肾阴虚，肝阳上亢。西医诊断为：高血压—动脉硬化性心脏病心绞痛。选用一贯煎、二圣丸加枯芩、夜交藤。药后1周，病人自觉大便略畅，入寝已易，恶梦减少，遂得心情开阔，烦躁好转，情绪稳定。又在前方基础上，重用黄芩量达30克；又1周后，病情仍不见明显改善，同时，还伴随大便稀溏，有轻微下坠之感。其后乃除黄芩，改马尾莲9克，连用2周，并无明显进展。但用药以来，未见有心绞痛发作，血压略有下降趋势，头晕头胀症候，亦有明显改善。此时，常规降压药已停用2周。

此例说明，尽管在控制高血压上并不理想，但是对改善自觉症状有所助益，且对心肌缺血亦有所改善，亦算难得的。

（未完待续）endprint