挽救性髋关节置换术在髋部骨折内固定失败后的应用

李康，罗伟，许少策，王诗尧，雷栓虎，汪玉良*

(1.兰州大学第二医院骨科，甘肃 兰州 730030；2.甘肃省骨关节疾病重点实验室，甘肃 兰州 730030)

随着中国人口的老龄化，髋部骨折量逐渐增长[1]。为了患者早期下床活动减少并发症骨折后多采用手术治疗，然而内固定手术也会因为各种原因导致失败。在股骨转子间骨折中，手术失败率达5%。在无移位及有移位的股骨颈骨折中，手术失败率分别为15%和41%[2]。内固定失败后的髋关节骨折再手术将面临手术操作难度增加、术中出血量多、手术时间长、骨质缺损等挑战[3]。自2006年6月至2016年8月，笔者采用挽救性髋关节置换术治疗29例内固定失败的髋部骨折，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2006年6月至2016年8月，笔者科室收治髋关节骨折内固定失败29例(股骨颈骨折15例，股骨转子间骨折9例，髋臼骨折5例)并行挽救性髋关节置换术，其中男13例，女16例；年龄52～82岁，平均(64.33±8.9)岁。所有患者均为创伤后闭合性骨折，术前神志清楚，患肢肌力大于等于3级，术后均能够配合功能锻炼。股骨颈骨折组空心螺钉13例(内固定已取出2例)，三翼钉1例，克氏针1例；转子间骨折组锁定钢板6例，动力髋螺钉2例，股骨近端防旋髓内钉1例；髋臼骨折组为重建钢板螺钉5例。内固定与髋关节置换术间隔平均时间(7.18±12.23)年。髋部内固定手术后单纯股骨头坏死17例，单纯创伤性关节炎3例，螺钉断裂合并股骨头坏死3例，螺钉脱出合并股骨头坏死1例，螺钉切出合并股骨头坏死5例，所有患者均有不同程度的髋部疼痛、活动受限、患肢短缩。我们采用Harris髋关节评分以及影像学来评估髋关节置换术后的效果，术前Harris髋关节评分平均(41.93±14.47)分。

*本文通讯作者：汪玉良

李康，罗伟，许少策，等.挽救性髋关节置换术在髋部骨折内固定失败后的应用[J].实用骨科杂志，2018，24(2)：177-180.

1.2 术前准备 所有患者术前行详细的临床检查及评估，结合影像学检查了解内固定类型、骨质情况及骨折愈合情况。术前白细胞数量、血沉、C反应蛋白、降钙素原、白介素-6排除关节感染；患有心肺功能不佳、高血压病、糖尿病等疾病的患者请相关科室会诊处理以保证手术耐受性。术前0.5 h抗生素常规使用。

1.3 手术方法 本研究中的所有手术均为同一主任医师团队完成。所有患者均为硬膜外麻醉，健侧卧位，取后外侧入路。先取出内固定装置后一期行假体置换。取出内固定装置过程中清理前次手术留下的瘢痕组织及异位骨化组织，切除或者松解部分挛缩的关节囊，股骨颈截骨取出股骨头，清理髋臼。对于髋臼软骨无明显破坏的高龄患者或者身体状况差的患者采用双极人工股骨头置换。对于股骨转子间骨折的患者，如果假体股骨柄内侧支撑不良或者小转子及股骨距周围骨折，采用加长柄，结合患者骨质疏松的情况使用骨水泥。髋臼骨折内固定失败的再手术过程中，因为骨折周围常有异位骨化组织和瘢痕组织，在清理过程中一定要避免损伤坐骨神经。髋臼骨折螺钉内固定尽量取出，如位置较深，在不影响髋关节置换的前提下可予以保留。5例患者因为术中操作或者转子间骨折周围明显移位使用钢丝捆绑固定，1例髋臼骨折因钢板取出困难予以保留，但不影响臼杯的放置。29例内固定失败患者，22例采用全髋置换术，7例采用双极人工股骨头置换术。24例生物型假体，5例骨水泥加长柄假体，均用于股骨转子间骨折愈合不良或者内侧支撑不良的病例中，2例术中扩髓时粗隆部出现劈裂性骨折，应用钢丝捆绑固定。

1.4 术后处理及随访 术后抗感染、抗凝，鼓励患者尽早行肌肉舒缩锻炼及辅助锻炼防止静脉血栓形成，1周后无特殊情况鼓励下地适当行走。随访方式为门诊随访结合电话随访，随访内容为Harris髋关节评分及影像学检查评估。Harris评分主要评估髋关节的功能，分疼痛、行走、关节活动度、功能四个方面进行评分。影像学评估依靠术后骨盆X线片，比较术前术后患肢短缩。参考王广辉等[4]文献中的方法以双侧骨盆泪滴下缘连线为参照，距两侧股骨小转子距离差衡量双下肢长度差异。

2 结 果

1例术后1年死于心脏疾病，1例末次随访时失访，其余27例均获得随访，随访时间9～120个月，平均时间18个月。影像学检查示假体无松动、脱位，无骨溶解及假体周围骨折等。Harris髋关节评分术前平均(41.93±14.47)分，末次随访时平均(88.80±2.23)分，P<0.05。双下肢短缩术前平均(2.17±1.18)cm，末次随访时平均(0.80±0.48)cm，P<0.05。

典型病例一为52岁女性患者，右侧股骨颈骨折Garden Ⅳ型，外院行短钢板与螺钉内固定手术，术后1.5年骨折端仍未愈合且螺钉切出，提示内固定失败。其后入我院后行右侧全髋关节置换术，术中扩髓时近侧皮质存在裂纹，术中予以钢丝捆扎，疗效满意(见图1～4)。典型病例二为52岁女性患者，右侧髋臼骨折予以重建钢板螺钉内固定，内固定术后2年出现股骨头坏死溶解吸收，我院予以全髋关节置换术挽救治疗，疗效满意(见图5～8)。典型病例三为72岁女性患者，右侧股骨转子间骨折予以动力髋螺钉内固定术，术后1.5年出现螺钉切出，予以半髋关节置换术(骨水泥加长柄)挽救治疗，疗效满意(见图9～12)。

3 讨 论

切开复位内固定是治疗髋部骨折的一种广泛应用且有效的治疗方式，随着手术技术和内植物的发展，大多数髋部骨折可以被成功治愈[5-7]。然而内固定手术也会因为各种原因导致失败。在股骨转子间骨折中，手术失败率达5%。在无移位及有移位的股骨颈骨折中，手术失败率分别为15%和41%[2]。Bronsema等[8]报道髋臼骨折内固定术后发生创伤性关节炎概率达20%～30%，股骨头坏死的概率达40%。髋部骨折内固定失败原因包括股骨头坏死、感染、骨折不愈合、愈合不良、创伤性关节炎、内固定切出、内固定断裂导致的功能障碍及髋部疼痛[9]。本组研究中，骨折复位不良、内固定位置欠佳、骨质疏松是内固定失败的主要原因。股骨颈骨折应用空心螺钉的目的是骨折解剖复位，坚强内固定，断端获得加压，以保护残留血供及重建过程[10]。内收和外展型股骨颈骨折进针位置有所差异，唐国智[11]认为具有髋内翻、外侧不稳定性的内收型股骨颈骨折螺钉要求呈“倒三角形”排列，该排列方式可以加强股骨颈张力侧的固定强度，而外展型股骨颈骨折则要求导针最佳位置是呈"品"字分布于股骨颈内。孙欣等[12]发现股骨头坏死的发生与股骨颈骨折术后加压空心螺钉取出最为相关，而骨折分型(Ⅲ、Ⅳ型)、年龄、性别、负重时间次之。本组研究中有2例内固定取出术后发生股骨头坏死。本组研究中髋部内固定手术后单纯股骨头坏死17例，单纯创伤性关节炎3例，螺钉断裂合并股骨头坏死3例，螺钉脱出合并股骨头坏死1例，螺钉切出合并股骨头坏死5例，该5例均因头钉进入位置不当，螺钉发生向上切割移位或退出，近端骨折块下移，形成内翻短缩塌陷，从而造成内固定失败。

经历过内固定失败的患者往往因为骨质疏松和解剖结构的畸形导致挽救性髋关节置换术增加了术后假体周围骨折、脱位、感染的概率[13]。挽救性髋关节置换术的手术时间长、出血量大、手术复杂，理论上术后并发症较高。DeHaan等[14]的研究结果也显示挽救性全髋置换术并发症为26%，再次翻修率为13%。本组研究的随访过程中，无假体周围骨折、脱位、感染，这可能也和样本量较少有关。内固定失败后患者往往存在患肢短缩，王广辉等[15]报道内固定失败后再次手术时患者肢体短缩的程度与初次手术的时间间隔相关，间隔时间越长则肢体短缩越严重。国外报道全髋置换术常见的术后远期并发症为双下肢不等长，且发生率为12.6%，双下肢不等长超过1.5 cm可引起跛行及坐骨神经痛等症状[16]。夏希等[17]也认为颈短缩会降低外展肌力臂使外展肌无力，直接影响髋关节功能，引起不同程度的跛行。因此，笔者认为，挽救性髋关节置换术的目的在于：a)早期下地活动，改善关节功能；b)解除患者患肢的疼痛，提高生活质量；c)恢复患肢长度，矫正患肢因短缩而产生的畸形步态，也避免了骨盆倾斜及髋腰综合征的发生。在处理此类问题时，手术方面需注意：a)手术较复杂，手术时间长，术中出血量多，术前一定要全面评估患者的手术耐受情况，特别是在应用骨水泥灌注时钉道的存在对患者循环系统的影响；b)尽可能准备与取出内固定匹配的器械型号，但个别患者内固定型号早已更新换代，就需要术前多准备几套取出内固定的方案；c)转子间骨折内固定失败遗留下来的挑战更艰巨，常有骨折不愈合、畸形愈合、骨质疏松及异位骨化组织，这时扩髓一定要谨慎，避免医源性骨折的发生，另外假体方面，钢丝捆绑固定结合加长柄骨水泥假体是治疗骨质疏松及假体周围骨折的较好选择，本组研究中2例术中出现医源性骨折，应用钢丝捆绑，效果满意；d)在取出钢板螺钉及清理异位骨化组织时，谨慎操作，避免损伤坐骨神经。在取出髋臼骨折钢板螺钉的过程中，避免强行取出内固定，只要髋臼骨折愈合良好，内固定不影响髋关节置换术的臼杯放置，钢板螺钉可予以保留。

图1 第1次术前X线片示右侧股骨颈骨折 图2 行短钢板螺钉内固定术后X线片 图3 术后1.5年X线片示螺钉切出，内固定失败 图4 全髋关节置换加钢丝捆扎术后X线片

图5 第1次术前X线片示右侧髋臼骨折 图6 重建钢板螺钉内固定术后X线片 图7 术后2年X线片示股骨头坏死 图8 全髋关节置换术后X线片示效果满意

图9 第1次术前X线片示右侧股骨转子间骨折 图10 行动力髋螺钉内固定术后X线片 图11 术后1.5年X线片示螺钉切出 图12 半髋关节置换术后X线片示效果满意

挽救性髋关节置换术能有效解决患者内固定失败后的行动困难、髋部疼痛，早期下地行走减少并发症的发生概率，是髋部骨折内固定失败后的一种有效可行的挽救措施。

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