河北省五市结核分枝杆菌耐药情况及耐多药菌株对利奈唑胺的敏感性

许 怡，张 志，田岳飏，李雅楠，高会霞

(石家庄市第五医院，河北 石家庄 050021)

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集河北省石家庄市第五医院、沧州市传染病医院、保定市传染病医院、河北大学附属医院、秦皇岛市第三医院、邢台市传染病医院五个地市六所医院2016年1—12月结核病患者培养的阳性菌株共974株。974例患者年龄15～78岁，平均(38.46±1.97)岁，其中男性676例，女性298例，收集每个菌株的来源、药敏结果及患者信息。结核分枝杆菌标准菌株H37Rv购自中国药品生物制品检定所。

1.2 标准与定义

1.2.1 纳入标准 纳入菌株应符合以下标准：(1)菌株来源患者应为河北省户籍或者长期在河北省省内居住的外来人口；(2)入选菌株的药敏资料齐全，均已做过常用的抗结核药物的药敏试验。耐药组为对异烟肼(INH)和利福平(RFP)同时耐药，不论其是否对其他药物耐药的菌株；敏感组为对所有抗结核药物均敏感。

1.2.2 菌株定义 (1)敏感MTB：对检测的6种抗结核药物均敏感的MTB。(2)耐药MTB：对检测的任一种或一种以上的抗结核药物耐药的MTB。(3)耐多药MTB：至少同时对RFP及INH耐药的MTB。

1.3 研究方法

1.3.1 固体药敏试验 根据《中国结核病防治规划实施工作指南(2008)》推荐的比例法(固体)检测结核分枝杆菌对常见抗结核药物的敏感性。接种两种不同浓度的菌液在两块药物浓度相同的中性改良罗氏培养基上，计数对照培养基(未加药)和含药培养基上细菌生长菌落数量，然后计算耐药百分比，确定菌株对该药的耐药性。药敏试验判断的临界度为1%。含药培养基药液终浓度分别为： INH 0.2 μg/mL， RFP 40 μg/mL，链霉素(SM)4 μg/mL，乙胺丁醇(EMB) 2 μg/mL，卡那霉素(KM) 30 μg/mL，氧氟沙星(OFX) 4 μg/mL。6种药物的药敏试验由6所医院用上述实验方法及统一试剂(河南赛诺特生物技术有限公司提供的结核分枝杆菌药敏培养基)进行药敏试验，然后将药敏结果上报后统一进行分析。

1.3.2 液体药敏试验 通过BACTETMMGITTM960系统进行液体药敏试验，该技术是比较先进的荧光增强技术。首先在MGITTM培养管底部包埋有对氧浓度高度敏感的荧光指示剂，分枝杆菌在培养管内生长时消耗培养基中的氧气，荧光指示剂发出的荧光随氧浓度的下降逐渐增强。系统每60 min检测一次荧光值的变化，并通过系统软件自动计算并判断培养结果。将空白对照管(不含药)和含药培养基(每种药均设定关键浓度)中的信号进行比较，从而判断是否耐药。系统采用美国临床实验标准委员会(NCCLS)推荐的比例法(临界值为1%)作为药敏结果的判断方法，自动判断药敏结果。含药培养基药液终浓度为利奈唑胺 1.0 μg/mL，阿米卡星 4.0 μg/mL。石家庄市第五医院统一对六所医院运送的菌株进行两种药物的药敏检测。

1.3.3 质量控制 对参加试验的人员进行统一培训，检测人员应具有熟练的药敏试验操作技术，且入选的菌株应具有完整的药敏信息，菌株来源的患者相关信息完整。数据收集过程，应该由一名工作人员负责采集信息，另一名工作人员负责复核。数据分析过程中严格控制混杂信息。

1.4 统计分析 应用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理，计数资料以分类频次及比率表示，组间差异比较采用χ2检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MTB对一线抗结核药物的耐药情况 974株MTB进行INH、RPH、SM和EMB4种一线抗结核药物的药敏试验，其中642株MTB对4种药物全部敏感，332株至少对一种抗结核药物耐药，耐药率为34.1%(332/974)。结核病初治患者耐药200例，耐多药102例，耐药率和耐多药率分别为26.6%(200/753)和13.5%(102/753)；复治患者耐药132例，耐多药118例，耐药率和耐多药率为59.7%(132/221)和53.4%(118/221)。复治患者耐药率和耐多药率高于初治患者(χ2=83.7，P<0.01；χ2=93.5，P<0.01)。见表1。

表1结核病初治和复治患者对4种一线抗结核药物的药敏结果

Table1Antimicrobial susceptibility testing result of initially treated and retreated tuberculosis patients to 4 kinds of first-line anti-tuberculous drugs

药敏结果初治(n=753)例数构成比(%)复治(n=221)例数构成比(%)合计(n=974)例数构成比(%)敏感55373．48940．364265．9单耐药 INH273．641．8313．2 RFP91．220．9111．1 SM557．383．6636．5 EMB70．900．070．7耐多药 INH+RFP425．64520．4878．9 INH+RFP+SM354．63616．3717．3 INH+RFP+EMB141．9198．6333．4 INH+RFP+SM+EMB111．5188．1293．0

2.2 MTB对一线抗结核药物的耐药率排序情况 检测的4种一线抗结核药物中，974株MTB耐药率分别为INH 25.8%，RFP 23.7%，SM 16.7%，EMB 7.1% ；初治患者的耐药率为：INH 17.1%，RFP 14.7%，SM 13.4%，EMB 4.2% ；复治患者的耐药率为：INH 55.2%，RFP 54.3%，SM 28.1%，EMB 16.7%。

2.3 MTB对二线抗结核药物的耐药情况 974株MTB中共782株菌株进行OFX和KM药敏检测，其中初治605例，复治177例。703株菌对两种药物均敏感，敏感率为89.9%(703/782)；OFX单耐药率为4.7%(37/782)，KM单耐药率为4.0%(31/782)；OFX和KM共同耐药率为1.4%(11/782)。见表2。

表2结核病初治和复治患者对两种二线抗结核药物的药敏结果

Table2Antimicrobial susceptibility testing result of initially treated and retreated tuberculosis patients to 4 kinds of second-line anti-tuberculous drugs

药敏结果初治(n=605)例数构成比(%)复治(n=177)例数构成比(%)合计(n=782)例数构成比(%)敏感56393．114079．170389．9单耐药 OFX213．5169．0374．7 KM193．1126．8314．0OFX+KM耐药20．395．1111．4

2.4 耐多药MTB对利奈唑胺和阿米卡星的耐药情况 利用分层随机法从974株菌株选取100株耐多药MTB，将选取的菌株在罗氏培养基中进行复苏，最终有73株菌株复苏成功，对73株细菌进行药敏试验，结果显示耐多药MTB对利奈唑胺和阿米卡星的敏感率分别为80.8%(59/73)和76.7%(56/73)。见表3。

表3各地区耐多药MTB对利奈唑胺和阿米卡星的药敏结果(株)

Table3Antimicrobial susceptibility of MDR-TB to linezolid and amikacin in different cities (strain)

地区阿米卡星耐药敏感利奈唑胺耐药敏感保定2543石家庄1028830秦皇岛2507邢台01019沧州38110合计17561459

2.5 患者临床特征与耐多药分析 对974例患者的临床特征进行分析，结果显示，不同性别、年龄，吸烟与否，是否合并糖尿病，有无结核分枝杆菌接触史患者耐多药率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；复治患者的耐多药率高于初治患者的耐多药率，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4974例 MDR-TB患者临床特征及耐多药情况

Table4Clinical features and multidrug resistance of 974 MDR-TB patients

项目例数耐多药例数耐多药率(%)χ2P性别0．0730．763 男性67615122．3 女性2986923．2年龄(岁)7．1720．058 ≤304128821．4 31～36110128．0 ≥602013115．4吸烟史0．1510．795 是1212722．3 否85319322．6糖尿病0．0130．936 是942122．3 否88019922．6治疗史94．296<0．001 初治75310213．5 复治22111853．4接触史0．8140．327 有782228．2 无89619822．1

3 讨论

目前，我国MDR-TB的病例较多，位居全球第二，仅次于印度；且中国和印度MDR-TB病例总数约占全球的50%[1]。2010年第五次全国结核病流行病学调查资料显示，对常用抗结核药物进行药敏分析，我国一线抗结核药物耐药率为36.8%，二线抗结核药物耐药率为24.6%，耐多药率为6.8%[2]。本次研究中，河北省五地市六所医院一线抗结核药物和二线抗结核药物的耐药率分别为34.1%和10.1%，均较2010年全国的调查结果低；耐多药率为22.6%，则较2010年全国的调查结果高。此情况的出现原因可能包括以下几点：(1)当地人群免疫水平低下，且抗结核药物使用不规范使耐多药率偏高。(2)本次调查虽覆盖河北省五地市，但样本量较全国数据仍偏小，样本代表性相对偏小。(3)此次选取的菌株大多来自于各地市的结核病定点治疗医院，MDR-TB患者所占比例较高，因此，耐多药率高于全国结核病耐多药率。

据全国流行病学资料统计，我国15岁以上的MDR-TB患者数是33.9万，广泛耐药结核病患者是10.5万[3]。近年来，不少研究者报道患者年龄可能与产生耐药相关，本研究结果显示31～59岁结核病患者更容易产生耐药。影响耐多药MTB产生的因素包括结核病临床治疗管理和患者个体特征，此两点均与MTB耐药的形成和传播有关。在临床治疗管理方面，如果患者在治疗过程中缺乏有效监督、药物供应不足或中断、药品质量差、药物管理方案和措施不合理，以及国家结核病治疗管理措施不到位均会使得MDR-TB病例增加。患者的个体特征包括既往治疗史、治疗延误、性别、年龄、人口流动等。管红云等[4]报道的非户籍人口耐多药率高于户籍人口耐多药率。

多项研究[10-15]表示，利奈唑胺在体外和体内对MTB都具有良好的抗菌活性。研究[16-18]显示，利奈唑胺对MDR-TB和广泛耐药结核病具有较好的临床疗效。黄海荣等[19]采用微孔板Alamar Blue法测定利奈唑胺对结核菌株的体外作用，结果94.2% (114/121)的临床分离株可被利奈唑胺抑制。Yang等[20]研究结果显示，利奈唑胺的最小抑菌浓度为0.125～0.5 μg/mL。目前，利奈唑胺用于临床治疗MDR-TB的报道越来越多。刘建锋等[21]利用利奈唑胺治疗38例MDR-TB患者，观察治疗12个月后的效果，结果显示，冶疗组痰菌阴转率、CT病灶吸收率及结核空洞好转率分别为89.47%、89.47%和87.50%，均高于对照组的57.89%、57.89%和53.33%。Cox等[22]对利奈唑胺治疗MDR-TB的治疗效果进行了分析，该研究收集了利奈唑胺治疗MDR-TB的11项临床研究，纳入MDR-TB患者共计148例，治疗成功率为67.99% (95%CI：58.00～78.99)，治愈成功率优于MDR-TB的常规治疗。

本研究表明，利奈唑胺对于体外耐多药MTB的敏感性较好，有效率为80.8%。大量研究[21-22]表明，利奈唑胺对MDR-TB有良好的疗效，虽然研究[23]表明，利奈唑胺在临床上应用时有一些不良反应，但大多数不良反应与使用剂量有关。所以，当使用一线或二线抗结核药物治疗MDR-TB无效时，可以考虑使用利奈唑胺提高治疗成功率。本研究选取的六所医院均为当地的传染病医院，结核病患者相对较集中。在今后的研究中，还需扩大研究的范围及样本量，并且加入关于临床用药疗效观察方面的研究，从而可以更好地治疗结核病和MDR-TB。

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