钩钢板术后肩峰下撞击的影响因素分析

周宇，卞恒杰，孙玉明

(1.南京中医药大学第一临床医学院，江苏 南京 210046；2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029)

临床上，对于严重的肩锁关节脱位(Rockwood Ⅲ型及以上)，为了回复肩峰部位的正常形态，恢复肩关节的活动度，手术过程中内置物的选择尤为重要。锁骨钩钢板因其无需修复肩锁韧带、不损伤关节面、可早期进行功能锻炼等优点，逐渐成为国内外治疗肩锁关节脱位(Rockwood Ⅲ型及以上)的首选治疗方法，其疗效在长期的临床治疗中也得到了充分的验证，但是同时，肩峰下撞击综合征作为术后常见的并发症也在随访过程中逐渐体现出来[1-2]。当钩钢板置入后，其肩峰下钩端部分的存在或多或少增加了肩峰下组织的挤压和撞击，导致了肩峰下撞击综合征的发生[3]。本研究通过对肩锁关节脱位的患者进行术后随访，探讨肩峰下撞击综合征的产生原因和影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性研究了南京中医药大学附属医院2014年6月至2016年10月使用锁骨钩钢板治疗的肩锁关节脱位Rockwood Ⅲ型住院患者共36例，筛选出符合肩峰下撞击综合征诊断标准、Neer撞击征及Hawkins撞击征阳性的为试验组，无症状及Neer撞击征、疼痛弧试验及Hawkins征阴性的患者设为对照组，两组各18例。入选标准：a)术前根据病史、体征及辅助检查明确诊断为肩锁关节脱位Rockwood Ⅲ型者；b)新鲜的肩锁关节脱位Rockwood Ⅲ型(受伤至手术时间不超过3周)，受伤后未予以任何特殊处理者；c)患者无重大外伤，无颅脑损伤或伴有严重基础疾病，影响韧带愈合者；d)有良好的依从性，能术后早期进行功能锻炼者；e)无患侧肩锁关节脱位史及肩周部手术史，无肿瘤病或病理性骨折征象者。对两组患者一般情况进行比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

周宇，卞恒杰，孙玉明.钩钢板术后肩峰下撞击的影响因素分析[J].实用骨科杂志，2018，24(2)：101-103；116.

表1 两组患者一般情况比较

1.2 手术方式 麻醉生效后，患者取沙滩椅位，患肩后垫枕，患肢功能位置于身前，头转向健侧，常规消毒铺巾后，自锁骨远端至肩峰作一长约5 cm横弧形切口，皮下组织钝性分离，暴露锁骨远端及肩锁关节，清理关节内破碎的关节软骨及韧带，生理盐水适当冲洗。置入钢板后，下压钢板使肩锁关节复位，复位过程中注意保护肩袖，螺钉固定钢板，C臂机透视见钩钢板在位、肩锁关节复位良好，简单修复关节囊后逐层缝合，对于断裂的肩锁韧带、喙锁韧带及斜方肌和三角肌止点，术中均不予以修复(该手术均由同一高年资医师完成)。

1.3 术后处理 清洁手术的，术后予抗感染48 h、按需止痛、消肿等，3周内肩颈腕托带悬吊患肢，此时以腕、肘关节主动活动为主，肩关节可行轻度前后晃动，外展活动范围不超过90°，4～6周肩关节可以逐渐上举活动，可适当完成基本的日常活动，3个月内禁止提拉重物及剧烈运动。回访时间为术后1个月、3个月及6个月。

1.4 方法

1.4.1 评价方法 a)通过肩关节Constant功能评定标准(共100分，分值越高则表示术后疗效越好，主要包括疼痛15分，日常活动20分，肩关节活动度40分，肌力25分)评估试验组及对照组肩关节活动情况；b)对每位患者摄术后肩关节Grashey位片；c)在肩关节Grashey位片上对患者肩峰进行分型并测量各自的肩峰指数；d)收集数据，用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计学分析，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

1.4.2 肩关节Grashey位片的摄片方法 患者取坐位，背对胶片，身体向摄片侧倾斜30°～40°，使肩胛骨与胶片平行，上肢保持中立位，胶片与球管的距离为115 cm，球管向尾侧倾斜15°，球管投射中点为喙突。

1.4.3 肩峰分型标准 对每位患者行肩关节Grashey位片，根据Bigliani等描绘的肩峰类型对患者进行分型，Ⅰ型为扁平型，Ⅱ型为弧形，Ⅲ型为钩型。

1.4.4 肩峰指数(acromion index，AI) 测量方法包括划3条平行线及测量3条平行线之间的距离，第1条线为关节盂上下缘的连线(G线)，代表关节盂的平面；第2条线为经过肩峰最外侧缘与G线平行的直线(A线)，第3条线为经过肱骨近端最外侧缘的平行线(H线)。GA代表G线与A线之间距离，GH代表G线与H线之间距离，AI为GA与GH的比值。

图1 肩峰指数测量示意

2 结 果

术后6个月两组的肩关节Constant评分比较，对照组为(90.17±1.73)分，实验组为(57.02±1.49)分，差异有统计学意义(P<0.05)，说明肩峰下撞击综合征严重影响了患者术后的肩关节功能。实验组的肩峰指数(0.79±0.04)比对照组(0.56±0.09)的要大，肩峰下撞击综合征的患者其肱骨头相对来讲，更大一部分位于肩峰下，当肩关节做前屈、外展等活动时更容易与肩峰产生接触，从而构成了一定的肩峰下撞击综合征产生因素。本研究中实验组肩峰分型Ⅰ型2例，Ⅱ型4例，Ⅲ型12例；对照组Ⅰ型5例，Ⅱ型8例，Ⅲ型6例，两组差异无统计学意义(P>0.05)，但实验组中肩峰Ⅲ型占较大的比例(66.7%)。由于本研究条件有限，钩钢板治疗肩锁关节脱位术后肩峰下撞击综合征发生的影响因素及与肩峰指数和肩峰形态的关系仍值得进一步探讨。

3 讨 论

肩关节作为全身活动度最大也是最频繁的关节，往往更容易受到损伤，同时导致肩锁关节脱位的直接或间接暴力往往能量不大，治疗过程简单，所以患者对损伤及治疗后的功能恢复存在较大的期望。无论是保守治疗的手法复位关节制动还是手术治疗切开复位内固定，都应根据患者的个体因素进行相应的个性化治疗，从提高患者生活质量、缩短制动时间、减少患者并发症的发生，多方面、多角度的分析治疗过程中的每个环节，才能达到满意的临床疗效。

肩锁关节脱位Rockwood Ⅲ型是指伴有肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂，同时锁骨远端的三角肌与斜方肌附着点存在撕裂性损伤的肩锁关节脱位。针对其治疗方案的选择，从大量的临床案例分析研究来看，保守治疗和手术治疗均可达到满意的治疗目的。Tibone等[4]认为肩锁关节脱位保守治疗的患者，通过一定疗程的制动和合理的康复锻炼，其患侧上肢的肌力与耐力与健侧相比，在力学测试中二者的差异无统计学意义。Post等[5]使用“Zero位”固定法[6]对肩锁关节Rockwood Ⅲ型损伤进行制动，发现绝大多数的患者在保守治疗结束后可以获得满意的功能恢复。Mulier等[7]采用保守治疗对58例肩锁关节脱位的患者进行临床随访，在6.5年的随访观察中，79%的患者获得满意的肩关节活动功能，41%的患者患侧影像学检查与健侧无明显差异，其中有10例患者在保守治疗无法获得满意临床疗效后采用锁骨远端切除术治疗，术后康复良好。肩锁关节脱位手法复位后制动困难，为使后期的康复锻炼更加安全、有效，Shamus等[8]发明了一种贴扎技术，临床应用中效果满意。尽管大量的临床研究和随访都证实了肩锁关节脱位Rockwood Ⅲ型经保守治疗后的临床疗效及功能恢复令人满意[9-10]，但是临床过程中采用保守疗法的缺点也被人们所注意，其中包括：a)皮肤压迫和溃疡；b)畸形愈合；c)必须佩戴支架或吊带8周以上；d)患者的合作性较差；e)妨碍日常活动；f)肩部、肘部僵硬及活动的丧失(老年患者居多)；g)后期发生肩锁关节炎；h)晚期患肢肌肉萎缩、无力和疲劳。

锁骨钩钢板应用了杠杆原理，柄端固定于锁骨远端，钩端对复位后的肩峰产生持续有力的支撑，相对于手法复位制动，临床中其通常可以获得更好的解剖复位，此外，术后患者肩关节疼痛及活动障碍等症状也可以得到明显改善[11-12]。本次研究中，术后6个月对照组Constant功能评分(90.17±1.73)分，令人满意。关于术中是否需要修复喙锁韧带，笔者认为，修复喙锁韧带的确会给早期肩锁关节的术后修复提供一个更加稳定的环境，但术中无疑需要扩大手术切口，增加不必要的组织创伤及手术难度，术后的患侧上肢制动一定程度上可以创造一个相对稳定的环境，同时锁骨钩钢板多较为稳固，韧带通过无张力的瘢痕愈合后，其强度与正常韧带的差异并无统计学意义[13]。章大伟等[14]通过对钩钢板取出前后的患者进行临床观察随访，结合患者的X线片，发现取出的部分钩钢板的钩端部分存在少许表面磨损，同时相应的X线片上也表现出肩峰下的部分骨溶解征象，说明锁骨钩钢板的钩端部分在肩关节运动时或多或少产生了阻碍作用。其对比了钩钢板取出前后的患者肩关节功能(Constant评分)，取出前(78.2±8.6)分与取出后(98.5±2.2)分有较大差异，其差异有统计学意义(P<0.05)。肩锁关节脱位手术过程中，钩钢板置入简单方便，但选择合适长度的钩板及对钩端进行一定的预弯也是决定手术效果的关键，Shih等[15]发现使用更长的锁骨钩钢板能够减少对锁骨及肩峰处的应力，同时手术中还要注意钩板的钩端在置入肩峰下时，应紧贴肩峰下骨皮质，以免造成肩峰下滑囊的损伤，出现术后肩峰下不必要的疼痛。

综上所述，根据患者损伤的具体类型、年龄、运动量、主观期望及肩峰形态指数等因素综合考虑，进行个体化治疗，才能在肩锁关节脱位临床治疗中精益求精。锁骨钩钢板临床应用过程中疗效可靠，虽然术后并发症较多，但通过术者手术技术的进步及钢板的不断改良，定能达到理想的临床治疗目的。

[1]Schindler A，Schmid JP，Heyse C.Temporary fixation with the Balser hook plate in the treatment of a fresh and complete acromioclavicular joint dislocation.Results of the follow-up of 41 patients[J].Unfallchirurg，1985，88(12)：533-540.

[2]Sim E，Schwarz N，Hocker K，et al.Repair of complete acromioclavicular separations using the acromioclavicular-hookplate[J].Clin Orthop Relat Res，1995(314)：134-142.

[3]Bostrom WHA，von HJP，Une-Larsson VE，et al.Surgical treatment of chronic acromioclavicular dislocations：A comparative study of Weaver-Dunn augmented with PDS-braid or hook plate[J].J Shoulder Elbow Surg，2010，19(7)：1040-1048.

[4]Tibone J，Sellers R，Tonino P.Strength testing after third-degree acromioclavicular dislocations[J].Am J Sports Med，1992，20(3)：328-331.

[5]Post M.Current concepts in the diagnosis and management of acromioclavicular dislocations[J].Clin Orthop Relat Res，1985(200)：234-247.

[6]Saha AK.Mechanism of shoulder movements and a plea for the recognition of “zero position” of glenohumeral joint[J].Indian J Surg，1950，12(2)：153-165.

[7]Mulier T，Stuyck J，Fabry G.Conservative treatment of acromioclavicular dislocation.Evaluation of functional and radiological results after six years follow-up[J].Acta Orthop Belg，1993，59(3)：255-262.

[8]Shamus JL，Shamus EC.A taping technique for the treatment of acromioclavicular joint sprains：a case study[J].J Orthop Sports Phys Ther，1997，25(6)：390-394.

[9]Rawes ML，Dias JJ.Long-term results of conservative treatment for acromioclavicular dislocation[J].J Bone Joint Surg (Br)，1996，78(3)：410-412.

[10]Tumbull JR.Acromioclavicular joint disorders[J].Med Sci Sports Exerc，1998，30(4 Suppl)：26-32.

[11]Sim E，Schwarz N，Hocker K，et al.Repair of complete acromioclavicular separations using the acromioclavicular-hook plate[J].Clin Orthop Relat Res，1995(314)：134-142.

[12]De Baets T，Truijen J，Driesen R，et al.The treatment of acromioclavicular joint dislocation Tossy grade Ⅲwith aclavicle hook plate[J].Acta Orthop Belg，2004，70(6)：515-519.

[13]Lee KW，Lee SK，Kim KJ，et al.Arthroscopic-assisted locking compression plate clavicular hook fixation for unstable fractures of the lateral end of the clavicle：a prospective study[J].Int Orthop，2010，34(6)：839-845.

[14]章大伟，袁西儿，周强，等.锁骨钩钢板治疗Tossy Ⅲ型肩锁关节脱位的随访探讨[J].浙江创伤外科，2011，16(1)：108-109.

[15]Shih CM，Huang KC，Pan CC，et al.Biomechanical analysis of acromioclavicularjoint dislocation treated with clavicle hook plates in different lengths[J].Int Orthop，2015，39(11)：2239-2244.