消化专科研究生的消化内镜教学体会

蒙华莹 黄杰安 吴长亮

(广西医科大学第二附属医院消化内科，南宁市 530007)

消化内科是临床医学的主要学科之一，专科新技术在不断发展，而消化内镜技术的发展为其主要发展方向。随着科技的进步，各种新技术如超声内镜、染色放大内镜等的出现，使消化内镜对疾病的诊断获得更深刻直观的认识，并逐渐发展为融诊断治疗为一体的先进手段。内镜下的治疗方式，为多种消化道疾病提供了安全、微创、经济的治疗手段。消化内科研究生作为消化内科发展的主要后备力量，如何让他们通过研究生阶段的规范化培训，具备岗位胜任力[1]，基本掌握内镜的操作与诊断，值得教学管理者和每位临床带教医师深入探索和研究。现结合近年来的带教体会，对专科研究生在消化内镜临床的实习教学进行分析和总结。

1 医德医风的培养，加强法制观念

作为一个合格医生，良好的职业道德是首要的基本素质，其次才是优良的专业技能。而消化内镜是一项有风险的侵入性操作，要培养学生良好的医德医风，加强法制观念，是教学的首要任务，并要将它贯穿于教学的全程。

要成为一名合格的内镜医生，首先要知法懂法遵法，我们所做的工作都应该在法律允许的框架内进行，所以必须加强各种医疗相关法律知识的学习，让实习学生在初入临床工作时就在思想上形成清晰、牢固的法制法律观念，坚决杜绝违规及违法行为。这既是对患者负责，亦是对自己负责。

良好医德医风的培养，不能只做教条式的传授，流于形式主义，而是作为带教老师应该以身作则，言传身教，做到急患者所急、想患者所想， 用充满爱心、同情心的健康情感，全心全意为患者服务。接受内镜检查的患者在检查前存在一定程度的恐惧心理，作为消化内镜检查术的操作者，特别是初学者，在刚开始时操作成功率低，有可能会给患者带来痛苦时，应在操作的全程关心体贴患者，尽量消除患者的紧张情绪，获得患者的信任，使之能配合而顺利完成检查。如在检查前，简要询问病史，严格掌握适应证和禁忌证[2]。将操作流程扼要地向患者讲解沟通，耐心地解答患者提出的相关问题，并告知操作时需配合的动作要点：深呼吸、用鼻子吸气等。在操作过程中动作要轻柔，避免粗暴操作，以保证顺利安全地完成检查。这不仅是对患者负责，也是对医生的严格要求及自我保护，风险意识应当贯穿于内镜医生的整个职业生涯[3]。当患者在你悉心照料下平静顺利地完成了整个检查，并没有出现他所害怕出现的那些痛苦时，无论检查结果如何，患者都会对你充满感激。这些成功的病例会使操作者特别是内镜初学者获得强烈的职业满足感，而这恰恰是激励我们医务工作者在铺满荆棘的行医路上继续前行的巨大动力。

2 强化丰富理论知识

专科研究生在本科阶段仅接触了少量浅显的消化内镜常识，故在学习消化内镜操作技术前就必须进一步强化及丰富相关的理论知识。现在知识的获取渠道多种多样，且可以结合多种教学模式，如以授课为基础的学习(lecture-based learning，LBL)、以案例为基础的学习(case-based learning，CBL)及以问题为基础的学习(problem-based learning，PBL)等。带教老师可以根据临床及教学经验，将一些较好的参考书籍推荐给学生，使他们能够循序渐进地学习。这些书籍不仅要包括消化内镜专业方面的，还要推荐一些与之相关的内科、外科手术方面的书籍。这样，使他们掌握较多的基础知识和理论，为今后发展打下一个坚实宽厚的基础[2]。

在理论教学过程中，可以以CBL教学为切入点，用真实的病例激发学生的学习兴趣，引导学生通过查阅书籍、文献、网络等方式进行预习，对病例涉及的内容进行学习，如相应的解剖学、组织学、病理生理学、疾病的发生机制、内镜下和病理学表现等。其次保留了传统的LBL教学模式，让学生对某一疾病的理论知识也有一个完整的概念。再在每个教学单元的最后，让学生对每一个的学习疾病以多媒体课件形式加以总结，其中要求对病例中事先提出的问题要有详尽的解答。学生在学习过程中遇到的难点和疑问，也可以在此阶段进行讨论和初步解答，而带教老师对以上讨论的问题进行纠正、讲解及补充。这种将多种教学模式结合的教学方法，使学生对疾病的认识有一个从具体到抽象再从抽象到具体的认知过程，激发了学生学习兴趣，提高了学习效率、综合分析和临床思维能力，锻炼了沟通和口头表达能力[4]。

理论学习中一定要强调严格掌握消化内镜操作的适应证、禁忌证与并发症，避免漏诊及医疗事故的发生。以消化道出血的病例为例，掌握急诊内镜的适应证，确定急诊内镜干预时机，制定及时有效的治疗方案，使患者获得最大收益，成功救治患者。对刚接触内镜的初学者，在进行操作学习前要了解内镜的大体结构,熟悉各旋钮、按钮和各附件的位置及其作用、电脑图像系统的使用等，熟悉各种疾病的镜下特点及诊断，以及术前准备、术后注意事项、并发症的处理。另外，因“人只能认识自己见过的东西”，故需要在教学过程中通过各种书籍图谱、多媒体资料、定期举办读片会等形式，提高图像识别及诊断能力。

在理论知识的传授阶段，还要强化早癌意识，因为“发现一例早癌，挽救一个生命，幸福一个家庭”。因此在学习内镜初始阶段就应该向学生反复灌输内镜检查不能仅仅注重进展期肿瘤病变，而要关注于早癌的发现。鼓励学生多阅读消化内镜图谱及相关文献，增加早癌的认识，避免内镜检查中出现“视而不见”和“认而不识”的情况。

3 分阶段操作培训并考核评价学习效果

做好理论知识的积累后，即进入消化内镜操作的学习。在进入操作前要先对理论学习阶段进行考核，可采取笔试、口述提问等方式，只有考核合格的学生才可进行消化内镜的操作。消化内镜是一项检查技术，操作的学习是消化内镜学习的重要阶段。不亲自进行操作，再多的理论也只是纸上谈兵。而操作的学习也不能一蹴而就，没有渐进性的实际操作学习，必定给患者造成极大的损伤，甚至医疗事故的发生。因此消化内镜的操作学习是个循序渐进、分阶段培训的过程，采取“手把手”的教学方式。对于每一阶段的培训都需要进行相应的考核，考核合格后才能进行下一阶段的学习。

第一阶段以看为主，主要为观摩带教医师进行消化内镜的操作，对各个部位的解剖标识及判断、进镜的方法技巧、活检操作及注意事项等了解、熟悉，带教老师要对以上内容进行重点讲解。以内镜进镜通过食管第一狭窄—环咽肌处为例，这是内镜操作的第一个难点。能否顺利地通过环咽肌处成为许多内镜医生操作成败的一个关键问题。怎样能让环咽肌松弛，避免并发症的发生是操作的关键点。要达到这个目的，第一步要让患者做好精神准备，使患者真正做到精神上放松，相信并配合医生共同完成整个操作过程。第二步是做好局部准备，做好咽部麻醉。足够量的咽部麻醉剂，足够的麻醉时间，待咽部麻醉完全、环咽肌自然松弛后再进行操作。第三步是要患者配合，做吞咽动作或深吸气动作，环咽肌随之松弛。操作者动作轻柔，循腔进镜。这就要求医生既要有关心患者的意识又要有熟练操作内镜的技巧，随着患者稍微有吞咽动作的瞬间将胃镜轻巧地送过咽部。在操作示范的时候带教老师需将在操作中会遇到的这些操作技巧等进行重点讲述，让学生在亲自操作前有这个操作意识，当然这些内容还要在学生亲自动手操作时进一步体会、讲解、纠正。

而后进入实际操作阶段，第二阶段为学生熟悉内镜旋钮的操作，实际操作内镜旋钮，在腔外能基本控制内镜的操作路线。此阶段考核合格后方可进入下一阶段学习。有条件的内镜中心可以购买内镜模拟器等供学生练习，能提高消化内镜教学效果，缩短培训时间，同时减轻患者痛苦，降低教学风险[5-6]。

第三阶段是在带教老师指导下进行退镜操作。在退镜的学习操作过程中进一步讲述操作技巧、观察解剖部位、易漏诊部位、规范的拍摄留图要求等。待此阶段能较熟练操控内镜退镜，基本无遗漏的观察留图考核后可进入下一阶段继续学习。

第四阶段为逐步完成进镜阶段。带教老师选择相对简单、身体耐受性好、较为配合的患者，根据解剖部位，先分部位让学生进行进镜操作。在操作过程中带教老师要有风险意识，要规范学生的操作手法和技巧，当出现不规范手法、可能引起危险的动作时要终止学生的操作；遇到复杂情况，要及时进行干预，避免盲目地“放手”，造成严重的后果。当学生能完成进镜阶段的学习并考核合格后，可尝试让学生独立操作，在此过程注意做到“放手不放眼”，密切注意操作过程，让学生在操作中体会其难点，及时纠正不足，提高操作水平。

无论是理论知识和实际操作阶段，还是实际操作中教学的各个阶段，都是不可能完全分开来教学，必须是有机统一地教授，有机统一地学习。作为医学生，要有整合意识，因为消化系统只是临床医学的一部分，要避免过分强调内镜技术，而忽视人的这个整体意识。在教学过程当中，要引导学生形成消化内镜的整体思维，强调消化内镜技术应该在患者的整体检查、诊断、治疗中发挥积极作用，鼓励学生除了学习内镜操作，可以结合检查的病例进入科室了解其相关病例资料，培养良好的临床思维，作出准确的诊断，制定有效治疗方案，提高整体临床诊疗水平，避免过早脱离临床实践，片面追求内镜操作技术的误区。

通过具体分阶段的考核来评价学习效果，在教学过程中带教老师不能只单方面的传授，还需要及时了解学生的学习状态，对培训过程中遇到的问题和困难进行分析、答疑解惑，帮助解决困难，并根据学生反馈的问题或困难及时调整和改进教学培训计划，进一步提高教学质量。

4 师资能力的提升

带教老师的自身能力水平是保证教学质量的重要因素，其水平高低直接影响教学质量[7]。教师要不断学习新知识，参加国内外各种学术交流会议及培训学习班，有条件者可邀请国内外知名内镜专家来做各种技术的操作演示和培训，使自身理论知识、教学能力及操作水平得到提高。带教老师和学生学习后，都可将学习到的新知识通过小讲课等形式与其他带教老师及学生分享，做到与时俱进，师生互学，教学相长，共同进步。

[1] 王玲玲,刘玉秀,顾怀敏,等.基于岗位胜任力的临床医学专业学位研究生培养机制再思考[J].医学研究生学报,2015,28(9):966-969.

[2] 高善玲,刘明娜,赵 晶,等.消化内镜教学在医学继续教育中对培养医学生临床综合能力的应用[J].西北医学教育,2013,21(6):1237-1240.

[3] 罗 薇,姜海行,覃山羽,等.消化内镜医师规范化教学培训的临床实践[J].微创医学,2016,11(3):387-389.

[4] 侯 洁,徐 冬,唐铭燕,等.PBL结合CBL及LBL教学法在消化内科临床见习教学中的实践与研究[J].南京医科大学学报社会科学版,2012,12(5):414-417.

[5] 刘震雄,赵曙光,秦 明,等.消化内镜计算机模拟训练系统在教学中的应用[J].基础医学教育,2015,17(9):811-813.

[6] 孙 斌.上消化道内镜规范化教学体会[J].安徽医学,2017,21(7):1360-1362.

[7] 杨云生.论消化内镜的教学与培训条件[J].中国消化内镜,2008,2(8): 44-45.