盐酸哌甲酯控释片联合地牡宁神治疗小儿注意缺陷多动障碍效果及安全性研究

胡绘平，厉 兰

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院，湖北 恩施 445000)

注意缺陷多动障碍(ADHD，简称为多动症)是一种临床常见的儿童行为异常疾病。该病可表现为动作、言语过多，注意力不集中，易冲动任性，或情绪不稳定，易发怒毁坏物品等，部分患儿还表现为运动障碍，如笨拙、平衡困难、精细运动及视觉运动共济失调等神经方面障碍[1]。该病患病率为5%～10%，男女比例为(4～9)∶1，好发于6～14岁[2]。现代医学对该病发病机制尚未完全清楚，多数研究认为本病是由多种因素协同作用造成的一种综合征，可能与轻微脑损伤、遗传因素、生物化学因素、神经生理因素、心理因素等有关[3]。盐酸哌甲酯控释片是当前临床用于治疗小儿多动症的主要药物，但疗效尚不尽如人意。笔者近年来联合中药治疗小儿多动症取得了理想效果，且安全性较高，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2012年2月—2016年5月在我院儿科门诊诊治的小儿多动症患儿80例，均符合美国《精神障碍诊断统计手册》第4版(DSM-IV)[4]中关于小儿多动症的诊断标准；经中医辨证属于肝肾阴虚证[5]，主要表现为神志不宁、多动多语、急躁易怒、行为冲动、精神不专、难以自控、易惊少寐、心神不宁、兴趣多变、五心烦热、形体消瘦、面颊发红、指甲毛发欠光泽、唇舌干红，苔少，脉弦细数等；患儿年龄7～15岁，可配合服用药物治疗，且经家长知情同意并签署知情同意书。排除广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神障碍者；年龄<7岁或>15岁者；存在严重心肝肾功能不全、肿瘤、免疫系统疾病或其他可能影响研究疗效疾病者；不能坚持治疗或不配合治疗者。将患儿随机分为2组：治疗组40例，男28例，女12例；年龄7～13(10.2±1.5)岁；病程8～27(13.5±3.1)个月；韦氏儿童智力测试智商评分87.4～98.5(93.1±5.7)分。对照组40例，男30例，女10例；年龄7～15(10.4±1.8)岁；病程6～25(12.8±3.2)个月；韦氏儿童智力测试智商评分88.6～97.9(93.6±6.1)分。2组患儿年龄、性别、病程及智商评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 2组患儿均给予盐酸哌甲酯控释片(专注达，美国ALZA公司生产，进口药品注册证号H20050081)18 mg口服，1次/d，若无明显不良反应则逐渐加量至36 mg/d。治疗组患儿在此基础上给予地牡宁神口服液(童奥特，烟台巨先药业有限公司生产，国药准字B20020255)10 mL口服，3次/d。2组患儿均以连续治疗8周为1个疗程。

1.3观察指标

1.3.1临床疗效 参照中华中医药学会儿科分会学术制定的《儿童多动症(ADHD)中医临床路径应用分析》[6]中相关内容制定评定标准。治愈：临床症状完全消失，适应社会及生活能力正常，学习能力明显改善，中医证候积分较治疗前下降≥90%；显效：临床症状明显改善，适应社会及生活能力基本正常，学习能力有一定提高，中医证候积分较治疗前下降≥60%但<90%；有效：临床症状有一定改善，适应社会及生活能力改善但不稳定，中医证候积分较治疗前下降≥35%但<60%；无效：临床症状基本无改善甚至加重，适应社会、生活能力及学习能力无明显改善，中医证候积分较治疗前下降<35%。愈显=治愈+显效。

1.3.2中医症候积分 治疗前后对多动多语、急躁易怒、易惊少寐、五心烦热症候进行观察，按照病情严重程度分别记为0分(无症状)、2分(症状轻或偶尔出现)、4分(症状重而间断出现)、6分(症状显著或持续出现)，得分越高表明症候越明显，反之则越轻微[7]。

1.3.3康纳多动症评分 于治疗前后采用康纳多动症评分量表[8]对2组患儿多动症程度进行评价，该量表包括10个行为项目(动个不停、容易兴奋和冲动、打扰其他小孩、做事有头无尾、坐不住、注意力集中短暂、要求必须立刻满足、喜欢大声叫喊、情绪改变快、脾气暴发)，家长按照每个项目的表现程度进行评分，如“偶尔”计1分，“多”计2分，“很多”计3分，得分越高表明症状越严重。

1.3.4不良反应 观察并记录2组患儿治疗期间出现的相关不良反应情况。

1.4统计学方法 采用SPSS 15.0软件包进行数据处理。计数资料比较采用2检验；计量资料采用表示，组间比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12组治疗8周后临床疗效比较 治疗组临床愈显率明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗8周后临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，2=13.205，P=0.021。

2.22组治疗前后中医证候积分比较 2组治疗前各项中医证候积分比较差异无统计学意义(P均>0.05)，2组治疗后各项中医证候积分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，治疗组较对照组降低更明显(P均<0.05)。见表2。

2.32组治疗前后康纳多动症评分比较 2组治疗前康纳多动症评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，2组治疗后康纳多动症评分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，治疗组较对照组降低更明显(P<0.05)。见表3。

表2 2组治疗前后中医证候积分比较分)

组别n易惊少寐治疗前治疗后tP五心烦热治疗前治疗后tP治疗组404．05±0．520．52±0．025．118<0．054．23±0．481．12±0．353．415<0．05对照组404．12±0．632．55±0．573．205<0．054．31±0．513．24±0．382．117<0．05t1．5743．2601．2403．529P>0．05<0．05>0．05<0．05

2.42组不良反应发生情况 2组均未见严重不良反应，对照组有7例、治疗组有3例患儿出现恶心、食欲减退，均经对症治疗后好转，未影响继续治疗。

3 讨 论

多动症是影响儿童学业与家庭生活的最常见的儿童行为问题，如不能及时矫治，则影响可能会持续终身。目前较为一致的倾向是把该病作为一种神经发育性障碍来看待，该障碍具有一定的家族聚集性[9]。神经生化研究提示该病与前额叶、后顶叶等局部脑区多巴胺、去甲肾上腺素等功能失调有关，功能神经影像学研究以及临床药理学的研究都为此假说提供了直接或间接的依据。此外，严重的家庭关系不和或家庭破裂，教养方式不当，父母犯罪，家庭经济困难，住房拥挤，童年与父母分离、受虐待，学校的教育方法不当以及社会风气不良等不良因素均可能成为发病诱因[10]。

表3 2组治疗前后康纳多动症评分比较分)

多动症的治疗除了需要解除家庭、社会环境造成的影响，还需制定合理的药物治疗方案。药物治疗可在短期内改变患儿症状、改善注意力缺陷。目前临床用于治疗多动症的一线治疗药物多为中枢兴奋剂，如盐酸哌甲酯作用机制为促进中枢神经细胞突触前膜释放介质(多巴胺和去甲肾上腺素)，并阻断这两种神经介质的回收，使相应突触部位的多巴胺和去甲肾上腺素含量增多，作用时间延长。该药发挥中枢神经的兴奋作用较苯丙胺弱，较咖啡因的作用略强[11]。朱舒虹等[12]研究报道，盐酸哌甲酯口服给药后可使患儿注意障碍获得明显改善，小动作减少，学习成绩提高，同伴关系和家庭关系也有所改善，有效率为75%。但该药物在使用过程中常出现食欲不振、上腹部不适、恶心、失眠、影响发育等不良反应，临床用药需给予监测和评估。

中医理论中无多动症病名记载，临床中多据其临床表现归于“风证”“失聪”等范畴，认为患儿病机变化特点是阳动有余，阴静不足，主要为先天禀赋不足或后天脏腑功能失调致髓海不足；或肝肾阴血不足，君相火旺，虚阳亢动所致。由于小儿为纯阳之体，阳常有余，阴常不足，阴虚则不能制阳，其本为虚。临床所见该病以肝肾阴虚最为常见[13]，肾主骨生髓，脑为髓海，肝肾阴虚，脑髓失充，累及心神，故神志涣散，注意力不集中。肝藏魂，肝阴虚，肝阳亢旺，魂失所藏，则神荡无主，夜寐不安，少于谋虑，故性情急躁易怒，冲动任性，多动多语。阴虚阳亢，则见面潮红，手足心热，口干咽燥，便干，舌红少苔，脉细数或弦细。治则当为滋补肝肾、重镇安神。地牡宁神口服液主要成分中熟地黄、山茱萸、山药、枸杞子、女贞子补益肝肾，知母、玄参滋阴清热，龙骨、牡蛎潜镇肝阳，五味子滋阴安神，炙甘草调和诸药，多药共奏滋补肝肾、宁神益智之效。现代药理学研究证实，熟地具有良好的神经调节和神经元保护作用，可有效提高患儿的学习记忆功能，其作用机制可能与促进脑神经发育及神经生长因子表达有关；龙骨、牡蛎均具有一定的镇静作用，还可抑制神经肌肉兴奋，稳定神经元功能，从而发挥镇静安神作用；知母、玄参有促进巨噬细胞吞噬功能、提高耐缺氧能力等多种药理作用；五味子可有效减少实验小鼠自主活动，对抗异常兴奋作用，且有益智效果；山茱萸、山药有增加机体免疫功能、增强机体应激能力作用；甘草有增强免疫、调整胃肠运动以及对中枢、心脑血管、血液系统影响和皮质激素样作用[14-15]。

本研究结果证实，治疗组临床愈显率明显高于对照组；治疗后各项中医证候积分、康纳多动症评分均明显低于对照组；2组均未见严重不良反应。提示盐酸哌甲酯控释片联合地牡宁神口服液治疗小儿多动症较单纯应用盐酸哌甲酯控释片治疗效果理想，且安全性较高，值得推广应用。

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