单孔腹腔镜辅助Bianchi手术治疗合并鞘状突未闭的滑动性隐睾

刘 铭 李富江 迟仁杰 陈 鑫 张桓瑜 英庆龙 鹿洪亭

(青岛大学附属医院小儿外科，青岛 266003)

隐睾系一侧或双侧睾丸未能按照正常发育过程从腰部腹膜后下降至同侧阴囊内，是男孩最常见的性发育疾病[1]。按睾丸所处位置，隐睾分为高位隐睾和低位隐睾。高位隐睾约占20%[2]。临床上将在体检时能在腹股沟区触及睾丸者称为低位隐睾。睾丸位置在阴囊上极，但患侧阴囊空虚，睾丸牵拉至阴囊内，但松手后立即回缩至腹股沟处，诊断为滑动性隐睾，此种隐睾临床较为较常见，可引起睾丸扭转、睾丸发育不良或萎缩及少精症，不孕不育等并发症[3]，以手术为主[4]。隐睾者约65%伴有先天性鞘状突未闭[5]，须尽早采取手术治疗。对于合并鞘状突未闭的滑动性隐睾，可采用传统睾丸下降固定术或腹腔镜下隐睾下降固定术[6]，但由于过度分离精索及输精管，破坏腹股沟管正常结构，手术创伤大，手术操作复杂。1989 年 Bianchi 等[7]报道经阴囊单切口睾丸下降固定术(Bianchi手术)治疗术前可触及的低位隐睾。此种术式不打开腹外斜肌腱膜，易操作、创伤小，可使睾丸无张力无扭转地固定在阴囊内的，但不能探测到内环口，自然不能达到高位结扎鞘状突的目的[8]。2010年6月～2017年5月我院采用单孔腹腔镜辅助Bianchi隐睾下降固定术治疗小儿低位及滑动性隐睾33例，既保留Bianchi手术的优点，又高位结扎鞘状突，降低手术风险，减小手术难度，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组33例，年龄8个月～4岁(平均 1.8岁)。因出生后患侧阴囊空虚就诊，24例患侧腹股沟区可复性肿物。超声示睾丸位于阴囊上极，单侧隐睾28例， 双侧隐睾5例。合并患侧腹股沟斜疝24例(25侧)。

病例选择标准：超声检查示睾丸位于阴囊上级，患侧合并鞘状突未闭；腹股沟斜疝者48 h内疝无嵌顿；麻醉状态下睾丸可以推至外环口以下；一般情况好，无咳嗽、发热、咳痰等上呼吸道症状，无血便、腹胀、腹膜炎等肠坏死的表现，无先天性心脏病等内科疾病史。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前排除先天性心血管、肺部及代谢性疾病，无上呼吸道感染及凝血功障碍。术前禁饮食 6 h，排空膀胱，常规手术部位标识(图1)。

1.2.2 手术器械 10 ml注射器，自制注水疝气针1枚，5 mm 0°腹腔镜，4-0幕丝线1根，4-0可吸收线1根，腹腔镜显示器，传统隐睾下降固定术操作器械。

1.2.3 手术方法 臀部略抬高 1 cm，双腿稍分开。采用静脉复合气管插管全身麻醉。麻醉成功后，行单孔腹腔镜辅助Bianchi隐睾下降固定术。常规消毒铺巾，取脐部纵切口长约 5 mm，直视下置入5 mm trocar，建立气腹，气腹压力为6～8 mm Hg，置入5 mm腹腔镜，连接、固定机械臂，腹腔镜固定于机械臂上，调整光圈、对焦使视野清晰。腹腔镜直视下观察腹腔各脏器，清晰显现输精管及精索血管的走行、准确判定鞘状突是否闭合(图2)，若双侧未闭，则一次手术解决双侧鞘状突未闭问题。然后关闭气腹转向阴囊，取患侧阴囊部横行切口，逐层进入，打开鞘膜囊，暴露睾丸(了解睾丸大小、精索血管及输精管的发育情况)，横断鞘状突分离至高位后丝线双重结扎。取患侧阴囊底部横行切口，长约 1.5 cm，沿切口钝性分离阴囊肉膜， 形成一囊袋。将睾丸自腹股沟推至阴囊切口处并固定好，将肉膜囊切开，将睾丸提出切口，并与周围组织分离，若睾丸能无张力无扭转到达阴囊底部则不需要离断睾丸引带，否则离断睾丸引带。完全横断精索外筋膜、提睾肌及精索内筋膜，观察鞘状突未闭合，向上游离鞘状突，用拉钩将切口拉至外环口处，将鞘状突和精索游离至外环口处后在高位结扎并横断鞘状突(图3)，游离精索至外环口处后直接将睾丸无张力无扭转地固定在阴囊内，6-0可吸收缝线缝合阴囊切口。再次转向脐部，腹腔镜下观察患侧输精管、精缩血管、鞘状突，见鞘状突处仍未闭合(图4)，说明Bianchi手术对于合并鞘状突未闭的低位隐睾或滑动性隐睾患者，虽然可以无张力无扭转地下降睾丸至阴囊，但是并不能达到高位结扎鞘突的目的。此时决定行经脐单孔腹腔镜辅助疝穿刺针鞘状突结扎术，调节体位至头低脚高，向健侧倾斜 15°～30°。于腹腔镜直视下将注水疝气针的进针点控制在髂血管与鞘突开口之间，进行精确体表定位，于腹横纹上的体表投影处尖刀切开皮肤约1 mm，将4-0号幕丝线勾在自制注水疝气针内芯外侧钩槽后回缩入外鞘，牵线注水疝气针由此口刺入，于腹膜外环绕行内侧半圈至精索外侧腹膜，注意穿刺针绕行时应时刻潜行于腹膜与腹壁下血管、输精管、髂血管及精索之间， 当注水疝气针跨过输精管及精索血管时，可注射0.5～2 ml生理盐水使输精管和精索血管等结构在腹膜外漂起，带线注水疝气针可轻松跨过输精管和精缩血管等结构。至注水疝气针外鞘大部分进入腹腔内后，伸出内芯，体外轻提线尾使丝线退出注水疝气针内芯钩槽。腔镜下可观察到丝线位于腹膜外间隙内，无输精管、髂血管及精索在丝线环内(图5)。将疝针内芯再次回缩入外鞘后将其缓慢退至腹膜外内环口前壁穿刺点处，随即再将注水疝气针沿内环口外侧腹膜外绕行外侧半圈至留线处腹膜外间隙内，伸出注水疝气针内芯钩槽，勾住结扎线后提线出体外，丝线在腹膜外绕疝囊颈整1周，于体外收紧打结，埋结于皮下。检查无出血及腹腔内脏器损伤后排空气腹，退出器械，缝合脐环及肚脐皮肤，将肚脐回缩于脐环内，尽量恢复肚脐形状，手术结束。

2 结果

手术时间20～45 min，平均39.9 min。出血1～2 ml。术后患儿疼痛症状轻，未使用止痛药。术后有脐部和阴囊2个切口(图6)，阴囊轻微肿胀，未使用抗生素。术后6 h后开始流质饮食，术后2～3 d出院，无切口感染发生。33例术后随访0.5～6个月，平均4.8月，门诊超声检查示双侧睾丸位于阴囊内，左右阴囊对称，无睾丸萎缩、睾丸回缩、鞘膜积液、腹股沟斜疝等并发症。

图1 麻醉后常规手术标记 图2 腹腔镜直视下患侧鞘状突未闭 图3 暴露睾丸结构，尽量高位结扎鞘状突 图4 腹腔镜视野下证实没有达到结扎鞘状突的目的 图5 单孔腹腔镜下注水疝气针高位结扎鞘状突 图6 术后切口

3 讨论

滑动性睾丸位于腹股沟外环口下方，可推入或自动进入阴囊内，但很快又缩回至腹股沟外环口处，患儿睾丸会在受到寒冷刺激或在仰卧位时移至阴囊的上方，当阴囊温度较高或站立位时睾丸会移至阴囊内，因此，对隐睾患儿体格检查时应注意立位、卧位相对照，并在检查时注意阴囊局部温度，免漏诊[9]。本组33例患儿通过家长提供病史、立卧位对照体格检查和超声检查确诊。滑动性睾丸的上下移动可导致睾丸一定程度的损伤从而导致睾丸发育不良或萎缩；睾丸位于腹股沟外环口处所处于的环境不能像在阴囊内，阴囊内温度因阴囊皮肤的舒缩而处于相对恒定的环境，因而适于睾丸生长发育，睾丸位于外环口处，失去阴囊内相对恒温的环境，从而会导致少精症和不育症的发生[10]。横断面研究显示隐睾初诊时的睾丸位置对患儿18岁后的睾丸体积和激素功能的影响无明显统计学差异[11]。滑动性睾丸、低位隐睾和高位隐睾患儿均需早期手术治疗，下降固定睾丸至阴囊[12]。

Bianchi手术不打开腹外斜肌腱膜，易操作、创伤小，可使睾丸无张力无扭转地固定在阴囊内，由于技术缺陷，Bianchi手术方式不能探测到内环口，自然不能达到高位结扎鞘状突的目的，故不能被广泛采纳[8]。单孔腹腔镜辅助Bianchi手术治疗小儿合并鞘状突未闭的低位隐睾症，是把腹股沟斜疝的单孔腹腔镜下疝囊高位结扎术与滑动性隐睾的Bianchi手术相结合，2个常规手术的结合成功避开新旧手术方式交替的过渡期，能利用更少的手术时间，更熟练的手术操作完成手术，体会如下：①对于滑动性隐睾的患儿，术前超声不能证实患儿鞘状突未闭合的情况下，我们依然应用这种手术方式，依据是约有64%的隐睾患儿合并鞘状突未闭[13]，低位隐睾患儿下降固定睾丸时如果不能高位结扎鞘状突会导致许多近、远期并发症，最常见为腹股沟斜疝或鞘膜积液。12侧(4例双侧，4例单侧)8例无腹股沟斜疝的隐睾患儿中，7例经腹腔镜探查见鞘状突未闭，给予结扎，1例鞘状突已闭合，告知患儿家长。②本组33例患儿的手术顺序是先用腔腹镜探查内环口处鞘状突管未闭合，然后转向阴囊行Bianchi手术，并直视下高位结扎鞘状突后再次用腹腔镜探查内环口证实没有达到高位结扎鞘状突的目的，随后行单孔腹腔镜下鞘状突高位结扎术，高位结扎鞘状突[14]。在之后的手术进展中，我们建议直接腔镜下结扎鞘状突，然后经阴囊行Bianchi手术下将固定睾丸，这样使整个手术过程更为顺畅，缩短手术时间。③隐睾手术麻醉前应判断是否能扪及睾丸，判断睾丸位置及活动度。患儿在全身麻醉后，提睾肌松弛，如能推挤睾丸至阴茎根部或腹股沟外环口处，即可决定行单孔腹腔镜腹助Bianchi手术[15]。对于睾丸位置相对较高的患儿，不建议使用此术式，由于精索过度紧张，将会增加睾丸回缩的概率。④此术式仅有脐部和阴囊2个切口，肚脐是先天性瘢痕，阴囊处切口由于皮肤皱褶，术后瘢痕亦不明显，因此，无论是从解剖上还是切口上，都达到微创的目的。术中睾丸均无张力降入阴囊内，无围手术期并发症，如腹壁下血管损伤、切口血肿、切口感染、切口裂开，优点主要在于可以高位结扎鞘状突。我们认为鞘状突未

闭给Bianchi手术增加困难，延长手术时间，虽然小儿腹股沟短，组织疏松，活动度大，经阴囊切口游离状鞘突，高位结扎后不能回缩至内环口位置。

我们认为对于术前麻醉下睾丸能推至外环口及以下的滑动性隐睾患儿，首选单孔腹腔镜辅助Bianchi手术，具有不破坏腹股沟管的解剖结构，创伤小，术后痛苦小、恢复快、美容等优点。

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