内镜下Oddi括约肌切开术治疗肝内外胆管结石病的疗效分析

禹 雪 王 玲 王丹丹 杨亚兵 马浚仁 徐 智 侯纯升 王立新 凌晓锋

(北京大学第三医院普通外科，北京 100191)

肝内胆管结石病的治疗一直是胆道外科的热点和难点。在探索肝内胆管结石的微创治疗策略中，内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)联合内镜下Oddi括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST)受到越来越多的重视。日本全国范围内多中心调查结果表明[1,2]，在肝内胆管结石病多种治疗方法中，包括肝切除术、胆总管十二指肠吻合术、胆管切开取石术、肝移植在内的手术治疗比例下降，同时，EST等微创治疗比例明显上升，2011年，66.7%的肝内胆管结石病采用包括内镜、经皮经肝胆道取石、体外碎石在内的非手术方法治疗，非手术方法成为一线治疗，EST所占比例最多，由1998年0.2%上升至2011年22.7%，手术治疗应用于以上治疗不彻底的患者。但是临床实践中，我们体会肝内胆管结石病的治疗策略应根据其自身特点，充分考虑结石的取出、肝脏病变的尽可能清除、胆管狭窄的矫正以及Oddi括约肌结构和功能保留的完整性，从而减少胆管炎复发，提高疗效[3～5]。以上几方面应充分兼顾，任何一方的忽视都会影响治疗效果。1993年，我院周孝思教授创立的保留Oddi括约肌的肝胆管成形皮下盲襻埋置术(Oddi sphincter preserved cholangioplasty with hepaticosubcutaneous stoma, OSPCHS)较好地解决了以上问题。目前，EST治疗肝内胆管结石病仍存在许多争议。本文回顾2005年1月～2015年12月我院28例接受EST治疗的肝内外胆管结石病的临床资料，随访临床转归，以期初步评价EST在肝内胆管结石病的治疗作用。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组28例，男10例，女18例。年龄22～91岁，中位年龄67岁。

既往有胆道手术史20例。其中1次胆道手术史13例：因胆囊结石行胆囊切除术7例；因胆囊结石、胆总管结石行胆囊切除、胆总管切开探查、T管引流术4例；因肝内胆管结石行胆管切开取石，肝部分切除术2例。2次胆道手术史4例：3例分别行胆囊切除术、胆管切开取石术；1例第一次行胆囊切除、胆管切开探查取石术，第二次行胆管切开探查取石、肝部分切除术。3次胆道手术史2例，分别行胆囊切除术和胆总管切开探查取石2次。4次胆道手术史1例：第一次行胆囊造瘘术，第二次行胆囊切除、胆管切开取石、右后下段肝叶部分切除，第三、四次行胆管切开探查取石、T管引流术。

仅腹痛发作1例，余27例有急性胆管炎发作，其中发热伴腹痛14例，发热伴黄疸9例，Charcot三联征4例。术前腹部CT、MRCP检查提示结石分布：左肝合并肝外胆管结石17例，其中Ⅰ级胆管4例，Ⅰ～Ⅱ级胆管5例，Ⅰ～Ⅲ级胆管6例，Ⅲ级以上弥漫分布2例；右肝合并肝外胆管结石5例，其中Ⅰ级胆管1例，Ⅰ～Ⅱ级胆管1例，Ⅰ～Ⅲ级胆管3例；双侧肝内合并肝外胆管结石6例，其中Ⅰ级胆管2例，Ⅰ～Ⅱ级胆管1例，Ⅰ～Ⅲ级胆管3例。胆总管内单发结石15例，2枚结石2例，>2枚结石11例；结石最大径<1 cm 10例，1～2 cm 16例，>2 cm 2例。伴胆管狭窄10例，其中左肝内胆管狭窄8例，右肝内胆管狭窄1例，双侧肝内胆管狭窄1例。

病例选择标准：急性胆管炎无法控制，为紧急解除梗阻、控制感染而行EST；既往行手术治疗，拒绝进一步外科手术，要求行EST取石；一般状况差，无法耐受手术，为改善全身状况行EST。

1.2 治疗方法

28例均行EST，采用电子十二指肠镜和高频发生器，以及切开刀、取石网篮、取石球囊导管、机械碎石器和取碎一体网篮等。先行ERCP，证实胆管结石后行EST，乳头切开刀行胆管乳头切开，长0.5～1.5 cm，沿导丝置入取石网篮和机械碎石网篮等取石，对于远端肝内胆管置入取石球囊导管，反复拖拉取石。行内镜鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage, ENBD)。术后根据鼻胆管造影明确有无结石残留。出现胆管炎或腹痛时，根据病情选择手术治疗或再次进行EST取石。

2 结果

接受EST 1次11例，2次12例，3次4例，4次1例。肝内外胆管结石完全取净8例，包括左肝Ⅰ级胆管2例，左肝Ⅰ～Ⅱ级胆管3例，左肝Ⅰ～Ⅲ级胆管1例，右肝Ⅰ～Ⅱ级胆管1例，双侧Ⅰ级胆管1例。其中4例EST治疗前已接受胆管切开取石术，2例接受肝部分切除术，余2例经2次EST后结石取净。残余结石20例(71.4%)。合并肝内、外胆管狭窄10例中，2例放置胆道支架(此2例EST后均再次发作胆管炎)。

经门诊复查或电话随访，随访时间3～129个月，中位时间38.5月。结果见图1。EST取石后胆管炎症状消失3例(2例EST治疗前行肝部分切除术，1例EST治疗前行胆管切开探查取石术)，25例复发胆管炎(25/28，89.3%)，在EST术后1～6个月内发作17例，12～17个月内发作5例，28、36、77个月各发作1例。13例EST后因急性胆管炎发作难以忍受接受开腹手术，其中肝部分切除、胆管切开探查取石术3例，胆管切开探查、T管引流术5例，OSPCHS术4例，胆管切开探查取石、胆管空肠Roux-en-Y吻合1例。其中1例80岁患者行3次开腹胆道手术后行EST，因双侧胆管残留结石、胆管炎复发再次接受开腹胆管切开取石术，术后因十二指肠漏死亡；1例间断腹部不适；1例死于其他疾病(骨盆骨折)；余10例无不适。全组治疗后18例无胆管炎发作，胆管炎复发5例，腹部不适1例，死亡4例(其中3例死于其他疾病)。

图1 28例肝内外胆管结石EST治疗后临床转归(n为病例数)

3 讨论

肝内胆管结石病的治疗原则是“去除病灶，取尽结石，矫正狭窄，通畅引流，防止复发”。关于EST治疗肝内胆管结石病的适应证尚无统一标准。以往认为合并肝内胆管结石是EST的禁忌证，但对于全身状况差、无法耐受全麻手术者，EST确实提供了微创的取石方法，可解除梗阻，控制感染，改善肝功能。胆管的宽度和结石的直径并不绝对影响EST取石的效果，对于结石远端由于梗阻导致胆管扩张，同时结石嵌顿不完全者，若导丝可伸至结石远端，则通过取石网篮或球囊可取出Ⅲ级甚至更远端的胆管结石。因此，对于不伴胆管狭窄或经球囊扩张能解除狭窄者，EST可取尽结石。对于肝内多发结石分布广泛、合并病变肝脏萎缩和纤维化、胆道狭窄不能有效处理者，EST治疗是禁忌证，因为EST破坏括约肌的抗反流功能，将导致反复、严重的胆管炎发作，此时应遵循黄志强院士提出的肝内胆管结石病的治疗原则，强调去除病灶，进行手术治疗切除病变部分。目前国际上尚无关于EST治疗的统一规范的适应证与禁忌证，这也是亟待解决的问题。

Cheon等[6]回顾性分析韩国236例肝内胆管结石病，其中20.8%行EST，38.1%行肝切除术，41.1%行经皮经肝胆道镜取石术(percutaneous transhapatic cholangioscopic lithotripsy,PTCSL)。EST组结石清除率最低，为57.1%，肝切除组为83.3%，PTCSL组为63.9%。多因素分析表明，结石分布于双侧胆管、胆管狭窄、EST治疗方式为结石残留的危险因素。因此，Cheon等建议对于结石仅位于一侧，合并胆管狭窄，肝叶萎缩，可疑合并癌变者，行肝切除术；年龄>80岁，肝功能失代偿、手术风险大或拒绝手术者考虑PTCSL或EST取石。Tan等[7]报道EST治疗肝内胆管结石病的结石清除率仅为67.4%(31/46)，明显低于腹腔镜肝切除术[94.6%(35/37)]、腹腔镜胆管切开取石术[82.9%(34/41)]，多因素分析显示结石残余、胆管狭窄、Oddi括约肌功能异常、ERCP/EST是胆管炎复发的独立危险因素。本组EST治疗肝内胆管结石残石率为71.4%(20/28)，内镜下难以取净肝内各级分支胆管内的全部结石，尤其对于合并胆管狭窄者，会有不同程度结石残留，而残留结石正是胆管炎复发的重要原因之一。传统手术治疗可以通过切除有病变的肝脏，并结合术中B超及胆道镜发现并清除肝内残余结石，大大降低残石率[8]。同时，EST对于矫正胆管狭窄效果不佳。在EST治疗过程中，利用球囊可以使狭窄的胆管扩张，以利于结石取出，但扩张效果是暂时性的，失去球囊的支撑作用，胆管便再度恢复狭窄[9]。此外，EST过程中还可利用胆道支架支撑狭窄的胆管以使其扩张，达到解除胆道梗阻和引流胆汁的目的，但随着置入时间的延长，出现支架变形或组织增生等，胆管出现再发狭窄，需要及时更换支架。本组10例伴肝内外胆管狭窄者中8例未得到矫正，仅有2例EST术中置入胆道支架，但此2例均因胆管炎再次发作行EST取石，再次EST治疗后仍间断腹痛、发热。肝内胆管结石的治疗并不单纯是取石，OSPCHS在保留Oddi括约肌功能的前提下，实现了去除病灶，取尽结石，同时解除胆管狭窄，并为结石复发预留了局麻下操作的取石通道，获得了良好的临床疗效[10,11]。此外，有研究表明，胆管癌的发生与Oddi括约肌功能丧失关系密切[12,13]。反流的肠内容物、细菌污染的胆汁、胆道感染均可引起胆管上皮炎症，长期反复的炎症刺激有可能诱发胆管上皮癌变，因此，临床诊疗中一定要注意保护Oddi括约肌的功能，严格把握EST的指征[5,14]。

本组3例经EST治疗后无胆管炎复发，此3例中2例已行肝部分切除术，1例既往行胆管切开探查取石术。在胆管炎复发后多次经EST治疗后无症状的患者中，5例既往行肝部分切除或胆道探查取石术，2例二次EST后随访8、16个月无不适。提示在肝内病变彻底清除，无胆管狭窄的情况下，EST后胆汁反流未导致胆管炎复发，因此肝内病灶是根本，Oddi括约肌功能受损导致的胆汁反流是胆管炎

复发的诱因。但是，由于目前尚无一种方法能完美解决肝内胆管结石病的所有问题，对于狭窄未解除、肝内病灶未处理者，保留Oddi括约肌的功能具有重要意义。凌晓锋[15]和王立新[16]等根据我院行开腹及内镜下Oddi括约肌切开成形术及肝胆管-空肠吻合术的经验认为，保留Oddi括约肌的功能对于肝内胆管结石的治疗和预后都十分重要，所以我们不主张采用EST作为肝内胆管结石病的决定性治疗手段。但是对于多次胆道手术、年老体弱的患者，EST也不失为姑息治疗的手段。本组1例年老体弱病人曾经行3次开放胆道手术，EST后再次接受手术治疗，出现十二指肠漏并发症而死亡。我们反思此病例，如果未选择手术治疗而继续用EST作为姑息治疗，可能会延长生命。

综上，EST治疗肝内胆管结石病的残余结石率高，胆管炎复发率高，对胆管狭窄矫正率低，因此不宜作为肝内胆管结石病的主要治疗手段。肝内胆管结石病的治疗应重视保护Oddi括约肌的功能。

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