输尿管软镜仿真模拟训练平台的教学效果评估

， ， ，，，黄晓，，

(北京大学人民医院，北京 100044)

目前尿路结石的外科治疗几乎全部由内镜完成，包括膀胱尿道镜、输尿管软、硬镜和经皮肾镜。内镜操作技术是泌尿外科医师的必备技能，掌握操作技巧是临床培训项目的首要目标[1]。外科医师获得操作经验的途径有手术实践、动物手术和模拟训练。基于医学伦理和成本等因素考虑，前两者往往不能满足临床培训需要，而模拟训练，尤其是仿真模拟训练平台具有良好的真实性、客观性、可重复性和易于评价等优势[2]，在腔镜技术的培训考核方面得到广泛的应用，美国等国将模拟器的上手培训作为整体认证系统的重要组成部分[3]。本研究拟通过评估接受输尿管软镜仿真模拟平台培训后进修医生的动物操作技能，评价仿真模拟培训的教学效果。

一、资料和方法

1．临床资料。将2016年1月至2016年3月期间27位来北京大学人民医院进修的泌尿外科专科医师纳入研究。医生均为男性，平均年龄(36.9±7.2)岁，职称为主任医师2名，副主任医师7名，主治医师14名，住院医师4名。均有输尿管硬镜操作经验，独立操作的平均例数为(113.9±60.7)例，但没有输尿管软镜操作经验。所有受训医师均具有有效的中华人民共和国医师资格证和注册证，具有在我院执业的合法行医资格。

2．仿真模拟平台培训方法。 受训者在接受模拟器的功能及使用说明介绍后，上机进行首次评估，评估采用肾下盏结石输尿管软镜肾集合系统检查模块，使用输尿管软镜探查肾脏集合系统，发现结石并使用网篮取出结石。记录完成操作所需要的时间，每个受训者均由专家根据改良的总体评分表(Global Rating Scale,GRS)进行评分，结果具体如下(见表1)。

表1 输尿管镜操作GRS评分(改良)

首次评估完成后，所有受训者在接下来的20个工作日中，在导师指导下接受每天2小时共计40个小时的模拟器操作训练，主要训练项目包括输尿管硬镜下输尿管口辨认和置入导丝、输尿管硬镜进入输尿管口的操作技巧、输尿管操作鞘的放置、输尿管软镜肾集合系统检查、激光光纤和套石网篮的使用。培训结束后再次用上述模块进行评估。

3．活体动物操作评估。受训者独立完成活体猪2例肾下盏结石的输尿管软镜碎石术操作，手术在具有动物实验伦理资格的内镜培训中心进行。采用3月龄母猪，气管插管，仰卧位。使用12F输尿管操作鞘，Olympus输尿管硬镜和输尿管软镜进行操作。将输尿管镜的操作分为6个步骤，寻找输尿管口并置入导丝、输尿管硬镜进入输尿管口并探查全程输尿管、置入输尿管操作鞘、输尿管软镜探查发现结石、完全粉碎结石和留置DJ管。记录每一步所需时间和GRS评分，取2次操作的平均值作为最终成绩。

4．统计学方法。采用SPSS 16软件包进行数据的处理，P<0.05为差异有统计学意义。

二、结 果

1．27名受训医师均完成规定的40个小时训练量，培训后完成操作的总时间显著下降，GRS评分有显著性提高。对于进入输尿管口和探查肾脏集合系统寻找结石的限速步骤，培训前后操作时间有显著性差异(见表2)。

表2 培训前后操作时间与GRS评分

注：*T总体手术时间，T1手术开始到输尿管口置入导丝的时间，T2输尿管镜进入输尿管口并探查输尿管的时间，T3置入输尿管操作鞘的时间，T4探查肾脏集合系统找到结石的时间，T5碎石时间，T6留置DJ管时间。

2．培训前后操作时间的差异△T，与受训者年龄、职称、输尿管硬镜操作例数均无显著相关性。培训前后受训者GRS评分的差异△GRS，与年龄呈负相关，与输尿管硬镜操作例数呈正相关，与职称没有显著相关性(见表3)。

表3 培训前后操作时间与GRS评分差异的影响因素

3．在活体动物操作评估中，独立完成操作学员的完成时间和GRS评分与模拟培训中操作时间和GRS评分有显著相关性(P<0.01，<0.01)。未完成操作的学员有7人，包括硬镜无法进入输尿管口1人，无法置入输尿管软镜鞘1人，软镜不能在活体动物操作中进入肾盂1人，不能探及结石2人，不能充分碎石2人。完成操作学员与未完成学员相比，培训后模拟训练的GRS评分，输尿管硬镜的操作例数有显著性差异，两组间培训后模拟训练的操作时间、年龄、职称没有显著性差异(见表4)。

表4 完成操作学员与未完成学员的比较

三、讨 论

目前泌尿系结石的外科治疗几乎全部由内镜完成，内镜操作技术是泌尿外科专科医师的必备技能。内镜手术作为一项有创伤性操作，对专科医师的操作培训应保证在患者安全性的前提下，尽量缩短医师的培训时间，并提高培训质量。传统的学徒式教学培训时间长，培训效率低，同时对患者造成的安全隐患及医学伦理问题不可避免。最为接近实际手术操作环境是活体哺乳动物的尿路系统，一般以猪作为训练平台，但基于购买和饲养成本以及训练时需要麻醉、动物伦理学的因素，限制了活体动物训练平台的使用。随着电子技术和仿真科学的发展，仿真模拟训练已被广泛应用。仿真模拟训练平台具有良好的真实性、客观性、可重复性和易于评价性，模型学习的高效性已被国内外普遍认可接受[3]。简易的输尿管镜模拟平台一般仅限于肾内集合系统内的操作，只适合训练放置输尿管操作鞘之后的操作，实际上输尿管软镜的操作关键是成功建立进出肾脏集合系统的通道。同时，硬镜探查输尿管并留置输尿管操作鞘也是输尿管软镜手术限速步骤，是发生输尿管损伤并发症的主要原因[4]。一个完整的输尿管软镜仿真模拟平台必须要包括建立输尿管软镜进出肾脏集合系统通道的操作训练，本研究针对这一完整的仿真模拟平台的教学效果进行了量化评估。

参与培训的27名进修医师完成规定训练量后，完成输尿管软镜操作的整体时间有显著缩短，可见仿真模拟平台的教学效果良好。输尿管软镜仿真模拟平台的教学优势众多。首先，利用仿真模拟平台进行教学，可集中安排教师与学员的培训时间，使进修医师在短期内得到高水平，高强度，精准且有针对性的训练。第二，传统教学方式中学员观摩手术过程，受到手术室场地与人员的限制，而输尿管软镜训练平台可同时满足多名学员的观摩与操作需求，并且能在心理压力更小的环境中获得更多练习时间。第三，专科医师的现场指导与更多的实践操作机会，学员们对手术中关键步骤的掌握与提高速度更快。分段计时让学员们对自己的薄弱环节更明了，可以有针对性加强训练，这是手术实践或单纯观看录像所不能达到的。

通过分析培训前后成绩差异的影响因素发现年轻医师、输尿管硬镜操作经验多的医师、仿真模拟平台的培训效果更好。这说明输尿管软镜培训平台对有操作经验的医师培训效果更好，能让其在短时间内了解并掌握输尿管软镜操作技巧。同时对年轻医师，其学习新事物能力强，精力与体力方面都有优势，更适合短期集中培训，可以达到更好的培训效果。我科每年接待来自全国各地不同层次的进修医师，他们的临床操作水平参差不齐，而输尿管软镜仿真平台能满足所有学员的学习需要，实现真正的个体化教学，达到满意的进修培训效果。

培训后活体动物操作评估中，学员完成操作的时间与GRS评分与仿真模拟平台的成绩有显著相关性，说明输尿管软镜仿真模拟平台能较好地评估与反映学员的实际临床操作水平。完成操作学员与未完成学员相比，培训后模拟训练GRS评分有显著性差异，提示应该更加严格模拟平台的考核流程。在后续教学工作中，只有仿真模拟平台操作的GRS评分达标学员，才能进入活体动物手术考核，否则应延长培训平台的训练时间，直至成绩达标。完成活体动物操作学员与未完成学员相比，输尿管硬镜的操作例数有显著性差异，说明即使经过输尿管软镜仿真平台的培训，初学者与经验丰富的学员在更接近于真实手术情况的活体动物操作中仍然有差异。虽然输尿管软镜仿真平台不可能完全替代真实的手术实践，但可以大幅度缩短学员们了解操作过程与领悟操作技巧的学习时间。

综上所述，输尿管软镜仿真模拟培训平台具有真实性、客观性、可重复性和易于评价等优势，能有效帮助学员学习与提高输尿管软镜的操作水平。