冠状动脉旋磨术围术期并发症分析

张慧平 赵迎 李辉 唐国栋 艾虎 郑耐心 孙福成

冠状动脉旋磨术是处理冠状动脉钙化病变的有效手段［1］。对于严重钙化病变，旋磨术联合药物洗脱支架置入能显著提高介入治疗的成功率，并能获得较好的预后［2-4］。近年来，随着冠状动脉旋磨术的推广，相关的疗效及并发症有初步报道［5-6］。充分认识旋磨相关并发症，规范操作是减少旋磨术并发症的前提，正确处理术中的各种并发症对于提高手术成功率具有重要意义。本研究通过对接受冠状动脉旋磨术患者围术期并发症的分析，总结了冠状动脉旋磨术并发症的发生和处置情况。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究为单中心、回顾性的观察性研究。连续纳入2012年1月至2016年12月在北京医院心脏中心接受冠状动脉旋磨术的107例患者。冠状动脉旋磨术的适应证主要包括：拟行介入干预的冠状动脉造影显示狭窄程度≥75%的病变部位可见沿血管壁走行的高密度条索状钙化影，达到美国国家心肺血液研究所定义的3～4级钙化，即在心脏跳动时较容易看到较清楚的阴影，但心脏不动时看不到阴影的存在，或在心脏跳动和不动时均可清楚看到的阴影；球囊无法充分预扩张的钙化病变；血管内超声（IVUS）检查可见冠状动脉内膜钙化范围≥270°；累及直径≥2 mm边支血管的真分叉病变［7］。

1.2 研究方法

收集患者的一般资料、冠状动脉造影、介入治疗资料及冠状动脉旋磨术围术期并发症的发生情况和处置情况。冠状动脉旋磨术的围术期并发症，包括旋磨相关并发症和非相关并发症。旋磨相关并发症包括：冠状动脉慢血流/无复流、冠状动脉夹层、冠状动脉痉挛、冠状动脉穿孔或心脏压塞、旋磨头嵌顿及严重心动过缓等。非旋磨相关并发症主要指经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的其他并发症，如靶病变边支闭塞、穿刺部位血肿或纵隔血肿等血管并发症、对比剂肾病等。

所有患者在术前负荷剂量阿司匹林100～300 mg及氯吡格雷300 mg，术后按阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次。介入采用经桡动脉或经股动脉入径，经桡动脉入径时采用6 F导引导管，经股动脉入径时采用7 F导引导管。旋磨术开始前，给予普通肝素70～100 U/kg，以后按1000 U/h追加。

本研究的旋磨术分为两种。即预防性旋磨术和补救性旋磨术。预防性旋磨术为行PCI术前判断钙化病变严重，预计球囊通过病变困难或扩张困难，或靶病变累及边支，预计治疗过程中边支受累风险高，而先行旋磨术。补救性旋磨术为PCI过程中球囊无法通过病变，或球囊通过病变后，尽管以足够的压力，球囊仍无法完全扩张，或支架无法输送到位，而后采用旋磨术。冠状动脉旋磨术的方法 ：采用普通经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）导丝先行通过病变，再以微导管将旋磨导丝Rota WireTM［0.009 in×330 cm（1 in=2.54 cm）］交换至病变远端。采用美国Boston Scientific 公司的RotablatorTM旋磨术仪系统（型号：H802220200381），旋磨头采 用RotaLinkTM，直 径 分 别 为 1.25 mm、1.50 mm和1.75 mm，旋磨头与靶血管参考直径的比例为（0.5～0.6）︰1，旋磨推进器采用Rota LinkTM。旋磨术前检查氮气压力与连接装置，并体外测试转速，确保旋磨装置正常工作。旋磨时采用旋磨冲洗液进行加压灌注。旋磨冲洗液的配置：生理盐水500 ml、硝酸甘油2 mg、普通肝素5000 U。加压灌注压力为250～300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。旋磨头沿旋磨导丝进入靶血管后，以14.0×104～18.0 ×104rpm（r/min）转速旋磨靶病变，每次旋磨时间为15～30 s，间隔30～120 s ，避免转速骤降 ＞5000 rpm，每处病变旋磨≥2次。旋磨术结束后以低转速（7.0×104～8.0×104rpm）退出旋磨头。

冠状动脉旋磨术后，均先行球囊预扩张，再置入药物洗脱支架，最后是否采用非顺应性球囊行后扩张由术者决定。手术即刻成功定义为介入治疗后局部残余狭窄≤10%，无冠状动脉夹层、穿孔、血栓以及冠状动脉TIMI血流 Ⅲ级。

1.3 统计学分析

所有数据采用SPSS 19.0软件进行处理。符合正态分布的计量资料以x-±s表示；非正态分布的计量资料用中位数（四分位数）表示，组间差异比较采用秩和检验；计数资料以例（百分比）表示。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冠状动脉旋磨术患者的临床特征

接受冠状动脉旋磨术患者年龄43～86岁，平均（70.0±9.7）岁，男性61例（57.0%）。合并高血压病77例（72.0%），糖尿病54例（50.5%），慢性肾功能衰竭并血液透析2例（1.9%），心肌梗死病史20例（18.7%），行冠状动脉旁路移植术（CABG）2例（1.9%）。不稳定型心绞痛（UAP）64例（59.8%），非ST段型抬高型心肌梗死（NSTEMI）5例（4.7%），ST段抬高型心肌梗死1例（0.9%）。患者旋磨术后的血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）［4.1（2.4～14.1）U/L 比 1.5（1.0～2.1）U/L，P＜0.001］和心肌肌钙蛋白I（cTnI）［0.28（0.11～1.11）ng/ml比0.01（0.01～0.02）ng/ml，P＜0.001］水平较旋磨术前均有显著升高，差异均有统计学意义。

2.2 冠状动脉旋磨术患者围术期并发症发生情况

共21例（19.6%）患者发生了旋磨术围术期并发症，旋磨相关并发症17例（15.9%），非旋磨相关并发症4例（3.7%）。旋磨术后出现冠状动脉慢血流/无复流5例（4.7%）；冠状动脉痉挛1例（0.9%），冠状动脉夹层9例（8.4%）；一过性严重心动过缓6例（5.6%），仅1例植入临时起搏器；旋磨头嵌顿2例（1.9%），经引入微导管或球囊扩张等措施后，旋磨头均安全撤出；所有患者中无冠状动脉穿孔和心脏压塞发生，未发生旋磨导丝断裂。1例（0.9%）发生边支闭塞，2例（1.9%）发生血管并发症，（1例股动脉穿刺处血肿、1例纵隔血肿），均未予特殊处理，血肿逐渐吸收。术后出现对比剂肾病1例（0.9%），经持续水化后，肾功能逐渐恢复正常。所有旋磨术患者无住院期间急性或亚急性支架内血栓形成、心源性死亡、紧急CABG发生。

2.3 旋磨术患者冠状动脉造影和介入治疗的特征（表1）

73例（68.2%）为左主干和（或）三支病变，70例（65.4%）旋磨术靶病变存在分叉病变， 4例（3.7%）为慢性完全闭塞病变（CTO），104例（97.2%）旋磨术干预病变为B2/C型病变。85例（79.4%）旋磨术经桡动脉入径，103例（96.3%）使用6 F指引导管。预防性旋磨术的比例占79.4%，旋磨冠状动脉共108处，其中95处（88.0%）为前降支，8处（7.4%）为右冠状动脉，4处（3.7%）为回旋支，1处（0.9%）为钝缘支。93例（86.9%）使用1个旋磨头，主要为1.25 mm和1.5 mm的旋磨头，只有1例使用了1.75 mm旋磨头。最大旋磨头与参考血管直径的比例为（0.49±0.06），旋磨次数平均（4.1±2.3）次。最大旋磨转速为（15.9±12.4）×104rpm，单次最大旋磨时间为（16.3±3.5）s，最大预扩张和后扩张压力分别为（13.3±3.7）atm（1 atm=101.325 kPa）、（18.1±3.4）atm。置入的支架数平均为（2.1±0.7）枚，有48例（44.9%）旋磨术是在血管内超声（IVUS）的指导下完成，所有旋磨术患者的即刻手术成功率为98.1%。

表1 107例旋磨术患者冠状动脉造影和介入治疗的特征

3 讨论

冠状动脉旋磨术是利用差异性切割的原理，选择性地旋磨冠状动脉内膜的钙化或纤维化病变，以达到松解或扩大有效管腔面积的目的，保证后续球囊和支架的输送及充分扩张［8］。尽管目前没有证据表明旋磨术比单纯球囊扩张或支架置入，在改善远期预后方面更有优势，但旋磨术仍是处理球囊或支架不能通过病变的一个有效措施［9-10］。在《2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南》［11］中，对于重度钙化及严重纤维化病变，预计或尝试球囊不能通过或支架置入前不能充分扩张，推荐行冠状动脉旋磨术（Ⅱa类推荐，C级证据）。但对于大于90°的成角病变、严重夹层或伴血栓性病变应谨慎行旋磨术［12］。

冠状动脉旋磨术的操作相对复杂，要求术者细致、耐心，了解旋磨术中各种可能出现的并发症。旋磨术直接相关的并发症主要有冠状动脉痉挛、冠状动脉夹层、冠状动脉慢血流/无复流、旋磨导丝断裂、旋磨头嵌顿、冠状动脉穿孔或心脏压塞等，后三种为较严重的并发症，处理不当有可能需要心外科的支持［12］。旋磨术并发症的易发因素主要有长病变、分叉病变及成角病变等［13］。本研究旋磨术患者的冠状动脉病变大多为复杂病变，左主干和（或）三支病变的比例达68.2%，靶病变为B2/C型病变的比例达97.2%，分叉病变占到65.4%。避免旋磨术直接相关的并发症强调要操作规范，旋磨导丝尽量送至远端血管，旋磨头的选择应从较小直径的旋磨头开始，旋磨时避免旋磨至旋磨导丝最远段，避免旋磨转速骤降或旋磨时间过长。

旋磨术后出现的冠状动脉痉挛、冠状动脉夹层、慢血流/无复流较为常见。痉挛和夹层多与旋磨头的直接刺激致冠状动脉损伤有关。在选择旋磨头时旋磨头与靶血管参考直径比例过大、操作时旋磨推进速度过快、单次旋磨时间过长，都可能导致痉挛和夹层的出现。我们在以往的旋磨病例中，对大多数患者均从1.25 mm的旋磨头开始使用，少部分患者用了1.25 mm及1.50 mm两个旋磨头。本研究中，尽管旋磨头直径的选择、旋磨时间和转速均在推荐范围内，仍有1例（0.9%）发生了冠状动脉痉挛，9例（8.4%）发生了冠状动脉夹层。一旦出现冠状动脉痉挛，应立即停止旋磨术，给予冠状动脉内硝酸甘油推注。出现冠状动脉夹层应在低转速下退出旋磨头，并保证旋磨导丝位于血管真腔内，继以球囊扩张或支架置入。慢血流/无复流与冠状动脉夹层、微循环栓塞、血栓形成、远端冠状动脉痉挛等因素有关［12］。慢血流通常为一过性，持续时间短，预后良好，一般不会造成严重损害。本研究中发生5例（4.7%）患者冠状动脉慢血流/无复流。发生慢血流后应中止旋磨术，经冠状动脉内推注硝酸甘油后慢血流逐渐恢复正常。除了硝酸甘油，还可尝试冠状动脉内推注硝普钠、维拉帕米、地尔硫 或血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂等药物，但须观察血压、心率及出血倾向等。

旋磨导丝断裂及冠状动脉穿孔较为罕见，多与严重成角病变、旋磨头推送过远或旋磨头直径过大等因素有关［12］。本研究中未发生旋磨导丝断裂及冠状动脉穿孔病例，但发生2例（1.9%）旋磨头嵌顿，致旋磨头撤出困难。2例旋磨头嵌顿病例靶病变均为严重钙化病变，均由经股动脉入径进行治疗，且均为第1次推送旋磨头即发生嵌顿。其中1例为右冠状动脉中段病变，近端迂曲明显，所用旋磨头为1.50 mm，出现嵌顿后伴心率减慢，经加大旋磨转速至19.8×104rpm后，旋磨头安全撤出，但出现旋磨导丝变形，更换旋磨导丝，并用1.25 mm旋磨头开始旋磨，后换为1.50 mm旋磨头，最后术后效果满意。另1例为前降支病变，所用旋磨头为1.25 mm，出现嵌顿后引入另1根介入导丝至前降支远端，尝试用1.25 mm及1.5 mm球囊反复扩张靶病变，旋磨头仍不能撤出。后剪断旋磨杆和旋磨导丝，试用5 F进6 F导管，但导管不能抵近旋磨头。最后我们穿刺对侧股动脉，置入另1根导引导管，并放置介入导丝至前降支远端，重新用2.5 mm球囊反复扩张近端病变，最终将旋磨头连同旋磨导丝、导引导管一同撤出体外。过程中无其他并发症发生，患者无不适。经重新置入旋磨导丝后用1.25 mm旋磨头完成旋磨术。旋磨头嵌顿较为凶险，发生原因较多，主要与操作手法有关，如转速过低、旋磨头在病变中间停顿、旋磨头推送过猛、旋磨头离病变太近，启动旋磨时旋磨头会突然弹进病变而出现嵌顿，尤其是较小的1.25 mm 旋磨头［12］。对于过度迂曲成角的病变也易于发生旋磨头嵌顿。旋磨头嵌顿重在预防，一旦发生应沉着应对，试用小球囊扩张或体外断离旋磨系统后用微导管或5 F进6 F导管，大部分能将旋磨头安全撤出体外［13-14］。

冠状动脉旋磨术中可能会出现严重心动过缓，可能与旋磨头对血管的直接刺激致迷走反射有关，大多为一过性，预后良好，早期认为这种现象易发生于右冠状动脉。在我们早期的旋磨术病例中，有2例在对右冠状动脉旋磨前，预先进行了临时起搏，但术中患者并未出现严重心动过缓。本研究中发生的6例心动过缓病例中有5例旋磨术的靶病变位于前降支，1例位于右冠状动脉，但仅1例靶病变位于前降支的患者植入临时起搏器。

对于冠状动脉开口和血管分叉处的病变，旋磨术起到斑块修饰的作用，理论上有助于减少斑块移位和边支血管阻塞［12］。本研究107例旋磨术患者中有70例旋磨术靶病变存在分叉病变，仅1例发生了介入术后的边支闭塞，且发生于支架置入后，为非旋磨相关并发症。由于旋磨术操作的复杂性，导致其他非旋磨相关并发症的发生风险增加，如血管并发症、对比剂肾病等，我们治疗的病例中还发生了1例纵隔血肿，与导丝误入主动脉小分支血管有关，经保守治疗后血肿逐渐吸收。要避免非旋磨相关并发症的发生，应重视经皮冠状动脉介入治疗的操作规范，一旦发生按介入治疗的常规处理。

目前一些小样本的单中心研究对并发症的定义存在一定差异，加上术者的操作水平不同，因此，不同研究并发症的发生率差异较大。本研究中，并发症涵盖了旋磨相关并发症和非旋磨相关并发症，有些患者甚至出现了一种以上的并发症，虽然总体并发症的发生率达19.6%，但大多并发症轻微，仅有2例（1.9%）患者发生了旋磨头嵌顿的严重并发症，所有并发症均被安全处置，即刻手术成功率达98.1%。尽管血清CK-MB和cTnI的水平术后均较术前显著升高，但升高绝对幅度不大，未达介入相关心肌梗死诊断标准。本研究样本量较小，且为单中心的经验，团队配合和操作者的经验在客观上存在一定的学习曲线，但所有病例中无住院期间急性或亚急性支架内血栓形成、心源性死亡、紧急心脏外科干预等事件发生，总体安全性和有效性较好。

[1] Cavusoglu E， Kini AS， Marmur JD， et al. Current status of rotational atherectomy. Catheter Cardiovasc Interv， 2004， 62（4）：485-498.

[2] Zimarino M， Corcos T， Bramucci E， et al． Rotational atherectomy： a “survivor” in the drug-eluting stent era．Cardiovasc Revasc Med， 2012， 13（3）： 185-192.

[3] 刘健，席晓霞，王伟民，等. 冠状动脉旋磨术联合药物洗脱支架置人术治疗冠状动脉严重钙化病变的临床研究. 中国介入心脏病学杂志，2015， 23（10）： 550-554.

[4] Warth DC， Leon MB， O’Neill W， et al. Rotational atherectomy multicenter registry： acute results， complications， 6-month angiographic follow-up in 709 patients. J Am Coll Cardiol，1994， 24（3）： 641-648.

[5] Rainer H， Gary SM， Kenneth MK， et al. Comparative early and nine-month results of rotational atherectomy， stents， and the combination of both for calcified lesions in large coronary arteries. Am J Cardiol， 1998， 81（5）： 552-557.

[6] 罗建方，董豪坚，李光，等. 冠状动脉斑块旋磨术并发症分析. 中华心血管病杂志， 2013， 41（6）： 470-473.

[7] Aldrich RF， Brensike JF， Battaglini JW， et al. Coronary calicification in the detection of coronary disease and comparison with elec-tocardiographic exercise testing： Results from the National Heart， Lung， and Blood Institue’s type II coronary intervention study. Circulation， 1979， 59（6）： 1113-1124.

[8] Tsubokawa A， Ueda K， Sakamoto H， et al. Acute and longterm outcomes of rotational atherectomy in small （＜3.0mm）coronary arteries. J Interv Cardiol， 2003， 16（4）： 315-322.

[9] Abdel-Wahab M， Richardt G， Joachim Buttner H， et al.High speed rotational atherectomy before paclitaxel-eluting stent implantation in complex calcified coronary lesions： the randomized ROTAXUS（Rotational Atherectomy Prior to Taxus Stent Treatment for Complex Native Coronary Artery Disease）tlial． JACC Cardiovase Interv， 2013， 6（1）： 10-19.

［10］ Abdel-Wahab M， Baev R， Dicker P， et al. Long- term clinical outcome of rotational atherectomy followed by drug-eluting stent implantation in complex calcified coronary lesions. Catheter Cardiovasc Interv， 2013， 81（2）： 285-291.

［11］ 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组. 2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南. 中华心血管病杂志， 2016， 44（5）： 382-400.

［12］ 葛均波，王伟民，霍勇. 冠状动脉内旋磨术中国专家共识. 中国介入心脏病学杂志， 2017， 25（2）： 61-66.

［13］ Grise MA， Yeager MJ， Teirstein PS. A case of an entrapped rotational atherectomy burr. Catheter Cardiovase Interv， 2002，57（1）： 31-33.

［14］ Kimura M， Shiraishi J， Kohno Y. Successful retrieval of an entrapped Rotablator burr using 5 Fr guiding catheter. Catheter Cardiovasc Interv， 2011， 78（4）： 558-564.