解剖定位标志在腹腔镜完全腹膜外疝修补术中的临床应用

刘忠诚 王守光 尹 鹏 滕世岗 李海风 徐 建

(青岛市胶州中心医院胃肠外科 青岛市腔镜外科中心，青岛 266300)

腹腔镜完全腹膜外疝修补术已在临床广泛应用，初学者如果掌握腹腔镜完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal，TEP)术中解剖定位标志并用于指导手术操作，不仅能提高腹腔镜腹膜外疝修补术的操作技巧，达到精确解剖的目的，而且能够减少术中并发症和节约手术时间。2009年1月～2015年12月我科对620例腹腔镜TEP进行术中定位解剖标志观察，结合手术视频分析定位解剖标志，总结分析如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组620例，男596例，女24例。年龄21～70岁，平均46岁。病程1个月～42年，中位数8个月。单侧580例(斜疝537例,直疝43例)，双侧40例(斜疝38例,直疝2例)。619例为初发疝，1例为开放性疝修补术后复发。Ⅰ型487例，Ⅱ型112例，Ⅲ型20例，Ⅳ型1例。合并原发性高血压79例，术前应用口服药物血压降至160/100 mm Hg以下或正常范围内；合并糖尿病63例，术前血糖控制在11.1 mmol/L以下；41例慢性支气管肺气肿经呼吸内科治疗后再手术。12例因前列腺增生行前列腺电切术。

病例选择标准：诊断明确的初发单侧或双侧成人腹股沟疝，双侧腹股沟疝是最佳适应证，未生育者选择生物补片，排除难复性疝和嵌顿疝,开放腹股沟疝修补术后复发者可选择腹腔镜TEP。

1.2 方法

579例采用全麻，41例肺部疾病者采用腰-硬膜外联合麻醉。会阴部消毒置尿管, 取脐部下缘切口1.5 cm, 分离至腹白线，切开腹白线，沿腹直肌后鞘前分离, 用示指尽量分离扩大腹膜前间隙，并将腹白线分离至脐下，缝合前鞘置入10 mm trocar建立腹膜外气膜后，维持压力在12 mm Hg左右。 在脐与耻骨连线中上、中下1/3偏健侧2 cm直视下置入另外2个5 mm trocar，建立腹膜前间隙的气腹空间，分离出腹股沟区重要解剖标志：耻骨结节、腹壁下血管、耻骨梳韧带、腹股沟韧带。将疝囊与精索输精管完全游离后离断, 置入15 cm×10 cm强生公司UMN3补片或巴德3D-Mesh，可吸收钉枪或生物蛋白胶固定补片，随着经验的增加则可不固定[1]。

2 结果

术中均能清楚地暴露出腹白线、耻骨结节、腹壁下动脉、Cooper韧带、精索、输精管等解剖标志，见图1。620例成功实施TEP，术中出血量(10±5)ml,手术时间(30±10)min,术后住院(5±1)d。11例术后疝囊残端血肿和积液，4例保守治疗无效二次手术切除远端残留疝囊，7例经无菌下抽吸或热敷保守治愈。620例术后随访6～36个月，平均28个月，术后复发12例，复发时间为术后3～24个月，其中8例在腰-硬联合麻醉下行开放平片腹股沟疝修补手术，其余4例在全麻下行腹腔镜经腹腹膜前腹股沟疝修补术(transabdominal preperitoneal，TAPP)，二次手术后随访6～24个月，未再出现并发症和复发。

图1 术中定位解剖标志

3 讨论

通过对620例腹腔镜TEP术中解剖定位标志和腹膜前间隙的观察，并对部分手术视频做回顾性分析，对腹壁及腹股沟区定位解剖标志及临床指导意义分析如下。

3.1 腹白线

腹腔镜TEP第1个trocar置入位于脐下正中0.5 cm处约1.5 cm纵切口，分离至腹白线，选择偏患侧疝的对侧切开腹直肌前鞘，目的是增大镜头与手术器械的操作空间，减少因腹膜前间隙空间狭小导致暴露或手术操作困难，扩大腹膜前间隙空间，要求手法或镜下器械离断腹白线与腹直肌后鞘至脐下，否则影响手术操作空间。

3.2 Retzius间隙

Retzius间隙又称耻骨后间隙或膀胱前间隙，从腹直肌后鞘的前面向下分离，打开腹横筋膜的浅层，疏松的组织即为此间隙，向下即达耻骨后方。由于膀胱与前列腺连接部或女性膀胱与尿道连接部有许多小静脉穿入，不需要向下分离过多，以耻骨结节下方不影响补片放置和放空气腹时不导致补片折叠为宜，分离过大易引起出血。

3.3 耻骨结节

沿Retzius间隙分离解剖至耻骨结节，耻骨结节作为一个解剖定位标志的作用是扶镜手对于腔镜镜头是否保持水平的重要参考标志，否则易引导初期开展手术者分离时偏离正确的方向，导致分破腹膜或进入错误的间隙。正确的操作是始终保持耻骨结节在镜头中保持水平的位置，仅转动镜头方向就可满足手术操作要求[1～3]。

3.4 腹壁下动脉

腹壁下动脉恒定位于耻骨结节外上方1～2点钟(右)或10～11点(左)位置，沿腹直肌向上走行，该血管腹腔镜下观察略呈蓝色，搏动明显，识别并不困难，此血管位置恒定可以将其作为解剖定位标志之一[1～3]。沿其深面分离进入Bogros间隙时注意别误将腹膜或疝囊分破，导致腹膜外气腹间隙消失，引起手术操作困难，部分病人可能需要离断腔隙分隔韧带后进入Bogros间隙。初学者可能在沿腹直肌后鞘手法或器械分离腹膜前间隙时，将腹壁下动脉及分支从腹直肌后剥离，导致手术操作层面错误或损伤腹壁下动脉及分支导致术中出血，可用钛夹或血管夹止血。

3.5 Bogros间隙

在腹壁下血管的后方分离，找出疏松组织，很易将髂窝间隙的腹膜分开。在分离髂窝间隙时，注意不要损伤“疼痛三角”内的神经，术中用钉枪补片固定时会导致术中损伤或术后卡压腹股沟区的神经，从而引起术后慢性或顽固性疼痛。

3.6 弓状线(半环线)

沿腹壁下动脉后方进入Bogros间隙，分离腹腹膜和腹横筋膜，于脐下4～5 cm处分离至弓状线，并于髂前上棘离断与腹直肌前鞘的连接，扩大Bogros间隙有利于补片放置展平。由于弓状线以下腹直肌后面紧贴腹横筋膜和腹膜，且较薄弱，分离时易将其分破，使CO2气体进入腹腔，必要时将气腹针沿脐下切口穿刺进入腹腔，放出进入腹腔的气体重新恢复腹膜外间隙或用血管夹夹闭或针线缝合破损口，重建腹膜外气腹间隙。

3.7 精索血管

TEP手术操作时由于精索位于疝囊的后外侧方，只有提起疝囊或腹膜仔细剥离附着于疝囊的精索及腹膜外的脂肪，逐渐将腹膜外脂肪和精索一起分离，沿精索向内环口方向分离，找到内侧的输精管，将二者与疝囊分离，在疝囊与输精管之间镜下可以显示一深黑色空隙，打开后疝囊与输精管和精索完全分离，将疝囊远端完全剥离并离断。近端再与精索充分游离，完成精索腹壁化。在“精索腹壁化”过程中，部分病人存在一条连接于腹膜和输精管、精索血管后方称为腹膜前环[4]的环状纤维索带，该纤维索带可能来源于胚胎发育时期的腹横筋膜深层，腹膜前环会影响输精管和腹膜返折的分离及补片的放置，切断后不仅扩大腹膜前间隙空间，而且可以避免因腹膜前环导致腹膜返折分离不够引起补片折叠，导致术后疝复发。

3.8 输精管

由于输精管于出内环口后即与精索分别走向不同方向并分开，因此，沿疝囊表面剥离找到精索血管后，将疝囊向内侧牵拉旋转于内环口下2～3 cm处找到输精管，并与疝囊分离开，从疝囊后方打通到Retzius间隙，完整剥离疝囊。

3.9 Cooper韧带

Cooper韧带也是腹腔镜疝修补术中一个重要的解剖标志，又称耻骨梳韧带[3]，使用腹腔镜器械分离触动更容易感觉到，分开其浅面的腹膜和腹膜外脂肪可见到一条闪光的白色组织，比较坚韧，向正中走行，止于耻骨结节。植入的补片和直疝的疝外被盖可以使用金属钉合器或可吸收钉枪及针线缝合固定在这束坚固的韧带上，避开死亡三角和疼痛三角(精索、输精管为解剖定位边界)，减少补片的移位和术后复发。

综上所述，腹白线、耻骨结节、腹壁下动脉、弓状线、Cooper韧带、精索、输精管是腹腔镜TEP术中重要的临床解剖定位标志，对临床手术操作具有指导性意义。Retzius间隙和Bogros间隙两大间隙是手术操作空间保证，保持腹膜的完整性是手术成功的基础，通过对解剖定位标志的熟悉和掌握是提高手术技术和减少手术并发症的关键。

1 刘忠诚,徐 建,王守光，等.腹腔镜完全腹膜外疝修补手术难点及操作技巧.中国微创外科杂志，2011,11(7):587-589.

2 王守光，刘忠诚，徐 建，等.腹腔镜完全腹膜外疝修补术解剖学标志的应用体会.腹腔镜外科杂志，2013,18(3):186-188.

3 华 伟，梁志宏，赵象文，等.耻骨肌孔的空间分离解剖在腹腔镜全腹膜外疝修补术中的应用及意义.中国临床解剖学杂志，2014,32(3):351-356.

4 李健文，王明刚，唐健雄，等.腹股沟疝腹腔镜手术规范化操作指南.中国实用外科杂志，2013，33(7)：566-570.