弹性髓内钉内固定治疗儿童肱骨干骨折疗效体会

林龙，付德生，樊展，邓健，程一书

(湖北省英山县人民医院骨科，湖北 英山 438700)

儿童肱骨干骨折在临床上发生率相对较低，占儿童全部骨折的2%～5.4%[1]。近年来，随着材料科学和内固定技术的发展，移位的儿童肱骨干骨折越来越多地采用手术治疗。2013年1月至2016年12月，笔者采用闭合复位或小切口辅助复位弹性髓内钉内固定治疗儿童肱骨干骨折26例，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组26例，男18例，女8例；年龄5～12岁，平均7.5岁；左侧12例，右侧14例；均为闭合性骨折。手法复位不理想，有20°以上的成角或2 cm以上的短缩，有手术适应证。其中横形骨折12例，螺旋形骨折8例，斜形骨折4例，粉碎性骨折2例。受伤至手术时间1～8 d。

1.2 手术方法 臂丛阻滞或全身麻醉下手术。患儿取平卧位，C型臂X线机透视下，先行手法闭合初步复位骨折，两助手分别握肱骨远近端及肘部进行对抗牵引，术者再施以挤压、捺正、回旋等手法，纠正侧方、成角、旋转移位，使骨折远近端大致对位。常规消毒、铺巾，选择直径合适的弹性髓内钉进行预弯，预弯弧度为肱骨干髓腔直径的3倍，弧的顶点位于骨折区，钉头与弧型一致。根据骨折线的位置选择穿钉方法。骨折线偏近侧者采用逆行穿钉法：于肱骨外髁上方约1.5 cm处作一长约3 cm切口，钝性分离至骨膜，切开骨膜，于骨骺近侧2 cm处用开口锥与肱骨纵轴呈约45°角开口，插入第1枚钉，推进到骨折平面暂停，通过手摸心会进一步复位骨折并根据X线透视影像，旋转调整弹性钉钉尖的方向，穿过骨折线进入近端髓腔，直至遇到较大阻力时停止。于上一进钉点的近侧1 cm、前侧1 cm处以同样方法开口置入第2枚弹性髓内钉。C型臂透视下检查骨折及两枚髓内钉的位置，钉的顶端达到肱骨近端骨骺板的远端，稍折弯尾部后剪断，钉尾留0.5～1.0 cm。骨折线偏远侧者采用顺行穿钉法：第1枚钉的进钉点位于肱骨近端的外侧，约与三角肌止点等高处，第2枚钉的进钉点位于第1枚钉的远侧1 cm，前侧1 cm处。进钉方法与逆行穿钉相同。对难以闭合复位的病例可在骨折端作一1.5～2.0 cm小切口辅助复位。本组26例行小切口辅助复位4例，其中1例为粉碎性骨折，3例为断端有软组织嵌入，其余22例均闭合复位成功。

1.3 术后处理 术后应用抗生素24～48 h预防感染，“U”型石膏或小夹板外固定3～4周。复查X线片有明显骨痂形成时去除外固定，行肩、肘关节主动功能锻炼。根据骨折愈合情况，术后6～10个月取出髓内钉。

2 结 果

本组26例均获得随访，时间9～18个月，平均12个月。骨折愈合时间3～5个月，平均3.5个月。术后出现钉尾皮肤刺激症状2例，拔除髓内钉后症状消失。无感染、延迟愈合、畸形愈合、髓内钉断裂、桡神经损伤等并发症发生。术后6～10个月取出髓内钉，均未发生再骨折。按照Flynn评分标准[2]评定，优21例，良4例，可1例。全部患儿肩、肘关节活动良好，均恢复到伤前的活动。

典型病例为一8岁患儿，2015年11月因“摔伤致左上臂疼痛、活动障碍3 h”入院，入院诊断为：左肱骨干骨折，伤后3 d在全麻下行左肱骨干骨折闭合复位弹性髓内钉内固定术，术后患肢完全恢复正常，手术前后影像学资料见图1～3。

林龙，付德生，樊展，等.弹性髓内钉内固定治疗儿童肱骨干骨折疗效体会[J].实用骨科杂志，2018，24(2)：175-177.

图1 术前正侧位X线片示肱骨干中下段横形骨折

图2 术后4个月正侧位X线片示骨折愈合良好，骨折线消失

图3 术后8个月取出内固定后正侧位X线片示无成角、旋转畸形，无再发骨折

3 讨 论

3.1 儿童肱骨干骨折治疗方法的选择 移位的儿童肱骨干骨折保守治疗采用手法复位小夹板或外固定架、石膏外固定，常难以达到较为精确的对位对线，且需长时间制动，护理困难，后期伴有骨折再移位、畸形愈合、肩肘关节功能障碍等并发症。传统的切开复位钢板内固定，需要广泛显露和剥离骨膜，创伤大、出血多，有较高的神经和骨骺损伤风险。20世纪80年代法国Nancy医院最早报道了采用弹性髓内钉固定治疗儿童股骨骨折的临床结果，随后弹性髓内钉成为处理儿童长骨骨折普遍采用的一种方法，并在肱骨骨折上也得到了很好应用[3]。目前，弹性髓内钉固定治疗儿童肱骨干骨折已受到国内外小儿骨科医师的普遍认可。

3.2 弹性髓内钉固定的优势 弹性髓内钉为钛合金材质，组织相容性好，具有低弹性模量、高弹性的特点，排斥反应少，感染率低。其通过进钉点、弧顶点及钉头部与髓腔壁接触产生的弹力对骨折进行三点固定，较好地维持骨折端的解剖对位，且圆弧形的弯头设计为闭合复位时髓内钉顺利穿过骨折端提供了方便。一般根据骨折线的位置选择进针点，可位于肘上或肩部远离骨骺的部位，不损伤骺板，无需显露桡神经，避免了骨骺和神经损伤的风险。弹性髓内钉固定切口小、术后疤痕小、外形美观，通过闭合复位或小切口辅助复位，对骨折局部血运破坏少，为中心性弹性固定，允许骨折端微动，有利于骨痂形成，促进了骨折早期愈合，同时避免了钢板螺钉偏心固定所产生的应力遮挡，内固定物取除后再骨折发生率少[4]。骨折愈合后二期取内固定装置简单，仅需切开皮下用专用工具拔出即可，可在门诊完成，二次创伤小，节约了住院费用。

3.3 应用体会 a)钉的直径选择非常重要。术前测量髓腔最狭窄部位的直径，所选弹性髓内钉的直径应为髓腔最狭窄部位直径的40%，如果介于两个型号之间，取型号较大者。预弯部位根据术前X线片提示的骨折部位进行预弯，弧度为髓腔直径的3倍，弧顶位于断端；b)2枚钉的直径、长度应相同，其曲率的顶点位于骨折部位，以维持良好的张力平衡；c)钉尾的残留部分应长短合适(约0.5～1.0 cm)，太长容易引起与周围皮肤软组织摩擦，发生“激惹”现象，太短则不便于术后取出；d)进钉时动作轻柔，切忌盲目转动、暴力推顶，特别是在弹性髓内钉穿过骨折断端时，一定要摄正侧位X线片确保钉位于髓腔内，防止损伤周围血管神经或造成骨折块碎裂、钉头穿出骨皮质；e)患儿年龄一般以3～13岁为界，5～10岁为宜[5]。对体重超过50 kg或年龄大于13周岁的儿童，弹性髓内钉的固定力较弱，稳定性不够，需慎重使用；f)闭合复位首先要分析受伤机制和X线、CT片上骨折移位的方向，还取决于术者的经验。横斜形骨折在持续对抗牵引下，通过两骨折端的对向推挤、捺正等手法，多数可以复位。螺旋形骨折，在术者施以旋转、挤压等手法的同时，常需要助手配合旋转牵引。粉碎性骨折由于附着肌肉的牵拉，移位较复杂或断端有碎骨块、软组织的嵌入，闭合复位较难成功。如果闭合复位困难，不能一味强调闭合手术，可在断端作小切口辅助复位。反复闭合复位，会加剧骨折部位的软组织创伤，增加血管神经损伤的风险[6]。Altay等[7]研究表明，辅助小切口复位，不但缩短手术时间和射线暴露时间，同样能达到闭合复位的骨折愈合效果；g)由于儿童自制力较差，活泼好动，弹性髓内钉为相对稳定固定，术后必要时给予适当的制动并避免过早负重，以免骨折再移位。

综上所述，我们认为闭合复位或小切口辅助复位弹性髓内钉内固定治疗儿童肱骨干骨折具有微创、固定可靠、骨折愈合快、并发症少、肩肘关节功能恢复良好等优点，是治疗儿童肱骨干骨折的有效方法。

[1]黄耀添，颉强，赵黎和，等.洛克伍德-威尔金斯儿童骨折[M].7版.北京：人民军医出版社，2014：619.

[2]FlynnJM，Hresko T，Reynolds RA，et al.Titanium elastic nails forpediatric femur fractures：a multicenter study of early results with analysis of complications[J].J Pediatr Orthop，2001，21(1)：4-8.

[3]王 伟，程少文，彭 磊，等.弹性髓内钉在儿童肱骨骨折中的应用[J].临床小儿外科杂志，2011，10(1)：31.

[4]黄海彬，王忠，金国华.弹性髓内钉治疗成人肱骨干骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(3)：250-251.

[5]温辉林，王友化，王洪，等.经皮钛制弹性髓内钉治疗儿童长骨骨干骨折[J].临床骨科杂志，2008，11(1)：8.

[6]刘德俊，严晨，李关兴.动静力型髓内钉及弹性髓内钉治疗胫腓骨干骨折[J].实用骨科杂志，2015，21(2)：183.

[7]Altay MA，Erturk C，Cece H，et al.Mini-open versus closed reduction in titanium elastic nailing of paediatric femoral shaft fractures：a comparative study[J].Acta orthopaedica Belgica，2011，77(2)：211-217.