PBL教学模式在神经病学临床教学中的应用

杨玲俐

（苏州大学附属第二医院，江苏 苏州 215004）

随着高等学校教育改革的不断深入，传统教学模式已无法满足培养现代医学生的要求。苏州大学从2014年起在临床教学中引入了以问题为基础的教学模式（Problem-Based Learning，PBL）。在实施教学的过程中，充分利用现有的教学方法和手段，结合课程内容与特点进行教学方法的调整与转换，以最大限度提升教学质量，提高教学效果。本文就PBL教学模式在神经病学临床教学中的应用谈几点体会。

1 PBL教学模式使课堂气氛更活跃

神经病学是从内科学中派生出的一门临床学科。由于神经系统具有极其复杂的解剖结构和传导通路，神经病学内容繁多、理论深奥、病种复杂、概念抽象，具有高度逻辑性和理论性，但神经病学课时相对较少，教学难度大。传统的神经病学教学以教师讲授和学生对课本的研读为主，往往实行机械、呆板的“填鸭式”教学，课堂气氛沉闷，学习过程枯燥，学生往往跟不上教师的教学节奏，普遍感到学习困难，即使课后复习效果也不好，无法对神经系统疾病形成系统的认识。因此如何改变教学模式、活跃课堂气氛至关重要，而PBL教学模式正好能解决此问题。在PBL教学中，教师以故事形式给学生讲述临床典型病例的发生发展过程，情节曲折，引人入胜。在此过程中，教师提炼出一系列关于该疾病的诊断、治疗、预后以及病情变化等相关问题，然后组织学生查阅资料，在规定时间内解答问题，最后组内讨论总结，完成对病例的全面认识，使学生在整个教学过程中全面参与，对神经病学的学习产生浓厚的兴趣。

2 PBL教学模式使学习内容更深刻

传统教学模式主要是教师在讲台上讲述新的知识点，学生记笔记。由于神经系统的高度抽象性以及神经系统疾病的高度复杂性，神经病学内容繁杂，学生往往无法掌握重点，讲课结束后学生对课堂知识只有模糊的印象，教学效果不佳。而在PBL教学中，教师通过典型病例的讲解，提出相关问题，让学生在规定的时间内通过查阅相关医学资料自己来解决问题。在查阅资料解决问题的过程中，学生对疾病会有更全面的认识，从而将所学知识与临床病例相结合，将书本中枯燥的知识点转换为临床中客观存在的疾病症状、体征、诊断、治疗方法等，让学生能更形象、生动、身临其境地学习，有助于更好地掌握知识点，并能了解本专业的国际前沿信息[1]，从而使书本知识及课堂知识得到大范围的延伸。例如急性脑梗死的超早期溶栓治疗，第七版《神经病学》教科书上其适应证明确为：年龄18～80岁，发病至静脉溶栓治疗开始时间＜4.5小时[2]。但2012年的一项国际多中心临床IST-3试验发现发病6小时进行rt-PA静脉溶栓仍可获益，且在80岁以上患者中这种获益并未消失[3]。多项静脉溶栓试验的系统分析结果进一步支持，发病6小时内rt-PA静脉溶栓能增加患者的良好临床结局，尤其在发病3小时内，80岁以上患者与80岁及以下患者具有相似的效果。在此基础上，2016年版的《中国急性缺血性卒中诊治指南》结合最新的国际多中心临床试验及系统分析研究结果提出，对于已超过静脉溶栓目前公认时间窗4.5小时的患者，可考虑进行CT灌注及MR灌注和弥散成像，以选择潜在适合紧急再灌注治疗的对象，同时对于年龄在80岁以上的患者也不再是溶栓治疗的绝对禁忌证。而2016年发表的ENCHANTED试验[4]更是进一步分析了急性缺血性卒中发作4.5小时内进行rt-PA标准剂量（0.9mg／kg）和低剂量（0.6mg／kg）治疗的疗效比较，均提示神经病学领域日新月异的发展。因此“读死书”“死读书”已经完全不能适应神经病学临床对知识更新的需求。而PBL教学模式不仅能使学生对课堂知识的掌握更牢固，同时还能让学生了解神经病学最近的研究动态，掌握最新的国际前沿，以更好地指导临床，并初步了解循证医学在神经病学临床学习和工作中的重要性[5]，同时也可使学生树立终身学习的观念，并促进学生临床科研观的初步建立，培养学生在临床中发现问题、解决问题的能力。

3 PBL教学模式能更好地指导学生进行临床学习

传统教学中，理论知识的学习和临床实践完全分开，使理论知识学习过程异常枯燥，同时临床实践过程中又不能完全充分结合理论，因此，学生学习的理论知识对临床实践的指导作用有限。而PBL教学注重理论与临床的结合，通过教师对病例的分析讲解以及学生自己查阅资料和讨论，能促进学生临床思维能力的培养。

4 PBL教学模式对教师和学生有较高要求

PBL教学模式是以临床病例为主要教学材料、以问题为基础的教学模式。在教学过程中，除涉及本专业疾病的相关内容，还涉及患者并存的其他器官系统疾病知识，或者在疾病的发生发展中出现的突发病情变化，以及病危病重的抢救等。同时，在病例学习过程中，还可能涉及相关病理生理及药理学知识等，因此，该教学模式对教师有较高的要求，不仅要求教师熟练掌握本专科知识，还要掌握其他相关专业知识。只有具备丰富的知识，才能提出有教学意义的问题，并引导学生找到正确解决问题的方法，同时点评分析学生的答案，回答学生提出的疑问。此外，在教学过程中，教师和学生之间要充分互动，一起努力营造出温馨、和谐、轻松的讨论氛围。教师要消除学生在课堂上的紧张情绪，并适时表扬学生，增强学生自信心，这样才能激发学生的学习热情及求知欲。同时，学生也要尊重教师，积极配合教师参与教学，杜绝传统教学模式中只听不说、只记不想，以致大部分时间都是教师唱独角戏的不良现象，师生间互相讨论，各抒己见，教学相长。

临床教学与实习是医学院校学生转化成一名合格医师的必经过程[6]，而这个过程中，如何将课本中的基础知识融会贯通用于指导临床实践，即临床思维能力的培养将对临床医师今后的从医生涯产生巨大的影响。因此，临床教学质量对医师的培养来说至关重要。近年来，随着科学技术的发展，特别是分子生物学技术以及人类基因组计划的发展，以及大型国际多中心临床试验的开展，神经病学也获得了突飞猛进的发展，新的疾病概念逐渐被提出，各种神经内科疾病诊断及治疗指南不断更新，纯粹依赖教科书上的知识已无法很好地完成临床教学工作，特别是随着精准医疗的大范围推广，对临床教师的要求越来越高。PBL是以患者疾病问题为基础的教学模式，与传统教学模式以学生被动接受知识的方式不同，PBL教学是在教师引导下，以学生主动获取知识并形成独立的临床思维的过程，能增加师生间的互动，将书本知识与临床问题紧密结合，为学生以后的临床工作打下坚实的基础。