江苏省三级综合医院呼吸机相关肺炎防控成本效益多中心研究

陈文森, 刘 波, 张永祥, 张卫红

(南京医科大学第一附属医院, 江苏 南京 210029)

医院感染(又称医院获得性感染或医疗保健相关感染，healthcare-associated infection, HAI)已成为导致患者安全隐患最常见最重要的因素[1]。发生医院感染可显著增加住院患者的疾病负担和经济负担。根据WHO的研究报告[2]，发达国家医院感染患病率为8.5%，中低收入国家医院感染患病率显著增高，约为15.5%。中低收入国家最常见的感染类型是手术部位感染(surgical site infection, SSI)，1.2～23.6例/100手术操作。

2008年美国保险公司(CMS)调整了保险政策，拒绝给8项可预防的医保项目付费，其中3项为医院感染，即导管相关尿路感染(CAUTI)，导管相关血流感染(CLABSI)和SSI[3-5]。新政策的引入给医院感染预防与控制研究和发展注入了活力，医疗机构对医院感染事件的重视程度显著增加[6]。然而，目前我国尚未出台明确的医院感染收费政策，其中重要的原因是缺乏足够的医院感染成本研究，且单中心、小样本研究也不具有代表性而难以借鉴推广[7]。为了给国家制定相应的医院感染政策、规范和条例提供可参考依据，本研究团队在江苏省开展“三级综合医院呼吸机相关肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)防控成本效益多中心研究”。本课题采用1∶1病例对照研究设计，分析比较因VAP造成直接经济负担，并结合全省2014—2015年VAP监测数据，计算防控VAP所创造的经济效益。

1 资料与方法

1.1 研究对象 共选取12所三级综合医院参与。因VAP导致直接经济损失估算研究设计：采用1∶1匹配的病例对照研究，筛选2014年—2015年12个月内，机械通气患者发生VAP的为病例组，未发生VAP的为对照组。病例组与对照组入院日期相近(±1月)，年龄相差不超过5 岁，性别、住院科室、出院第一诊断、入院时疾病严重程度、手术情况相近进行配对。所有的对照病例，均来自于各自医院相应的病区或科室。

1.2 VAP目标性监测数据 从省医院感染管理质量控制中心获取全省13个市(南京、无锡、徐州、常州、苏州、南通、连云港、淮安、盐城、扬州、镇江、宿迁、泰州)上报的VAP数据汇总情况。所有数据均为各家医院上报(选择一间ICU或其他)。本研究选择了三级医院VAP的汇总数据。

1.3 VAP诊断定义 参考中华医学会重症医学分会《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)》中的定义，气管插管或气管切开患者在接受机械通气48 h后发生的肺炎。撤机、拔管48 h内出现的肺炎，仍属VAP。

1.4 直接经济成本定义 直接经济成本是指由于医院感染而导致的住院费用的额外支出，包括为患者因医院感染增加的床位费、护理费、药费、西药费、中草药费、中成药费、放射费、化验费、输氧费、输血费、诊疗费、手术费、其他费用等。

1.5 统计分析 所有的数据应用标准化的EXCEL数据库整理，应用Stata 11.0软件对调查数据进行统计分析。根据配对t检验的要求，样本量计算a=0.05, 1-b=0.9，均差=14，误差=25，需要的样本量为36对。

2 结果

2.1 VAP目标性监测 2014—2015年江苏省VAP发病率的合并率差为2‰(1‰～3‰)，见表1。因此，相对于2014，2015年度VAP减少的预期例数为345例(95%CI∶172～517)。

表1 2014—2015年江苏省ICU患者VAP目标性监测结果

2.2 成本效益测算 共有255对病例和对照进入本次研究。研究发现发生1例VAP患者，需要多支出103 799.00元，多在ICU住11.72 d，多住院15.53 d，见表2。因为VAP目标性监测和防控，在考虑了不同年份物价指数的基础上，2015年比2014年为患者节省了345×103 799.00×1.017元=36 419 436.1元≈0.36亿元 (参考江苏省统计局的数据，2015年的物价指数为2014年的1.017倍)。ICU每控制好1例感染，可以多收治新患者15.53/20.40=0.76例。2015年医院收益为：345×0.76×91 745.29×1.017=24 464 560.5元。医院和患者直接经济总收益为60 883 996.6元。1∶1匹配多中心研究VAP病例组和对照组负担比较见表3。

表2 VAP患者直接经济支出、ICU入住日数、住院日数差异及95%CI

表31∶1匹配多中心研究VAP病例组和对照组负担比较

Table3Comparison of economic burden in 1∶1 matched multi-center study between VAP case group and control group

分组直接经济成本(元)住院日数(d)ICU入住日数(d)病例组(n=255)195060．3735．7522．68对照组(n=255)91745．2920．4010．82差值103799．0015．5311．72

3 讨论

根据WHO的研究报告，发展中国家的疾病负担要显著高于发达国家，因医院感染造成的直接经济损失与医院的规模、等级、医院所在地区的经济发展水平及收住对象等因素有关[6-7]。为了解江苏省医院感染给患者带来的直接经济负担，给卫生行政部门提供数据支撑，本研究开展了多中心匹配病例对照研究。为更好地控制混杂因子，在调研时对手术情况、出院第一诊断、呼吸机使用情况、入院科室、年龄、性别等进行了匹配，使病例组和对照组间有良好的可比性。研究发现：因VAP导致平均额外的费用增加为：103 799.00元/例，ICU入住日数增加11.72 d，住院日数增加15.53 d。贾会学等[8]回顾性调查2015年1月1日—12月31日68所医院医院感染与非医院感染病例，采用1∶1匹配的方法进行配对，比较医院感染与非医院感染患者直接医疗费用，结果共纳入2 123对医院感染与非感染病例，医院感染直接导致住院费用增加13 839.16元。胡必杰等[9]采用回顾性队列研究方法在18所医院中，对1999年10月份出院病例进行专项调查发现下呼吸道医院感染造成的损失显著，感染组住院时间51 d，较对照组延长31.0 d，每例增加医疗费用平均18 386.1元。本研究数据高于以上文献报道，原因一方面考虑到可能不同年份研究CPI带来的差异(胡必杰等的研究为1999年开展)，另一个原因可能由于本研究仅选择了ICU的数据，入选的病种较重，如多发伤、重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等，导致患者直接经济损失较大。

在本研究中，采用荟萃分析的思路，提取全省VAP目标性监测的数据，并计算出率差估算出2015年度比2014年VAP减少例数为345例。因为VAP目标性监测和防控，在考虑了不同年份物价指数的基础上，2015年比2014年为患者节省了0.36亿元。ICU每控制好1例感染，可以多收治新患者0.76例。估算出2015年医院收益为24 464 560.5元。2015年相对于2014年，预防VAP 345例，医院和患者的总收益为0.61亿元。事实证明，感染防控具有极高的经济效益和社会效益，可以实现“患者-医院-社会”的三赢。本研究结论与武迎宏等的研究一致[10]。

当然，本研究采用的是12所三级医院结果估算VAP导致的直接经济成本差异，并借助于全省医院感染管理质量控制中心ICU上报的数据，测算全省VAP防控的经济收益。由于全省医院感染管理质量控制中心ICU监测数据上报，为各个医院自愿加入，在2015年约有70所医院加入，并且单一医院选择一间综合ICU(或全部)上报数据。因此，还是存在一定的信息偏倚。但仍然能够代表全省在VAP防控中做出的成绩。

本研究探索性的将流行病学、卫生经济学评价方法应用于医院感染管理工作，评价全省医院感染管理的成效，可以为其他卫生经济学研究提供借鉴，也为卫生行政部门更好的重视医院感染管理问题、为制定感染管理相关政策和决策提供依据。

致谢：感谢东南大学附属中大医院、苏州大学附属第一医院、苏州大学附属第二医院、苏州市立医院、常州市第二人民医院、南通市第一人民医院、启东市人民医院、盐城市第一人民医院、镇江市第一人民医院、泰州市人民医院、连云港第一人民医院、淮安市第一人民医院、徐州医科大学附属医院、徐州市第一人民医院、扬州市第一人民医院等医院感染管理部门的参与与支持！

[1] Allegranzi B, Bagheri Nejad S, Combescure C, et al. Burden of endemic health-care-associated infection in developing countries: systematic review and meta-analysis[J]. Lancet, 2011, 377(9761): 228-241.

[2] World Health Organization. Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Infection Worldwide[J]. WHO, 2011.

[3] Rosenthal MB. Nonpayment for performance? Medicare’s new reimbursement rule[J]. N Engl J Med, 2007, 357(16): 1573-1575.

[4] Lee GM, Kleinman K, Soumerai SB, et al. Effect of nonpayment for preventable infections in U.S. hospitals[J]. N Engl J Med, 2012, 367(15): 1428-1437.

[5] Meddings JA, McMahon LF. Effect of nonpayment for hospital-acquired, catheter-associated urinary tract infection[J]. Ann Intern Med, 2013, 158(3): 222.

[6] Lee GM, Hartmann CW, Graham D, et al. Perceived impact of the medicare policy to adjust payment for health care-asso-ciated infections[J]. Am J Infect Control, 2012, 40(4): 314-319.

[7] 周清德, 褚德发, 高秀华.4种类型医院感染直接经济损失的配比病例对照研究[J].中华流行病学杂志, 2001, 22(2):133-136.

[8] 贾会学, 侯铁英, 李卫光, 等.中国68所综合医院医院感染的经济损失研究[J].中国感染控制杂志, 2016, 15(9):637-641.

[9] 胡必杰, 何礼贤, 殷少军, 等.上海市下呼吸道医院感染的回顾性队列研究[J].中国抗感染化疗杂志, 2002, 2(2):74-77.

[10] 武迎宏, 林士惠, 刘荣.医院感染管理经济效益分析[J].中华医院感染学杂志, 2013, 23(20):5004-5006.