空腹血糖对因急性 ST 段抬高型心肌梗死行直接经皮冠状动脉介入治疗的非糖尿病患者预后的影响

王辉 刘震宇 张抒扬 沈珠军 范中杰 曾勇 谢洪智 王崇慧 金晓峰方全 朱文玲

急性 ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是 死 亡率较高的心血管急症。已有多项研究显示 STEMI患者的血糖水平与其预后相关［1-3］。即使在以直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）作为再灌注治疗手段的时代，血糖升高仍是 STEMI 患者预后不良的独立预测因素［2］。近年的研究进一步显示，即使对于不合并糖尿病的STEMI 患者，心肌梗死急性期出现糖代谢异常也是预后不良的重要预测因素［4］。然而，以往研究更多关注入院血糖对 STEMI 患者预后的影响［5］，对于空腹血糖与 STEMI 患者预后的相关性研究有限，且存在各种局限性。为此，我们进行了此项大样本单中心研究，旨在明确空腹血糖对因 STEMI 行直接 PCI的非糖尿病患者预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

连续入选北京协和医院自 2003 年 2 月至 2015年 3 月收治的因 STEMI 行直接 PCI 的非糖尿病患者。STEMI 的诊断标准：持续胸痛≥30 min，且心电图提示≥2个相邻导联的 ST 段抬高至少 0.1 mV或新发左束支传导阻滞，心肌标志物动态升高。糖尿病的诊断标准：本次入院前已诊断糖尿病或本次入院后查糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c） ≥ 6.5 %［6］。

1.2 研究方法

记录所有患者的年龄、性别、体重指数、吸烟史、既往糖尿病及其他内科疾病史、既往心肌梗死及冠状动脉血管重建情况（包括 PCI 和冠状动脉旁路移植术）及冠心病家族史等。所有患者就诊时测量基线血压、心率、肝肾功能、电解质、血脂等生化指标。确诊 STEMI 后经桡动脉或股动脉行急诊冠状动脉造影。“罪犯血管”是直接 PCI 治疗的唯一目标，不限制支架的应用与选择。如患者出现血流动力学不稳定则行主动脉内球囊反搏术（intraaortic balloon pump，IABP）。所有患者在直接 PCI术前均给予阿司匹林及氯吡格雷的负荷剂量，在直接 PCI 术后接受冠心病二级预防药物治疗，包括阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗、β阻滞药、血管紧张素转化酶抑制药（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI） / 血管紧张素Ⅱ受体拮抗药（angiotensin receptor blocker，ARB）及他汀类药物等。记录症状-入门时间、入门-球囊扩张时间、症状-球囊扩张时间、住院天数、PCI 成功率，以及30 d内全因死亡、心源性死亡、再发心肌梗死及心力衰竭等发生情况。所有患者入院后 24 h内行空腹血糖检测。根据空腹血糖的中位数（5.4 mmol/L）将患者分组，比较不同空腹血糖组患者的临床特征、冠状动脉造影资料、药物和介入治疗情况以及 30 d预后。

1.3 相关定义

以患者在入院 24 h内第1次测定的空腹 8～12 h后的血糖结果作为空腹血糖。症状-入门时间：从患者出现症状至到达急诊室的时间间隔。入门-球囊扩张时间：从患者到达急诊室至第1次冠状动脉内球囊扩张的时间间隔。症状-球囊扩张时间：从患者出现症状至第1次冠状动脉内球囊扩张的时间间隔。PCI 成功：置入支架者的靶病变残余狭窄＜20%，单纯球囊扩张者的靶病变残余狭窄＜50%，且靶血管前向血流达心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）Ⅲ级。

1.4 统计学分析

采用 SPSS 22.0 统计软件行数据分析。正态分布的计量资料以x-±s表示，组间比较采用独立样本 t 检验。偏态分布的计量资料以中位数［M（Q1，Q3）］表示，组间比较采用非参数检验。计数资料以率和构成比表示，组间比较采用χ2检验。采用非校正 K-M 生存曲线比较不同空腹血糖组的 30 d累积生存率。采用多因素 Cox 回归分析确定 30 d全因死亡的独立预测因素，纳入多因素 Cox回归分析的变量包括年龄、性别、既往心肌梗死、入院心率、估测的肾小球滤过率、症状-球囊扩张时间、多支病变、罪犯血管为前降支、术前 TIMI 血流 0 级、PCI 成功、使用 ACEI / ARB、空腹血糖 ＞ 5.4 mmol/L，计算风险比（hazard ratios，HR）和 95 % 置信区间（confidence intervals，CI）。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较

因 STEMI 在北京协和医院行直接 PCI共1218 例患者。排除 425 例（32.9 %）本次入院前已诊断为糖尿病的患者及72 例（5.9 %）本次入院后查 HbA1c≥6.5 % 而被新诊断为糖尿病的患者，最终入选因 STEMI 行直接 PCI 的非糖尿病患者 721例。患者平均年龄（61.2 ± 12.8）岁，男性 601 例（83.4 %）。空腹血糖＞5.4 mmol/L 组与空腹血糖≤5.4 mmol/L 组相比，男性比例更低（79.9% 比86.5%，P=0.017）。两组患者在心血管疾病危险因素及合并症方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表 1）。

2.2 两组患者药物及介入治疗情况比较

空腹血糖 ＞ 5.4 mmol/L 组与空腹血糖≤5.4 mmol/L 组相比，入院心率更快［（82.9 ± 17.2） 次 /min 比 （79.4±16.7）次 /min，P=0.006）］，IABP 的使用率更高（3.8 % 比 1.3 %，P=0.034）。两组患者在冠状动脉病变、PCI 及药物治疗等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表 1）。

2.3 两组患者30 d预后比较

空腹血糖 ＞ 5.4 mmol/L 组与空腹血糖≤5.4 mmol/L 组相比， 30 d全因死亡（3.5% 比 0.5%，P=0.004）、心源性死亡（2.9%比0.5%，P=0.012）及心力衰竭（18.1% 比 7.4 %，P＜0.001）的发生率更高（表 2）。K-M 生存分析显示，空腹血糖＞5.4 mmol/L 组患者30 d全因死亡风险显著高于空腹血糖≤5.4 mmol/L组（P=0.004，图1）。

2.4 30 d预后的预测因素分析

经校正基线临床特征、血流动力学参数、冠状动脉造影结果、药物及介入治疗情况后，空腹血糖 ＞5.4 mmol/L 是 30 d全因死亡的独立预测因素（HR 6.030，95 % CI 1.235～29.447，P=0.026）。此外，年龄、入院心率、罪犯血管为前降支及使用 ACEI/ARB 也是 30 d全因死亡的独立危险因素（表 3）。

3 讨论

本研究显示，在因 STEMI 行直接 PCI 的非糖尿病患者中，空腹血糖升高患者的男性比例更低，入院心率更快，IABP 的使用率更高，30 d全因死亡、心源性死亡及心力衰竭的发生率更高。多因素分析显示，空腹血糖升高是因STEMI行直接PCI的非糖尿病患者30 d全因死亡的独立预测因素。

直接 PCI 是 STEMI 患者最有效的再灌注治疗手段，可最大限度改善 STEMI 患者的预后。但即使接受了直接 PCI 治疗，STEMI 患者的近期死亡率仍较高。如何识别直接 PCI 术后的高危 STEMI 患者是迫切需要解决的临床问题。根据本研究的结果，即使对于不合并糖尿病的 STEMI 患者，如果直接 PCI术后出现空腹血糖升高，也提示近期死亡风险升高。因此，应重视直接 PCI 术后的非糖尿病患者的空腹血糖水平，及时识别近期可能发生死亡的高危患者。

近年，关于血糖水平与急性冠状动脉综合征患者预后的相关性已逐渐引起关注［7-10］。已有研究显示，血糖水平与发生急性冠状动脉综合征的非糖尿病患者的近期预后有关［10-11］。然而，以往研究更多关注入院血糖对 STEMI 患者预后的影响［5］。与空腹血糖相比，将入院血糖作为 STEMI 患者预后的预测指标存在不足之处，包括波动范围较大、易受进食等其他因素干扰、缺乏统一阈值等。既往虽有研究对空腹血糖水平与 STEMI 患者预后的关系进行了探讨，但相关研究的数量有限，且存在各种局限性，包括（1）入选的患者不仅包括非糖尿病患者，还包括糖尿病患者［12］；（2）入选的患者不仅包括 STEMI 患者，而且包括急性非 ST 段抬高型心肌梗死患者［12-13］；（3）入选的患者并未全部接受直接 PCI 治疗［9］。与以往研究不同，本研究仅入选了因 STEMI 行直接 PCI的非糖尿病患者，旨在研究空腹血糖对已接受了最佳再灌注治疗的非糖尿病患者预后的影响。研究结果显示，STEMI 患者即使接受了最佳再灌注治疗，空腹血糖水平对其中的非糖尿病患者的近期预后也具有重要的预测价值。

表1 两组患者不同空腹血糖组的基线特征比较

表2 两组患者不同空腹血糖组的 30 d预后情况比较［例（%）］

表3 30 d全因死亡的独立预测因素

图1 不同空腹血糖组的 K-M 生存曲线

血糖升高可预测因STEMI行直接 PCI 的非糖尿病患者的近期预后的机制尚不完全清楚，但非糖尿病患者在STEMI急性期出现血糖升高可能与应激所致暂时性血糖调节异常有关，而应激水平高则提示更大的心肌梗死面积和更严重的血流动力学异常［14］。因此，非糖尿病患者出现空腹血糖升高可能与心肌梗死后发生更严重的心功能不全有关，进而预示患者的不良预后。本研究的结果也显示，与空腹血糖正常的患者相比，空腹血糖升高的患者入院心率更快，IABP 的使用率更高，心力衰竭的发生率更高，支持上述结果。

本研究尚存在一定局限性。首先，本研究为回顾性研究。其次，本研究仅探讨了STEMI急性期的血糖水平对患者近期预后的影响，未探讨长期血糖水平对远期预后的影响。最后，本研究显示，有5.9%因 STEMI 行直接 PCI 的患者被新诊断为糖尿病，与以往研究结果相近［15］。鉴于入选本研究的患者并未全部测定 HbA1c或进行糖耐量试验，故不能排除部分入选的患者可能已符合糖尿病的诊断标准，即并非真正的非糖尿病患者。

综上所述，空腹血糖升高是因 STEMI 行直接PCI 的非糖尿病患者 30 d全因死亡的独立预测因素。对于上述患者，应重视监测空腹血糖水平，及时识别近期可能发生死亡的高危患者。

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