蜡疗合通窍活血中药治疗脑卒中后痉挛性瘫痪疗效及对Gly、GABA水平的影响

冯雅娟，贾晓沛，骆 莉，石云荣，玉 芳

(河北省邯郸市第一医院，河北 邯郸 056002)

随着人口老龄化加重、生活工作节奏加快及饮食习惯改变，我国脑卒中发生率呈逐年增高趋势[1]。流行病学报道显示，脑卒中存活人群中致残率高达85%～90%，其中痉挛性瘫痪是其最为常见肢体功能障碍性并发症之一，如不及时治疗可引起活动功能严重损伤，不利于远期预后改善[2]。西医对于脑卒中后痉挛性瘫痪患者常规采用运动功能康复锻炼治疗，但已被证实难以获得满意肢体功能改善效果[3]。近年来大量中医研究证实，在常规康复干预基础上给予中医综合疗法有助于促进脑卒中后痉挛性瘫痪患者受损肢体功能恢复，提高生活质量；但有关蜡疗+中药方剂应用随机对照研究国内仍较为缺乏。本次研究探讨了蜡疗合通窍活血中药治疗脑卒中后痉挛性瘫痪疗效及对甘氨酸(Gly)、γ-氨基丁酸(GABA)水平的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 纳入标准 ①符合《各类脑血管疾病诊断要点》(1996年)西医诊断标准[4]；②符合《中风病诊断与疗效评定标准》中医诊断标准[5]；③经脑CT或MRI证实；④可见肌张力增高、腱反射亢进及肢体痉挛等症状；⑤研究方案经医院伦理委员会批准；⑥患者及家属签署知情同意书。

1.2 排除标准 ①短暂性脑缺血发作、腔隙性及大面积脑梗死；②因脑肿瘤、外伤、风湿性心脏病、冠心病及其他心脏病而诱发脑出血；③意识障碍；④凝血功能障碍；⑤精神系统疾病；⑥重要脏器功能不全；⑦临床资料不全。

1.3 一般资料 选取我院2015年1月—2016年6月收治的符合上述纳入、排除标准的脑卒中后痉挛性瘫痪患者共120例，以随机数字表法分为对照组和治疗组，每组各60例。对照组患者中男37例，女23例；年龄53～75(66.84±5.30)岁；病程19～32(25.19±4.40)d；中风类型：脑梗死48例，脑出血12例；合并原发性高血压37例，冠心病20例，糖尿病31例。治疗组患者中男39例，女21例；年龄52～73(66.60±5.26)岁；病程17～31(25.11±4.37)d；中风类型：脑梗死50例，脑出血10例；合并原发性高血压35例，冠心病21例，糖尿病28例。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.4 治疗方法 对照组患者采用Bobath疗法治疗，具体内容包括：①维持患侧卧位及肩部外展位，肘、腕及手指关节尽量伸展；②各关节均行被动活动锻炼，以本体感觉神经肌肉促进疗法完成多肌群和多关节活动锻炼，如提腿、屈膝、髋内收、上肢、肘部、躯干旋转及骨盆控制等，由小至大增加活动量和范围，同时以患者不疲劳为宜；③肢体锻炼顺序为床边坐起训练、坐位平衡训练、站起与坐下训练、站立平衡训练及行走训练，40 min/次，1次/d。治疗组患者则在此基础上加用蜡疗合通窍活血中药治疗。①蜡疗：治疗仪器采用上海朗宝电子科技有限公司生产L-6130ES型蜡疗仪，将石蜡塑形为30 cm×20 cm×20 cm蜡块，待温度升至54 ℃后包裹肢体痉挛部位，以弹力绷带均匀缠绕固定并外敷毛巾，30 min/次，1次/d；②通窍活血中药组方：人参15 g、熟地黄15 g、黄芪10 g、赤芍10 g、川芎10 g、桃仁10 g、红花10 g、白芍10 g、当归10 g、甘草8 g、麝香0.15 g(绢包)，1剂加水300 mL煎至150 mL，早晚顿服。2组患者治疗时间均为8周。

1.5 观察指标 ①依据《中风病诊断与疗效评定标准》[5]进行中医证候积分计算，包括半身不遂、口舌歪斜、语言蹇涩或不语、偏身麻木、舌质暗淡苔白腻及脉沉细，分值0～6分，分值越高提示症状越严重；②病情严重程度评价采用CSS评分、痉挛指数(CSI)及改良Ashworth评分[6]；③生活质量评价采用Barthel指数和QOL-BREF量表评分[6]；④实验室指标包括Gly和GABA，均采用酶联免疫吸附法进行检测，试剂盒由北京中杉金桥生物技术有限公司提供。

1.6 疗效判定标准[7]显效：临床症状体征明显缓解，改良Ashworth分级改善2级及以上；进步：临床症状体征有所缓解，改良Ashworth分级改善1级；无效：未达以上标准。总有效例数=显效例数+有效例数。

2 结 果

2.1 2组患者近期疗效比较 治疗组患者近期疗效显著优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者近期疗效比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.2 2组患者治疗前后中医证候积分比较 2组治疗后中医证候积分均显著低于治疗前(P均<0.05)，且治疗组患者治疗后中医证候积分均显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.3 2组患者治疗前后CSS评分、CSI及改良Ashworth评分比较 2组治疗后CSS评分、CSI评分及改良Ashworth评分均显著低于治疗前(P均<0.05)，且治疗组患者治疗后CSS评分、CSI及改良Ashworth评分均显著低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表2 2组患者治疗前后中医证候积分比较分)

组别n偏身麻木治疗前治疗后舌质暗淡苔白腻治疗前治疗后脉沉细治疗前治疗后对照组603.84±0.841.27±0.37①3.66±0.871.31±0.36①3.76±0.871.39±0.40①治疗组603.78±0.810.70±0.19①②3.73±0.900.79±0.22①②3.83±0.830.72±0.16①②

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

表3 2组患者治疗前后CSS评分、CSI及改良Ashworth评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.4 2组患者治疗前后Barthel指数和QOL-BREF评分比较 2组治疗后Barthel指数和QOL-BREF评分均明显高于治疗前，且治疗组患者治疗后Barthel指数和QOL-BREF评分均显著高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组患者治疗前后Barthel指数和QOL-BREF评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.5 2组患者治疗前后Gly和GABA水平比较 2组治疗后Gly、GABA水平均显著高于治疗前，且治疗组患者治疗后Gly和GABA水平均显著高于对照组(P均<0.05)。见表5。

表5 2组患者治疗前后Gly和GABA水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

脑卒中是临床主要脑血管意外类型之一，多因椎-基底动脉系统或颈动脉系统病变导致脑局灶性血液循环障碍而发病[8]。已有研究显示，脑卒中后神经细胞因长时间处于缺血缺氧状态，功能严重损伤甚至坏死，进而导致脊髓前角α和γ运动神经元丧失高级中枢控制力，牵张反射维持亢进状态，最终诱发肢体痉挛及瘫痪发生[9]。脑卒中后痉挛性瘫痪患者主要临床表现为肌张力异常增高，其中上肢呈屈肌痉挛，而下肢则呈伸肌痉挛；如不及时进行治疗，患者可进展出现肢体活动功能和自理能力丧失，给家庭及社会带来极大负担。

目前西医治疗临床上主要采用以Bobath疗法为代表神经肌肉促通技术，作为一种神经生理疗法，其主要通过抑制肢体异常姿势，促进正常姿势发育恢复达到治疗目的[10]。已有临床报道证实，Bobath疗法可在一定程度上缓解脑卒中后肢体痉挛状态，促进运动功能恢复，但总体治疗效果特别是生活质量改善方面欠佳[11]。如何有效促进脑卒中后痉挛性瘫痪患者肢体功能障碍恢复，提高生活自理能力及改善远期预后越来越受到医学界的关注。

祖国传统医学将脑卒中归于“中风”范畴，认为该病属本虚标实之证，即老年患者素体气虚，难助血行，血运不畅而阻于脉络以致瘀血形成[12]；《医林改错》云：“人过半百元气已虚，气虚无力推动血行，使之瘀血偏滞于体，乃罹患偏瘫”；而中风后肌痉挛状态则因气虚血瘀，筋失濡养而发至肢体拘挛发病；《素问·生气通天论》曰“阳气者，精则养神，柔则养筋”，即阳气充盛，则筋肉得养；故中医治疗该病当以通窍益气、活血止痉为主。

本研究所用通窍活血中药组方中人参大补元气，熟地黄滋肾养阴，黄芪益气健脾，赤芍活血祛瘀，川芎通络散瘀，桃仁活血止痛，红花散结活络，白芍柔筋止痉，当归养血活血，麝香活络通窍，而甘草则调和诸药以共奏通脑窍、活气血之功效。而蜡疗则是利用经加热溶解石蜡作为导热体，将热能直接传至病变部位而发挥作用的一种治疗手段；蜡疗用于肢体肌张力降低主要机制如下[13]：①直接活化Golgi腱器，提高局部兴奋性，并经脊髓后角、中间神经元发挥脊髓前角细胞及运动神经元抑制效用；②病变肢体局部温度上升可有效降低γ纤维活性，导致由其控制肌梭兴奋性下降，肌肉牵拉反应性减弱，而软组织弹性则增强；③有效改善肢体局部微循环，促进毛细血管扩张和组织水肿吸收，并有助于加快致痛介质排除进程，减轻因机体疼痛而诱发反射性肌紧张具有重要作用。

本研究结果显示，治疗组患者近期疗效显著优于对照组，治疗后中医证候积分、CSS评分、CSI及改良Ashworth评分均显著低于对照组，Barthel指数和QOL-BREF评分均显著高于对照组，提示蜡疗合通窍活血中药用于脑卒中后痉挛性瘫痪患者治疗有助于缓解肢体痉挛状态和提高生活质量；而治疗组患者治疗后Gly和GABA水平均显著高于对照组，说明中西医结合治疗脑卒中后痉挛性瘫痪可有效提高血清Gly和GABA水平，笔者认为这可能是该方案具有更佳临床疗效重要作用机制之一。已有研究证实[14]，脑卒中后兴奋性和抑制性神经递质稳态丧失广泛参与到痉挛性瘫痪发生发展过程，高级中枢神经系统中两者失衡可导致低位中枢随意运动功能难以调控,进而出现以痉挛为基础异常运动模式。Gly属于抑制性神经递质，可通过与突触后膜GlyR结合，刺激氯离子跨膜内流，针对运动神经元发挥突触后抑制效应[15]；而GABA则是一类突触前抑制神经递质，主要作用机制为激活G蛋白，下调突触前膜 Ca2+通透性，降低Ca2+内流水平[16]；两者水平上升能够共同增强对于α-运动神经元抑制作用，降低肢体牵张反射亢进程度。

综上所述，蜡疗合通窍活血中药治疗脑卒中后痉挛性瘫痪可有效减轻临床症状体征，降低肢体痉挛程度，提高日常生活质量，并有助于上调Gly和GABA水平。

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