老年患者行腹腔镜胆总管探查一期缝合术后护理问题分析及对策

张明名，王欣然

（首都医科大学宣武医院，北京 100053）

近几年来随着我国人民生活质量的不断提高以及生活、工作压力的增加，胆结石的发病率呈现出逐年上升的趋势[1]。胆总管结石属于普外科常见的疾病，其形成原因较为复杂，主要是由胆汁淤积、胆固醇代谢失调和感染引起的[2-3]。胆总管结石在我国具有较高的发病率，约占8%～10%[4]，手术治疗是最有效的方法。由于老年胆总管结石患者大部分存在器官功能减退现象，免疫力降低，其重要器官储备能力随之减退，发病后患者临床症状不典型，临床处理颇为棘手[5]。当出现胆道感染或胆道梗阻时，病情进展迅速，预后差，病死率高。因此，准确的病情评估、正确的手术方案选择以及全方位的护理是老年患者能够康复的根本保障。

随着腹腔镜技术和设备的日益成熟，腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）成为老年胆总管结石患者较为理想的手术方式，但其术后留置T管也存在一些弊端，如胆汁大量丢失导致电解质紊乱、携带不便影响术后生活质量、T管意外脱出或拔管不当引起胆汁性腹膜炎等[6]。为了规避上述风险，提高患者术后生活质量，近年来国内外学者先后开展了LCBDE一期缝合术，效果较好[7-8]。为了促进术后的顺利恢复，防止不良事件发生，我们对腹腔镜胆总管探查一期缝合术后老年患者的特点进行认真分析梳理，找出存在的护理问题及隐患，有针对性地采取护理措施，取得较好的效果，现将护理方法报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2012年7月至2017年7月于本院住院的70例胆囊结石合并胆总管结石行腹腔镜胆总管探查一期缝合的老年患者，其中男性46例，女性24例；年龄65～84岁，平均年龄（70.2±5.3）岁；术前合并高血压病31例，冠心病 11例，2型糖尿病17例，慢性阻塞性肺疾病7例，慢性肾功能不全2例，肝功能不全1例，陈旧性脑梗死6例；患者自首次发病至入院手术的时间为3天至15年，平均4.6个月；有急性胰腺炎、梗阻性黄疸和急性胆管炎病史的患者23例，丙氨酸氨基转移酶57～393 U/L，直接胆红素 18～61 mmol/L，总胆红素 37～83 mmol/L；合并不同程度腹痛40例；发热11例，体温37.2℃～38.7℃；既往腹部手术病史10例，其中十二指肠球部溃疡穿孔修补1例，开腹阑尾切除2例，腹腔镜阑尾切除2例，子宫肌瘤切除1例，剖宫产2例，腹股沟疝修补1例，肾切除1例。术前除行肝、胆、胰的B超检查外，67例患者同时行磁共振胰胆管成像（MRCP），3例因体内金属植入物（心脏起搏器1例、宫内节育器1例、股骨粗隆骨折髓内钉内固定1例）而行上腹部强化电子计算机断层扫描（CT）。影像学测量胆总管直径范围为0.7～2.1 cm，平均（1.1±0.3）cm。影像学提示胆总管单发结石29例，直径0.5～2.1 cm，多发结石41例，直径0.3～1.8 cm。

1.2 手术方法

腹腔镜胆总管探查一期缝合手术采取气管插管静脉复合麻醉，老年患者气腹压力较年轻者稍低，维持在10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），采用四孔法进行手术。术中依据结石大小使用腔镜切开刀纵行切开胆总管前壁0.6～1.2 cm，在取石完成、胆总管缝合前需再次行胆道镜检查，确认无结石残留、胆管下端通畅无狭窄后再进行缝合。于肝下Winslow孔处或右肝外缘常规放置腹腔引流管1根，自右侧肋缘下锁骨中线Trocar孔引出，待缓慢排净CO2气腹确认引流管无弯折后再缝合固定引流管。

2 老年患者术后护理特点分析

老年是人生的一个特殊时期，生理机能及心理状态都发生很大变化，无论在承受手术还是术后康复方面都面临极大风险和难度，老年患者术后常见问题主要表现在以下几个方面。

2.1 反应滞后，不能及时准确提供信息

老年人由于免疫功能低下，反应能力差，对疼痛的反应较为迟钝，出现症状时反应不会像年轻人一样明显。再加上老年人存在怕麻烦人的心理，出现不适常会忍耐，往往病情发展到比较严重时才会告知家属或医务人员，导致错过最佳处置时机。研究显示[9]，行腹腔镜胆总管探查一期缝合术后，胆漏发生率较留置T管高。老年患者一期缝合术后发生胆漏时，腹部体征多不明显，患者亦不能主动提供病情变化的信息，容易被忽视而导致严重后果。所以对护理来说，病情观察格外重要。

2.2 安全隐患多

老年患者术后非计划性拔管、跌倒、坠床等风险明显高于普通患者，这与老年患者生理机能衰退、疾病、环境改变影响认知条件等因素有关。腹腔镜胆总管探查一期缝合术后，仅常规留置腹腔引流管一根，此引流管对于术区积液引流、观察术后是否有出血及胆漏的发生均非常重要，所以老年患者引流管的安全管理对于疾病的康复起着至关重要的作用。另有研究显示[9]，一期缝合患者平均住院时间较腹腔镜胆总管探查T管引流要短，为倡导快速康复理念，术后协助老年患者早期下床活动，促进生理机能的恢复，这可能引发另一个安全隐患跌倒事件的发生。

2.3 执行力差

老年人的智力水平衰退明显，记忆力差、思维缓慢，对复杂的疾病知识掌握起来有很大难度，对自己的疾病也不能形成一个清晰、正确的认识。正因如此，临床上常出现反复讲解、强调的内容老年患者不能全面掌握及知晓，使关键的康复措施的实施效果大打折扣的情况。老年患者已形成固有的性格特征及思维模式，对疾病及术后的康复都有自己的观点和看法，有的患者对医务人员讲解的知识、提出的要求不以为然，固执己见，不愿按医务人员要求去执行实施，这也导致术后措施执行不利的情况发生。在这70例老年患者中就存在这样的情况：留置腹腔引流管期间，老年患者为了方便活动、怕麻烦，每次回到病床上都不将引流管固定于床旁，而是随意置于床面上，这不利于引流液的引出。

3 老年患者术后护理对策

3.1 全面准确评估

责任护士应每天应用护理结构化病历对行腹腔镜胆总管一期缝合术后的老年患者进行全面评估，内容涉及患者的意识状况及合作能力；引流管的固定方式及效果；引流液的性状、颜色及引流量；有无不适症状及生活自理程度；对术后康复及引流管保护知识的知晓程度；对疾病转归的态度以及心理情绪反应等。其目的就是及早发现存在的护理问题及隐患，及时调整护理方案及措施，最大限度地保障患者术后康复。

3.2 对术后不适进行主动干预

在加强对患者的临床护理干预中，护理人员在实施护理措施时，应将多种诊疗和护理方法进行最为优化的组合，从而切实加快患者术后的康复速度[10]。

3.2.1 有效镇痛 伤口疼痛是老年患者术后最常见的不适症状，严重时会引起机体产生多项应激反应，是诱发围术期并发症的主要原因[11]。与开腹手术相比，腹腔镜手术的腹壁切口小，静息和运动状态下切口疼痛较轻，有利于术后早期下床活动和快速康复，但仍有多种因素会造成患者除切口以外的疼痛[12]。老年患者的基础情况不尽相同，对疼痛的敏感性及耐受性差异也很大，因此，对于老年患者的术后镇痛因人而异，采取个体化的止痛策略。准确科学的疼痛评估是关键，给予超前镇痛，保证全程无痛。我科目前常选用的镇痛方式有自我控制止痛药泵静脉给药、静脉输入及肌肉注射止痛药物。镇痛药物在实现镇痛的同时，也会出现一些不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐及精神状态的改变等。因此，应用镇痛药物后除了及时评估镇痛效果外，还应加强对药物不良反应的观察。当出现不良反应后，应第一时间予以处置，停止药物的泵入，及时通知医生，防止误吸、跌倒等不良事件发生。本组56例患者使用术后镇痛，术后24小时疼痛评分1～3分，无不良反应发生。

3.2.2 缓解腹胀 腹胀是老年患者行腹腔镜胆管一期缝合术后又一常见的不适反应，已成为部分患者的不适主诉。发生原因主要包括：（1）老年人本身肠道功能衰退，肠蠕动缓慢，加之手术使用麻醉药物及手术操作牵拉腹腔脏器都会使该种情况加剧。（2）老年患者由于耐受能力及执行能力差，在出现腹部胀痛时不能按医务人员指导采取正确的缓解方法，不断呻吟、张口呼吸，导致大量气体进入胃肠道，使腹胀程度加重。（3）腹腔镜手术需使用CO2建立气腹，老年患者气腹压力维持在10～12 mmHg，虽然术毕会尽量排空气体减少残留，但CO2后遗效应仍会导致腹胀发生。因此，术前应向患者讲解相关知识，告知患者腹胀是可能出现的症状及正确缓解方法。术后及时询问患者感受，评估腹胀程度，再次讲解缓解腹胀的方法并协助实施。患者清醒后即可给予半卧位，根据患者情况协助床上翻身或督促主动床上活动，有胃肠减压的患者保持引流通畅，预防性使用开塞露等缓泻剂刺激排便，增加肠蠕动，如患者病情允许，及早协助患者下床活动。

3.3 引流管护理

腹腔镜胆总管一期缝合能一次性解决胆囊结石合并胆总管结石，对于老年患者是一种安全、可行的手术治疗方式。为了保证术后腹腔内的残余积液积血被充分引出，通常会在肝脏外缘放置腹腔引流管进行引流。如果患者出现针孔胆汁渗漏，也可在Winslow孔处另外留置1根引流管进行引流，避免了再次手术的创伤及风险。由此可见，引流管是一期缝合术后观察、治疗的重要渠道，其有效固定及充分引流直接影响手术治疗效果。

3.3.1 引流管固定 术后我们对引流管的固定采取独立缝合+贴膜固定的方式，即术中由医师将引流管独立在腹壁上进行缝合，并在缝线绑定引流管处用记号笔做好标记，以备核查留置深度。术后返回病房，护士要在引流管缝线固定处、外留导管的中间段，均使用贴膜固定，同时由于此类引流管质地软，固定同时要防止导管打折。保持引流袋悬挂在低于穿刺部位20～30 cm处，并在患者床头粘贴“预防脱管”警示标识，向患者解释引流管放置的目的及活动时的注意事项，在护理操作及患者翻身时注意避免牵拉引流管，防止导管滑脱。对于部分意识状态异常的老年患者，可加用腹带进行包扎，达到保护导管的目的。

3.3.2 密切观察，保证有效引流 术后有效引流直接影响手术治疗效果，对于发生胆瘘的患者，充分引流更是一项重要的治疗手段。有研究显示[9]，通畅的腹腔引流能最大限度降低胆瘘患者二次手术的风险。因此，在进行护理时要加强观察，每班交接引流液的颜色、性质，准确记录引流量，了解患者引流液的变化趋势，发现引流量突然减少、引流液性状发生改变或出现腹肌紧张、压痛、反跳痛、腹痛、腹胀等症状时，需要及时通知医生，并动态观察患者的腹部体征、腹痛的部位和程度。保证引流管、伤口和黏膜接触位置的清洁及消毒，从而有效预防引流管引起的感染，注意观察创口渗出情况，保证引流管周围皮肤干净、无菌，在进行引流袋更换时，注意进行无菌操作，引流袋的位置一定要低于腹壁置管水平位置，从而防止引流物发生逆流引起的感染[13]。本组70例均放置腹腔引流管，6例胆漏患者除1例因引流管堵塞出现腹膜炎而再次行腹腔镜探查漏口修补以外，其余5例均通过通畅的腹腔引流而痊愈。

3.4 重视老年患者术后的快速康复

快速康复外科（Fast-Track Surgery，FTS）理念是以患者为中心，采取一系列围术期处理的优化措施，以缓解手术创伤应激，从而减少术后并发症，缩短住院时间，达到患者快速康复[14-15]的目的。老年患者是术后快速康复的困难群体，生理机能衰退、合并多种疾病以及术后并发症高发等都直接影响康复进程。研究发现，将快速康复外科理念应用于老年胆总管结石患者的围术期护理，具有较好的效果[16]。因此，医务人员应克服困难，在老年患者术后康复方面投入更多的时间及精力，仔细分析患者病情及耐受性，制订切实可行的计划与措施，并认真落实评价。

3.4.1 尽早恢复经口进食 尽早恢复经口进食是老年患者术后康复的一项重要内容。以往经验认为，腹腔手术会影响肠道功能，需要肠道功能完全恢复，有肛门自主排气后才可经口进食。近期有研究显示[17]，腹部手术后，小肠消化吸收功能12小时内可恢复，胃动力在24小时内恢复，结肠功能则在2～3天恢复。术后早期进食具有促进切口愈合、增加肠道血流量、刺激肠道蠕动、抑制肠道菌群移位的作用。因此，行一期缝合术的老年患者术后6小时即可进清流食，进食时，需将患者床头抬高大于45°，能自主进食的患者术后首次进食时必须有专人看护协助，不能自主进食的患者应由专人喂食，喂食前评估意识状况、配合能力及吞咽能力，喂食时动作轻柔，间隔时间要长，要咽下一口再吃一口。注意观察患者吞咽情况，当患者吞咽不利或有咳嗽等情况时要停止喂食，防止呛咳或误吸等情况发生。进食后不宜立即平卧休息，而应保持坐位或半卧位30分钟以上，注意观察、询问患者有无恶心、腹痛腹胀等情况发生，及时向医生反馈。

3.4.2 早期下床活动 早期下床活动的重要性和实用性最早由BriegerEa提出，很多外科手术已将早期下床活动作为一项重要的术后护理措施，并在促进患者康复方面取得了良好的效果[18-19]。众所周知，术后长期卧床会导致肌肉丢失增加、肌肉强度降低、损害肺功能及组织氧化能力、加重静脉淤滞及血栓形成等不良后果。这种情况在老年患者术后表现得更为明显，术后早期活动不仅可以减少上述并发症的发生，同时还可增加患者的自我认同感，使患者保持积极心态。通常情况下，患者麻醉清醒后即采用30°～45°半卧位，术后6小时即开始协助患者进行床上活动，每日3次协助患者床上坐起，20～30分钟/次，然后逐步过渡到坐于床沿。随着患者病情恢复，在进行充分评估后可下床活动，循序渐进，活动范围由小到大，先进行床边活动，待患者耐受后，再逐渐增大活动范围。老年患者下床活动时需注意以下问题：（1）老年人具有不服老、对自我评价过高、不愿麻烦人的特点，因此应强调主动服务意识，患者首次下床活动时应由专人陪同看护，后续活动中应加强5P巡视，即计划（Plan）、计策（Ploy）、模式（Pattern）、定位（Position）和观念（Perspective），重点关注。（2）下床活动前应仔细检查引流管缝线及贴膜固定是否牢固，将引流袋固定在病号服上，避免牵拉。（3）老年患者由于步态不稳、腿抬不高、平衡能力差以及一些疾病的影响，常会导致跌倒的发生。因此，我们根据跌倒风险评估分值，给患者手臂及床头粘贴“预防跌倒”警示标识，选择合适长度的病号服，建议患者穿防滑鞋，保持地面干燥，下床前询问患者有无头晕等不适症状。

3.5 老年患者的心理支持

住院老年人多患有多种慢性疾病，除了患病时间长、病情较重、自理能力降低外，还存在诸多心理问题和心理需求[20]。老年患者由于工作、社交活动减少以及缺乏倾诉对象，容易产生孤独感、无用感、负罪感甚至被遗弃感等不良情绪，这对患者的术后康复产生极大的负面影响。医务人员应与患者建立良好的信任关系，对老年患者给予更多的关心、尊重，积极主动与患者交谈，耐心解答问题，并经常给予其鼓励和支持，使患者重新树立自信和自我价值感，以积极乐观的态度面对自己的疾病与健康状况。医务人员术后应主动向患者介绍手术情况，减轻患者的焦虑。

4 结语

研究显示[9]，与T管引流相比，一期缝合未增加术中出血量、引流管拔除时间及残余结石发生率，明显缩短了手术时间、术后住院时间，减少了术后镇痛药物使用率，也避免了T管留置带来的各种弊端，提高了生活质量。老年患者是一类特殊群体，他们对疾病的应激能力及机体反应能力均变差，对行腹腔镜胆总管探查一期缝合术的老年患者来讲，仍存在护理的特殊性，需要全面准确的护理评估、主动及时的护理干预，并密切关注患者引流情况及进行心理支持护理，以达到促进康复的目的。