非体外循环冠状动脉旁路移植术患者围手术期血管麻痹与血浆精氨酸血管加压素水平的关系分析

(郑州市第七人民医院，河南 郑州 450000)

非体外循环冠状动脉旁路移植术(coff-pump CABG,coronary-artery bypass grafting,OPCABG)可有效降低体外循环所带来的炎症反应，其手术风险及术后并发症发生风险均低于传统体外循环冠状动脉旁路移植术(ONCABG)[1]，该特点使OPCABG治疗方式在国内逐渐普及。但近年研究发现，OPCABG易引起血流动力学变化，使患者术后早期出现持续低血压、外周血管低阻力、心脏指数正常或升高等表现，引起血管麻痹综合征(vasoplegic syndrome，VS)[2]。VS可促进患者心脏做功，增加心脏负荷，导致心脏功能衰竭，当VS患者体循环阻力下降时，可引起组织灌注不足和酸中毒，给手术效果及患者预后带来严重影响[3]。精氨酸血管升压素(AVP)是下丘脑视上核和室旁核神经元分泌的九肽激素，可促进血管平滑肌收缩，降低血管床容量，增加外周阻力，从而发挥升高血压的作用[4]。本研究通过观察OPCABG患者围手术期血浆AVP水平，分析AVP变化与VS的关系，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月～2018年2月在郑州市第七人民医院行OPCABG后发生VS的患者41例设为VS组，其中男27例，女14例；平均年龄(60.21±6.37)岁；NYHAⅠ～Ⅱ级者19例，NYHAⅢ级者14例，NYHAⅣ级者8例；既往病史有高血压者28例，糖尿病者15例，脑卒中者3例，陈旧心梗者8例，吸烟史者12例。选取同期行OPCABG未发生VS且基本资料与VS组匹配的患者69例，设置为非VS组。

1.2 VS诊断标准[5]

术后6～8 h内肺平均动脉压(MAP)<70 mmHg，心脏指数(CI)≥2.5 L·min-1·m-3，外周血管阻力指数(SVRI)<1 400 dyn·s·cm-5·m-2，排除扩血管药物或血容量不足引起的持续低血压，采取补液等相关治疗无明显改善。

1.3 手术方法

患者均行静脉吸入复合麻醉，监测患者基本生命体征及心电图，经锁骨下或颈内静脉穿刺置入Swan-Ganz导管，通过中心静脉予以肝素1 mg/kg静脉推注，暴露目标血管，通过气雾喷射器及心脏稳定器显露吻合口，移植血管后吻合，移植结束后予以肝素鱼精蛋白(1∶1)拮抗。

1.4 观察指标

分别采用抗凝管收集患者术前(T1)、术中30 min(T2)、予以鱼精蛋白后10 min(T3)、术毕(T4)、术后2 h(T5)、术后24 h(T6)动脉血各5 mL，高速离心后取血浆，置于-80℃冰箱内保存，采用放射免疫法检测血浆AVP水平，试剂盒购自江苏科晶生物科技有限公司；记录两组患者置入即刻、术毕、术后2 h、6 h、24 h的MAP、中心静脉压(CVP)、肺毛细血管楔压(PCWP)、CI、SVRI变化。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组血浆AVP水平 (见表1)及血流动力学参数(见表2) 对比情况

表1 两组患者不同时间段血浆AVP水平对比

表2 两组患者不同时间段血流动力学参数对比

注：1)表示VS组与非VS组各参数比较P<0.05

3 讨论

目前对VS的致病机制并不十分清楚，主要观点倾向于全身炎症反应与缩血管物质分泌减少。OPCABG的非体外循环模式使全身炎症反应较传统ONCABG轻，因此缩血管物质的分泌减少成为诱发和形成VS的最可能原因[6]。AVP半衰期较短，释放入血的AVP仅维持10～35 min，而AVP的合成释放需要约90 min，当机体长时间处于低血容量状态时，垂体内AVP可能消耗完全。当出现AVP受体功能降低或AVP分泌量较少时，心脏手术患者血管收缩能力降低，手术过程中高排低组的状态无法代偿，外周血管阻力下降，加重再灌注缺血缺氧状态，机体无法维持灌注压，造成VS。

本研究监测OPCABG患者手术前后血浆AVP水平及血流动力学变化，分析VS的发生与血浆AVP水平的关系。结果显示，VS患者在手术结束时MAP开始降低，在术后2 h VS患者的MAP、SVRI均低于非VS患者，CI高于非VS患者，到术后6 h患者MAP、PCWP、SVRI降低幅度最大，CI明显升高；而同时VS患者术中血浆AVP水平虽有升高，但与非VS患者比较相对不足，差异显著。VS患者血流动力学各参数变化与血浆AVP水平变化基本一致，这进一步证实血浆AVP水平的相对降低抑制心脏手术患者血管收缩能力，血管持续扩张以及血管阻力的减小导致患者发生休克，促进VS的产生和进展。因此，当OPCABG患者发生VS，可通过予以大剂量缩血管药物进行血流动力学支持治疗，维持心脏后负荷，改善休克状态。

总之，围手术期血浆AVP水平相对降低是导致OPCABG患者发生VS的关键因素，为有效预防和治疗VS，应持续监测患者手术前后血浆AVP水平及血流动力学变化，及时予以缩血管药物维持血管压力，降低手术风险，提高生存质量。