乌梅透骨汤联合甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎疗效观察

杨甜甜，王振宇

(哈尔滨医科大学附属第二医院,黑龙江 哈尔滨 150086)

类风湿关节炎(RA)是以多关节炎性改变为主的全身性自身免疫性疾病，为慢性疾病，以慢性炎症和血管翳的形成为特点，最终出现关节僵硬畸形，导致不同程度的残疾。目前该病病因尚不明确，临床无特效治疗方法，西医主要采用改善病情抗风湿药(DMARD)和非甾体抗炎药(NSAIDs)治疗，DMARD药主要有甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、来氟米特等，但此类药物毒副作用大，不能长期服药，限制了其应用。随着现代药理研究的发展，中医药治疗RA的研究越来越多，中医药独特疗效以及不良反应小的优势逐渐显现出来。祖国医学认为RA属痹证范畴，根据痹证的病因病机特点，我院在20世纪70年代研制了以补宜肝肾、活血化瘀、通络止痛为主要治法的乌梅透骨汤，临床观察发现疗效较好，不良反应少，深受患者的欢迎。2015年4月—2016年2月笔者观察了乌梅透骨汤联合甲氨蝶呤治疗RA的临床疗效，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院上述时期中医科收治住院确诊RA的患者60例，均符合ACR/EULARR 2010年RA分类标准和评分系统相关诊断标准[1]。C反应蛋白(CRP)、抗CCP抗体、类风湿因子(RF)阳性；受累关节X射线片示2级以下改变且病程6个月～20年；中医证候诊断标准参照卫生部《中药新药临床研究指导原则》[2]中的相关标准，符合中医辨证分型肝肾亏虚夹瘀证诊断标准，主症:①肌肉瘦削；②腰膝酸软；③关节肌肉刺痛；④关节屈伸不利，变形僵硬。次症：①面色黯；②瘀斑；③胸闷；④心烦口干；⑤阳痿；⑥遗精。舌脉：舌质紫暗瘀斑或薄白，脉弦涩或细数。符合主症和次症中的2项及以上者，结合舌脉即可诊断。排除合并有心脏病、脑血管病以及肝肾功能较差者；合并有免疫系统疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征等患者；合并有较重的血液系统疾病患者；在治疗前服用激素持续1个月以上者；妊娠或哺乳期妇女；不能按规定服药或者未能耐受者。将符合条件的60例患者按照治疗时不同用药方案分为对照组30例和治疗组30例，2组患者均为自愿入组，签字同意，并经伦理委员会批准。其中治疗组男12例，女18例；年龄25～75(45.70±9.09)岁；病程(24.47±7.23)个月。对照组男10例，女20例；年龄25～77(45.47±7.34)岁；病程(23.46±6.49)个月。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组患者口服扶他林缓释片(北京诺华制药有限公司生产，国药准字10980297，75 mg/片)75 mg，1次/d；甲氨蝶呤(上海信宜制药厂生产，国药准字H31020644，2.5 mg/片)10 mg，每周1次。治疗组患者在对照组的基础上加用乌梅透骨汤(哈尔滨医科大学第二医院制剂室生产)，50 mL/次，2次/d。该中药方剂组成为乌梅、红花、续断、五味子、当归、菊花、木通、透骨草、延胡索、伸筋草、穿山龙。2组疗程均为12周。

1.3 观察指标 ①观察2组治疗2，6，12周后临床症状体征如关节压痛数、关节肿胀数、晨僵时间、关节疼痛(VAS)评分以及实验室指标RF、CRP、血沉(ESR)的变化。②评定活动性评分(DAS28评分)及关节肿胀缓解程度，DAS28评分>5.1分提示疾病高度活动，评分<2.6～3.2分提示疾病低度活动，评分≤2.6分提示疾病缓解。关节肿胀缓解程度依据美国风湿病协会提出的ACR20、ACR50、ACR70进行判定[3]，显效：达到ACR70(指标减少≥70%)；有效：达到ACR50(20%≤指标减少<70%)；无效：未达到ACR20(指标减少<20%)。③疗程结束后评定2组临床疗效。④观察2组治疗后不良反应，包括胃肠道反应及肝肾功能等，监测血、尿、便常规及心电图。

1.4 疗效判定标准 参照卫生部《中药新药临床研究指导原则》[2]制订疗效判定标准。显效：主要症状体征改善率≥75%，实验室指标(ESR、CRP) 正常或显著改善或接近正常；有效：主要症状体征改善率≥30%，实验室指标(ESR、CRP)有改善或无改善；无效：主要症状体征整体改善率<30%，实验室指标(ESR、CRP)无改善。主要症状体征是指晨僵时间、双手平均握力、关节压痛数、关节肿胀数、疼痛水平视力对照表值5项，症状体征改善率是指以上5项指标的改善百分率。

2 结 果

2.1 2组患者治疗前后临床症状、实验室指标比较2组治疗后临床症状、实验室指标均较治疗前明显改善(P均<0.05)，且治疗组改善情况明显优于对照组(P均<0.05)。见表1。

2.2 2组疾病活动性评分比较 治疗后治疗组疾病活动性评分<3.2分者明显多于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 2组患者关节肿胀缓解程度比较 治疗6周和12周后，治疗组关节肿胀缓解程度均优于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

2.4 2组临床疗效比较 治疗后治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5 2组不良反应情况比较 治疗组有3例患者发生胃肠道不适反应，症状较轻，给予适当治疗后缓解，未出现其他不良反应。对照组有2例患者出现胃肠道反应，有1例患者出现肝功能异常，经对症处理后好转。2组不良反应发生情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 2组患者治疗前后临床症状、实验室指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表2 2组疾病活动性评分<3.2分比较 例

注：①与对照组比较，P<0.05。

表3 2组患者关节肿胀缓解程度比较 例(%)

注:①与对照组比较,P<0.05。

3 讨 论

表4 2组患者临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较,P<0.05。

RA是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的难治性自身免疫性疾病，该病可侵犯多个关节，主要以手足等小关节受累为主，多呈对称性、持续性。临床多表现为关节疼痛、畸形、肿胀，此外患者可有贫血、类风湿结节等关节外表现。本病可导致活动受限甚至致残，严重影响生活质量。目前西医治疗RA多采用甲氨蝶呤联合非甾体抗炎药，非甾体抗炎药作用快,但只能起到缓解关节症状的作用,并不能阻止病情的进展[4]。甲氨蝶呤能有效地抑制免疫反应，延缓病情发展，但是骨髓抑制和肝脏损害等不良反应大，患者耐受性差，不能长期服用，限制了其临床应用[5]。

RA属中国传统医学“痹证”“历节风”等范畴，主要是由于风寒湿等邪气闭阻脉络，气血运行不畅，导致筋骨肌肉等酸楚麻木，或者关节僵硬屈伸不利。《金匮要略》曰：“寸口脉沉而弱，沉主肾，弱即为肝。汗出如水中，如水伤心，历节黄汗出，故曰历节。”指出肝肾亏损是本病的根本原因。清·叶天士《临证指南医案》认为痹证是由于气血亏损，湿痰浊血内生，脏腑经络不能畅达。祖国医学采用辨证分型的方法治疗类风湿关节炎，疗效独特，不良反应小，具有一定优势。因此笔者针对肝肾亏虚夹瘀型的类风湿关节炎选用乌梅透骨汤补益肝肾、活血化瘀、通络止痛。乌梅透骨汤中乌梅酸能生津止渴，当归甘能补血活血止痛，二者合用，酸甘化阴，能达到补血养肝的功效。延胡索与红花配伍能活血行气止痛。川断补肝利肾、强筋健骨，伸筋草舒筋活络，穿山龙活血通络，二药配伍能祛风湿，通络止痛。木通利血脉、通关节，助当归行血活血。透骨草舒筋活络、祛风除湿、活血止痛。诸药合用共奏补肝肾、活血脉、止痹痛之功。现代药理研究认为红花可以降低毛细血管通透性，减少炎性渗出，具有抗炎镇痛的作用[6]。当归含有氨基酸以及阿魏酸等有机酸，具有抗炎抗氧化以及镇痛等作用[7]。 实验研究表明乌梅透骨汤能够降低血中TNF-α、IL-1β以及PGE2的含量，具有明显的抗炎、镇痛及活血功效，能减轻局部组织病理反应[8]。

本研究结果显示，治疗组临床治疗总有效率显著高于对照组;治疗后，晨僵时间、关节肿胀数、关节压痛数及关节疼痛评分均显著低于对照组，并且各实验室指标改善情况均显著优于对照组。在关节肿胀缓解程度和DAS28评分方面，治疗组也明显优于对照组。表明在甲氨蝶呤联合扶他林缓释片的基础上加用乌梅透骨汤可增强临床疗效，提高患者生活质量，值得临床推广应用。由于本研究样本有限，结论可能具有一定的局限性，对于乌梅透骨汤的疗效还有待于进一步研究。

[1] 中华医学会风湿病学分会. 类风湿关节炎诊断及治疗指南[J]. 中华风湿病学杂志,2010,14(4)：265-270

[2] 中华人民共和国卫生部. 中药新药临床研究指导原则[M]. 北京:人民卫生出版社,2002:210-240

[3]AmericanCollegeofRheumatologySubcommitteeonRheumatoidArthritisGuidelines.Guidelinesforthemanagementofrheumatoidarthritis：2002update[J].ArthritisRheum,2002,46(2)：328-346

[4] 王景红，刘菁华，汪文琪，等. 类风湿关节炎常用药物及其不良反应[J]. 中国药房，2014,25(48):4601

[5] 兰瑛，胡蝶，宋海宁，等. 甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎有效性与安全性的系统评价[J]. 中国药房，2016,27(21):2931-2932

[6] 陈培栋，房利勤. 红花注射液和注射用红花黄色素药理作用研究[J]. 世界中医药，2016,11(2)：308-309

[7] 董晴，陈明苍. 当归化学成分及药理作用研究进展[J]. 亚太传统医药， 2016,12(2):32-34

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