不同产程剖宫产对术中出血量及母婴结局的影响分析

(修武县妇幼保健院，河南 修武 454350)

随着医疗技术的发展，剖宫产术(cesarean section，CS)在处理难产和高危妊娠、挽救高危孕产妇和围生儿生命等方面发挥了重要作用[1]。但临床常忽视了该术式对母婴造成的潜在危害，甚至将CS作为一种可供选择的分娩方式，CS术中及术后并发症将严重影响母婴身体健康，增加家庭社会负担。随着研究的深入，部分学者发现不同产程行CS对母婴影响不同，第二产程行CS并发症发生率显著高于第一产程[2]。对此，本研究对476例临产后剖宫产产妇的临床资料进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对2012年11月～2017年11月修武县妇幼保健院476例临产后剖宫产产妇的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：初产单胎者；经B超检查为宫内妊娠者；行连续硬膜外麻醉下腹部横切口子宫下段CS者；自愿签订知情同意书者。排除标准：合并前置胎盘、胎盘早剥、胎盘粘连或残留、妊娠合并症者；凝血功能障碍者；有流产、引产病史者。将于第一产程行CS的369例产妇纳入A组，于第二产程行CS的107例产妇纳入B组。其中A组年龄20～39岁，平均(27.4±5.4)岁；孕周(38.8±2.2)周；产前体质量(BMI)(27.1±2.9)kg/m2。B组年龄21～40岁，平均(28.5±5.7)岁；孕周(39.1±2.5)周；产前体质量(BMI)(27.3±3.1)kg/m2。两组一般资料无统计学差异(P>0.05)。

1.2 方法

收集476例产妇的临床资料，比较两组产妇手术情况(手术时间、术中出血量、切口延裂、娩头困难)、新生儿情况[新生儿重度窒息(Apgar评分)发生率、重症监护(NICU)入室率、新生儿损伤发生率]及产妇术后并发症情况(切口愈合不良、产后出血、产褥病)差异。

1.3 新生儿窒息评估标准

以5 min Apgar评分[2]为依据，该评分涵盖5个方面共计10分；重度窒息：0～3分，轻度窒息或正常：4～10分。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术情况(见表1)

表1 两组手术情况比较

2.2 新生儿情况(见表2)

表2 两组新生儿情况比较 例

2.3 产妇术后并发症(见表3)

表3 两组产妇术后并发症情况比较 例

3 讨论

CS是处理难产和高危妊娠、挽救高危孕产妇和围生儿生命的重要方式。受人们的观念变化、剖宫产技术安全性的提高等诸多因素的影响，我国剖宫产率呈畸形增高趋势。有报道称，90年代以来我国剖宫产率已超过50%，远高于WHO制定的15%的标准[3]。越来越多的产妇因惧怕疼痛、追求产后体形等目的盲目选择剖宫产，而忽略了该非自然、有创伤性的手术分娩方式对母婴健康的影响。

第二产程剖宫产产妇由于产程历时长，组织受压水肿变脆，子宫下段已被过度拉伸变薄，子宫平滑肌收缩力下降，同时胎头已经深陷骨盆，行腹部横切口子宫下段CS易发生切口延裂和胎头娩出困难，进而导致术中出血量、手术时间增加等问题。本研究中，于第一产程行CS的A组产妇手术情况优于于第二产程行CS的B组。台下协助阴道上推、产钳协助等方式有助于娩头困难、异常胎位等情况胎儿的娩出。为减少术中出血量、避免切口延裂、利于胎儿娩出，可选择在第二产程行CS时于子宫下段做U型切口，有一定帮助。

本研究中，A组新生儿重度窒息发生率、NICU入室率、新生儿损伤发生率均小于B组，可能与第二产程时胎头深陷骨盆，出现娩头困难有关。文献显示，当破膜至胎儿娩出的时间间隔<140 s时，新生儿窒息的发生率为0.73%，当该时间间隔≥140 s时，新生儿窒息的发生率为62.5%[4]。产程延长羊水粪染率增加，挤压、于阴道内上推胎头或上推胎肩也可能造成新生儿损伤，进而增加了新生儿NICU入室率。因此，医师应熟练掌握胎头娩出技巧，适当选择子宫切口的位置及大小，尽可能的缩短破膜至胎儿娩出的时间。不仅如此，本研究还发现A组产妇术后切口愈合不良、产后出血、产褥病率发生率均小于B组，可能与第二产程行CS产妇产程历时长，组织受压水肿脆化，子宫下段被过度拉伸变薄，子宫平滑肌收缩力下降，分娩时易发生切口延裂，阴道检查频繁等因素有关。

我国年龄大于30岁的初产妇较多。此类产妇因年龄较大常缺乏对自然分娩的信心。同时，部分产妇或家属可能对剖宫产存在错误认识，产妇或家属的强烈要求也对医师产生干扰，多数医师为避免医疗纠纷选择放宽手术指征，增加了剖宫产发生率。因此，应加强产前健康宣教、提高围生期护理服务质量、严格控制剖宫产手术指征，降低非手术指征剖宫产发生率。剖宫产仅应适用于不能进行阴道分娩或阴道分娩困难的产妇，医师也应该增强自身责任心，在确保母婴安全的情况下，严格按照剖宫产指征选择分娩方式。文献显示，第二产程的异常源于第一产程，约80%的第二产程剖宫产产妇在一产程早期可见胎头下降异常，胎头下降停滞引起的第二产程剖宫产约占第二产程剖宫产的73.9%[5]。因此，应重视产妇第一产程的异常。同时还应重视对胎头位置异常情况的监测，相关研究显示，胎位异常、头盆不称、宫缩乏力是导致头位难产的重要原因，活跃期发现胎位异常、产力欠佳等情况时，可通过配合变换体位、缩宫素静点加强产力等方式及时改善，对于高直后位、前不均倾位等严重胎头位置异常者则及时予以剖宫产[6]。此外，柳怡等[7]研究还发现，在临产后描记产程图、登记临产记录基础上进行头位分娩评分，对产程的进展、分娩过程中各因素综合情况对产程的影响均有良好的评估作用，可帮助判断难产的成因以便及时处理，从而可避免无措施的继续试产导致的第二产程剖宫产。

综上所述，于第一产程行剖宫产的产妇手术情况、母婴结局均优于于第二产程行剖宫产的产妇，可通过加强产前自然分娩健康教育、严格控制剖宫产指征降低社会因素致剖宫产率，并通过对产妇的临产前评估、产程观察以减少第二产程剖宫产，为临床及时对症处理提供帮助。