锌剂联合叶酸治疗小儿迁延性腹泻疗效观察

李 弢

(辽宁省沈阳市第五人民医院，辽宁 沈阳 110023)

小儿腹泻病主要特点为大便次数增多和性状改变，可伴有发热、呕吐、腹痛等症状及不同程度水、电解质、酸碱平衡紊乱。引起小儿腹泻病的病因多种多样，以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当可造成病程迁延不愈最为常见。迁延性腹泻患者的病程2周～2个月，体内酸碱代谢、电解质代谢以及内环境平衡的稳态等紊乱较为严重，而且多伴有营养不良，容易引起小儿生长发育障碍甚至并发精神萎靡、嗜睡甚至昏迷、休克等合并症，预后不佳[1]。所以积极寻找引起病程迁延的原因，针对病因进行治疗，预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，并且正确的营养治疗是促进肠黏膜损伤的修复，胰腺功能的恢复，微绒毛上皮细胞双糖酶的产生进而恢复健康，是必要的治疗措施。研究表明，锌剂能够促使肠黏膜细胞再生，增加其酶水平及活性[2]，而叶酸能够促进损伤的小肠刷状缘上皮细胞的损伤性修复[3]，本研究观察了锌剂联合叶酸在治疗小儿迁延性腹泻中的临床效果，旨在为腹泻病的综合诊治提供参考。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2012年8月—2015年10月在我院接受治疗的200例迁延性腹泻患儿为研究对象，均符合迁延性腹泻的诊断标准，年龄≤12岁，监护人知情同意；排除存在其他系统严重疾病者，食物中毒等其他原因造成腹泻者。根据治疗方法分为4组：对照组50例，男26例，女24例；年龄1～5.5(3.58±2.01)岁。叶酸组50例，男25例，女25例，年龄1～5.5(3.27±2.13)岁。锌剂组50例，男27例，女23例；年龄1.5～6.5(3.56±2.99)岁。联合治疗组50例，男26例，女24例；年龄1.5～6(3.82±2.38)岁。4组年龄、性别比较差异无统计学意义(P均>0.05)。本项研究经医院伦理委员会评审通过，且所有患儿家长均知情同意。

1.2治疗方法 4组患儿入院后均给予调整饮食：有证实继发性双糖酶缺乏者采用去乳糖饮食，证实有食物过敏者回避过敏食物，保证足够热量。纠正水、电解质平衡紊乱，控制肠道内外感染，应用微生态调节剂和肠黏膜保护剂，同时对症治疗加强护理、防治并发症。在此基础上锌剂组给予葡萄糖酸锌(江苏扬子江药业有限公司，国药准字Z20093993)10 mL/d，分2次口服,叶酸组给予叶酸(南京凯基生物科技有限公司，国药准字Z20049352)0.5～1 ng/(kg·d)，分3次口服。 联合治疗组同时给予上述两药。4组均治疗10 d。

1.3观察指标 记录4组患儿治疗前及治疗后5 d症状体征积分。主症评分：①大便次数。1～2次/d或与平日次数相同记0分，≤5次/d记3分，>5次/d记6分。②大便性状。软便记0分，稀糊便记2分，有时稀水样便有时稀糊便记4分，稀水样便记6分。次症评分：①发热。体温≤37.3 ℃记0分，体温>37.4 ℃记2分。②腹痛。无记0分，便时偶有哭闹记1分，便时经常哭闹记2分。③呕吐。无记0分，有记1分。④口渴。无记0分，有记1分。⑤精神状态。良好0分，烦躁或萎靡记1分。⑥营养状态。体质量较治疗前明显增加记0分，体质量较治疗前无增加记2分。⑦夜间排便。无记0分，有记1分。⑧小便。正常记0分；黄、少记1分。⑨面色。红润记0分；苍白记1分。⑩体力。活泼喜动记0分；懒动记1分。症状越严重得分越高。

1.4疗效评定标准 治疗后5 d评价4组患儿治疗效果。痊愈：粪便性状及次数恢复正常，全身症状消失，评分改善≥95%；显效：腹泻次数≤2次，大便性状明显改善，评分改善率>75%，但≤95%；有效：腹泻有所减轻，大便次数减少但>2次，大便性状改善，评分改善率>50%，但≤75%；无效：粪便性状、次数及全身症状无好转甚至恶化，评分改善率>25%，但≤50%。

1.5统计学方法 所有数据经双人录入后，采用SPSS 11.5统计软件进行分析。计数资料采用例或百分率(%)表示，比较采用2检验；计量资料采用均数±标准差表示，比较采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.14组治疗效果比较 联合治疗组治疗有效率明显高于叶酸组和锌剂组(P均<0.05)，叶酸组和锌剂组有效率均明显高于对照组(P均<0.05)，而叶酸组和锌剂组之间有效率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 4组治疗效果比较

2.24组治疗前后症状积分比较 治疗前4组主症积分和症状总积分比较差异无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，4组主症积分和症状总积分均较治疗前明显降低(P均<0.05)，且联合治疗组降低更明显(P均<0.05)。见表2。

表2 4组治疗前后症状积分比较分)

2.34组治疗过程中不良反应发生情况比较 4组在治疗过程中均未出现电解质紊乱及肝肾功能异常。

3 讨 论

近年来小儿腹泻的发病率呈现出了逐年上升的趋势，其病因复杂，各种感染、过敏、先天性酶缺乏、免疫缺陷、药物因素、先天畸形都能引起。除外一些先天性因素，就医不及时、治疗不系统造成的急性腹泻患儿病程迁延成为迁延性腹泻最常见的原因。小儿消化系统尚未发育成熟，快速的生长发育使得机体对营养素的需求量较大，加上肠黏膜的免疫防御不完善，易发生肠道菌群失衡，使消化功能紊乱恢复较慢，反复不愈，严重地影响了患儿的身心健康。通过对于患儿脱水性质以及脱水程度的判断，可以针对性地进行小儿腹泻病的补液治疗，从而改善体液的平衡以及酸碱代谢等障碍，同时对于胃肠道功能的恢复具有积极的临床意义[4]。然而仍然存在14.6%的迁延性腹泻患儿的临床症状缓解不佳，显效率不足56%，且患儿的腹部不适、腹胀、精神萎靡、发热等症状仍然持续存在。临床肠黏膜活检证实,迁延性腹泻患儿的小肠黏膜结构和功能存在持续损害，或者其正常修复机制受损[5]。如何解决迁延性腹泻患儿小肠黏膜结构和功能损害的修复，已越来越困扰一线的儿科医师。

锌存在于众多的酶系中，如碳酸酐酶、呼吸酶、乳酸脱氢酸、超氧化物歧化酶、碱性磷酸酶、DNA和RNA聚中酶等中，为核酸、蛋白质、碳水化合物的合成和维生素A的利用所必需[6]。锌具有促进生长发育，促进黏膜上皮细胞修复的作用。相关研究证实葡萄糖酸锌在胃肠道功能恢复方面具有一定的临床意义[7-8]。锌代谢的重要途径就是肠道对锌的吸收，腹泻时肠道对锌的吸收障碍，使锌在肠腔内与脂肪和磷酸盐结合成不溶复合物，随粪便排出体外[9]。缺锌会使人体对产毒素的细菌更敏感，这些细菌释放的肠毒素可以激活腺苷酸环化酶和鸟苷酸环化酶，致使ATP和GTP转变成cAMP和cGMP，抑制了小肠绒毛上皮细胞吸收Na+、Cl-及H2O，使小肠液增多，发生腹泻。锌的不足会影响胸腺正常分化T淋巴细胞，还会影响吞噬细胞的吞噬能力，趋化活力与杀菌功能。因为锌可以通过超氧化物歧化酶保持吞噬细胞内自由基水平，破坏微生物细胞膜，发挥杀菌作用。锌的缺乏还可以导致味蕾细胞更新变慢，并影响唾液磷酸酶的活性，影响味觉，造成食欲不振，进食不佳，进一步加重营养素的摄入不足[10-11]。锌剂的补充可以解决上述锌缺乏引起的机体不良反应，促进肠道黏膜上皮细胞的修复，并且增加机体免疫能力，防止感染的发生，促进小儿生长发育[12]。

叶酸是维生素B族中的一员，在迁延性腹泻的治疗过程中应用叶酸，能够促进肠刷状缘损害的上皮细胞再生，加快小肠黏膜上皮细胞的恢复，加速肠黏膜的修复[13]。叶酸作为合成DNA的主要物质，其缺乏会影响胸腺嘧啶的合成，使细胞DNA合成受阻，影响细胞代谢。此外，叶酸还具有调节细胞免疫和体液免疫的功能，增强机体抗病能力[14-15]。叶酸还能纠正大细胞贫血，增加食欲，改善营养状况。叶酸还能够与体内Na+、K+结合形成叶酸盐，进而促进胃肠道平滑肌的生理性蠕动、减轻便秘并对于抑制腺体的分泌具有潜在的临床价值[16]，使胃肠功能趋于稳定。

本研究发现，联合使用叶酸以及葡萄糖酸锌可以显著提高迁延性腹泻治疗的有效率，临床治疗效果较单一使用上述两药更为明显，患儿每日腹泻的次数以及腹泻量均有所下降或者减少，同时大便形状逐渐改善。腹泻症状评分是评估患儿腹泻严重程度的重要指标，评分越高患儿的腹泻症状越为严重，观察组治疗后主要症状评分可下降至0.5分以下，而总积分可下降至0.8以下，葡萄糖酸锌可以促使肠黏膜细胞的再生并修复肠黏膜，肠黏膜细胞保护作用明显，而联合使用叶酸可以加速肠黏膜的修复，改善肠黏膜对水和钠的重吸收，从而有效改善腹泻症状[17]。提示联合使用锌制剂、叶酸口服治疗，对小儿腹泻有较好的辅助治疗作用，不仅可以改善营养素的缺乏，还可以纠正小肠黏膜结构和功能的损害，促使消化系统功能的恢复。对于腹泻病情的恢复具有积极意义，值得临床上进一步推广和研究。

[1] 胡亚美，江载芳，申昆玲. 诸福棠实用儿科学[M]. 8版. 北京：人民卫生出版社,2015:646-648

[2] 钱发英. 葡萄糖酸锌口服液联合消旋卡多曲治疗小儿轮状病毒肠炎的疗效观察[J]. 海峡药学,2013,25(2):172-173

[3] 王馨. 蒙脱石散联合叶酸辅治小儿秋季腹泻106例疗效观察[J]. 临床合理用药,2012,5(7):44-45

[4] 王卫平，毛萌，李廷玉，等. 儿科学[M]. 8版. 北京：人民卫生出版社，2015:251-260

[5] 张细元，高源，梅红，等. 迁延性腹泻病患儿内镜特点及血清、结肠灌洗液中一氧化氮、丙二醛、超氧化物歧化酶水平变化的意义[J]. 实用儿科临床杂志，2012,27(19):1499-1501

[6] 谢基灵. 锌缺乏和补锌治疗在儿科感染性疾病中的研究进展[J]. 实用临床医药杂志,2010,14(11):113-115

[7] 刘薇芝，胡汉昆，刘萍，等. 葡萄糖酸锌药理作用与临床应用[J]. 医药导报,2009,28(8):1060-1061

[8] Bhutta ZA,Bird SM,Black RE,et al. Therapeutic effects of oral Zinc in acute and persistent diarrehea in children in developing countries:pooled analysis of randomized controlled trials[J]. American J Clin Nutrit,2000,72(6):1516-1522

[9] 黄俊清. 锌缺乏与小儿迁延性腹泻和慢性腹泻的相关性研究[J]. 中国现代药物应用,2012,6(4):27-28

[10] 李洪波，张瑞娟. 锌缺乏与营养不良[J]. 国外医学医学地理分册,2002,23(3):125-126

[11] 柯昌明，吴殿，施娜. 儿童锌缺乏症状分析[J]. 中国妇幼保健,2007,22(12):1709-1710

[12] 盛晓阳，沈晓明. 锌缺乏与儿童感染性疾病[J]. 中华儿科杂志,2007,45(03):164-166

[13] 裴月秋，陈瑞芹. 叶酸治疗急性婴幼儿腹泻疗效观察[J]. 中国实用儿科杂志,1993,8(4):238

[14] 兰正文. 婴儿腹泻的药物治疗新进展[J]. 中国社区医师,1992(8):24-25

[15] 刘萍. 叶酸的新治疗作用[J]. 世界临床药物,2000,21(6):372-373

[16] Ade Amelia,Atan Baas Sinuhaji,Supriatmo. Folic acid and acute diarrhea in children[J]. Paediatr Indones,2014,54(5):273-279

[17] Luo XH. The clincal value and feasibility study of zinc and folic acid in the treatment of diarrhea in children[J]. Chin Commun Doct,2014,30(27):74-76