真空助产及胎头真空吸引术的临床研究进展

刘 琳

(广西玉林市红十字会医院，玉林市 537000)

剖宫产率的不断上升已引起社会的广泛关注。随着孕期对分娩知识的宣传及人们对阴道分娩的认知程度提高，阴道分娩率呈上升趋势，需要阴道助产分娩的比例也在相应上升，如何提高阴道助产分娩技术水平，降低母儿风险及并发症，是我们面临的现实问题。目前，在临床中应用比较广泛的阴道助产分娩技术是低位产钳术或出口产钳术[1]，临床常见的阴道助产技术有产钳术、胎头真空吸引术，也越来越受到关注。现将胎头真空吸引术的临床研究作一综述。

1 真空助产技术的研究发展概况

来自英国爱丁堡的James Young Simpson通常被认为是使用现代真空助产技术帮助阴道分娩的先驱。但是，直到1950年，当Malmstrom首次引进不锈钢金属吸杯时，手术阴道分娩才开始出现革命性变化。真空助产作为一个安全的可以取代产钳的方法和理念在美国的发展落后于欧洲国家。但是在1992年，美国的真空助产使用率已经超过了产钳助产使用率[2]。

然而，在过去的20年里，手术阴道分娩整体使用率在下降，同时剖宫产率正在上升。然而，美国每年分娩总数仍有约10%是真空或者产钳助产分娩的[2]。手术阴道分娩整体比率下降的主要原因是担心医疗纠纷、来自患者的阻力、有经验医生数量的减少。作为一个结果，年轻医生受训的机会越来越少，由于缺乏这方面培训而导致较高的并发症。

现在，极少有医生愿意去教授产钳助产的“艺术”，因此手术阴道分娩的焦点在于优化真空助产设备。然而，关于真空助产设备易于使用并需要较少技巧的观念，导致了学习真空助产基本技巧的机会较少，进而技术落后，手术质量低下，难以达到母亲和新生儿所预期的最佳效果。因此，对真空助产进行全面了解和分析，尤其是对其技术的应用评估和指南解读在临床上非常重要。

2 产钳助产的分类和应用

1988年2月，ACOG(美国妇产科学会)修订了产钳助产的分类。这次修订纠正了之前版本的一些明显不足，包括出口产钳的定义范围太窄和中位产钳的分类范围太大。这次修订出现了三个明显的变化：①出口分娩种类的增加，允许枕前和枕后位有限的旋转；②限制高于+2 cm的胎头下降水平中位助产操作；③创造了一个中间的分类状态即低位产钳[3]。尽管ACOG这一分类指南源于对产钳使用的规范，很重要的是他亦可被视作手术阴道分娩的分类指南。这种定义旨在对手术阴道分娩(产钳和真空)中可能对产妇和新生儿产生的损伤进行分类，因此也同样适用于这两种技术。

修订后的系统推荐使用胎儿头部颅骨最低点与母体坐骨棘的相对位置(厘米数)来判断，等于或低于母体坐骨棘分别用0～5 cm来描述下降程度，用来替代之前划分产道为三部分的方法(0～3+)。在这个系统中，“衔接”意为BPD(双顶径)已经通过骨盆入口，并且胎头先露点至少在坐骨棘水平(S=0)。但是，当胎头塑形严重时可能会误导阴道指诊。因此，Crichton在1974年指出除了通过阴道检查判断先露水平，还可以配合腹部检查[4]。这种方法使得操作者评价胎头时把位置分为5个阶段—这可以明显感觉高于骨盆边缘。如果是一个未塑形的胎头仅仅是2/5先露，那么一旦枕骨到达坐骨棘水平触诊就会高于骨盆上口。如果胎头大于2/5先露，触诊就会高于耻骨联合，不管先露水平在阴道指诊中如何，就应该认为胎头尚未衔接，此时应该避免手术分娩。

3 产妇的选择和评估

真空助产的适用产妇选择是至关重要的。即使有充分的指征要求尽快娩出胎儿，但在使用真空助产之前，仍然要考虑和评估许多可能对手术效果产生影响的因素。这些因素可以被大致分为四类：怀孕和分娩的历史、母体整体状况、胎儿整体状况、操作者的经验和技能。

3.1 怀孕和分娩的历史 了解某些与怀孕有关的危险因素(例如母体出血功能紊乱、心肺疾病史、糖尿病等)对于分娩过程和可能的手术分娩的影响是很重要的。此外，分娩过程中第一产程和第二产程的进展也需要进行正确评估。有一种趋势是人们接受二产程的合理时间开始延长，这主要是由于局部麻醉使用的增加和持续的胎儿监护。很重要的一点是，分娩过程出现异常情况越多，并发症发生的概率就会越高，不管我们的分娩技术如何提高[5]。

3.2 产妇的评估 对产妇的评估非常重要，其中包括她作为一个手术过程中的重要合作伙伴的意愿和能力。真空助产中需要母亲的努力。因为产妇的宫缩力越大，需要真空助产的牵引力就越小，也就会降低并发症的发病率。此外，鼓励产妇用力，甚至必要时使用催产素，都是极重要的。手术操作者需要尽最大努力地利用分娩过程中产生的子宫收缩力量。

3.3 胎儿的评估 对胎儿的评估，包括胎儿心率(FHR)追踪的评价，以及评估胎儿体重(EFW)。在助产中，面对一个不确定的FHR追踪，其挑战性远大于追踪一个确定的FHR，因为这存在一种潜在的胎儿并发症，而且其速度亦很重要。虽然并非是严谨的科学定义，评估EFW仍然很重要。在病历中清晰标记的EFW，在如今日益增加的医患纠纷中具有现实的意义。

3.4 操作者的经验和技能 为了达到真空助产的最佳效果，操作者的技能和水平应该需要达到临床要求，并可以处理手术的潜在风险。当我们在评估阴道手术助产的效果时，这方面常常被忽略，但是这对于手术结果确实有重大影响。因此，对于操作者的适当培训和教育应该是要优先考虑的。

3.5 适应证[6]以下情况是VAD最为常见的适应证，需要谨记的是，这些必须是在宫口开全、胎头衔接的情况下：①第二产程延长；②胎儿有宫内窘迫；③母体因素需要缩短第二产程。

3.6 禁忌证 VAD的临床禁忌证有：①早产儿(通常定义为胎龄36+6周，认为VAD可以用于在更早胎龄，但尚未达成一致)[7-8]；②胎儿骨骼(颅骨)发育不良；③胎儿出血性疾病；④胎头未衔接；⑤宫口未开全；⑥明显头盆不称(定义为胎头塑形严重并增加，在宫缩正常时胎头先露部分仍无法下降)；⑦胎位不明[9]。

操作者应该放弃一些常用的错误概念，例如当胎位不明时，真空助产应该可以代替产钳助产。操作者还应该小心可能出现的一些严重问题，如认为胎儿可能需要“营救手术”，因为这类婴儿也许早已经受伤，但是会归咎于真空助产技术及其操作者。

使用胎儿头皮电极(FSE)或者胎儿头皮取样，已经不再作为真空助产的禁忌证。早期的文献曾经描述使用真空助产后胎儿头皮出血和胎头血肿来评估婴儿状况[10]。但是，最近的文献并不确定这些是与真空助产有关的并发症[11]。

4 关于俯屈点

1954年，Rydberg报道了这一位点，即后囟前3 cm与矢状缝交叉点[12]。这个位点是胎头完全俯屈时在骨盆轴方向的最佳径线所在位置。这个俯屈位置可以促进胎头均倾和胎头俯屈，呈现出相对于母体骨盆的最佳胎头径线。1976年，Bird开始强调达到“俯屈中值应用”的重要性，以此促进VAD的安全性和有效性[13]。他使用这个概念来改进原来的Malmstrom真空吸杯，并且在不良胎位(枕后位OP和枕横位OT)上使用VAD并取得巨大成功。1990年，Vacca创造了一个新的名词“俯屈点”来描述胎儿头部的这一位点，当吸杯中心覆盖在这个位置时，吸杯就可以帮助胎头达到“俯屈中值应用”这一效果[14]。Vacca使用了Rydberg的描述和Bird的概念，简化和定义了VAD技术的旋转力，这一概念是相对于Dennen关于产钳的“旋转点”并被大家所接受。因此，俯屈点就是吸杯放置在胎头时吸杯的中心点，后囟向前沿着矢状缝3 cm。

5 吸杯的选择及原因

常见的吸杯可以分为两大类：硬吸杯(最初的Malmstrom吸杯、之后的蘑菇形吸杯)和软吸杯(钟罩型/喇叭形吸杯)。最早的金属吸杯因为笨重难用和损伤胎头而被广为诟病。而软吸杯，钟罩形或者喇叭形则因为失败率较高和更易滑脱也受到批评[16]。软吸杯最初被人们推崇是因为其较小的婴儿和产妇损伤，但是随后针对两种吸杯的研究显示，软吸杯可以降低短期和表面的头皮影响，但是不会改变严重并发症的发生率，而且也不会造成神经科影响或者产妇产道损伤[15]。一般来说，软杯用于出口或低位枕前位<45度助产，硬“前”杯则用于出口或低位枕前位<45度助产，硬“后”杯用于枕前位>45度助产及枕后位、枕横位助产。

大多数和真空助产有关的婴儿并发症是由于吸杯位置放置不当造成的，这点和使用产钳造成的婴儿并发症不同。因此，吸杯的材料并不重要，只要满足操作者正确放置到胎儿头部的俯屈点即可。

在美国，尽管软吸杯更容易被人们接受，但是必须认识到，吸杯中心位置和牵引导管的结合会限制其移动。操作者无法在左右前后任何一个方向移动软吸杯超过1～3 cm，这是因为导管和吸杯的高度受到母体组织的阻碍。如果婴儿是枕前位(OA)出口位置，并且无明显头盆不称，此时俯屈点会接近阴道口，市场上所有的吸杯，包括软吸杯都可以使用。但是，当有明显的头盆不称时、婴儿下降为低位或者中位，或者胎位不正(枕后位OP或者枕横位OT)时，市场上可用的覆盖在婴儿俯屈点上吸杯的作用就非常有限。目前有两家公司生产的塑料材质的Bird后位吸杯可供选择(Omni-Cup,Kiwi, Clinical Innovations, Murray, UT; M-Select Cup,Mityvac, Cooper Surgical, Trumbull, CT, USA)。如同传统的Bird吸杯，这些吸杯可被用于所有胎方位，因为他们都具有较薄的吸杯和相应的创新设计，可以满足在产道内较大幅度的移动。

6 真空助产的牵引方法

与使用产钳助产一样，正确的真空助产牵引方向仍然需要沿着骨盆轴。牵引用力需要在宫缩开始时进行，在整个过程中伴随母亲的产力而平稳用力。在宫缩间隙牵引要停止，如果牵引或者停止期间听到“嘶嘶”的声音，则代表有真空泄露。助产期间需要持续鼓励母亲一起努力。此外，操作者需要随时告知目前的分娩进展程度，要有意识地避免任何外力旋转或者左右摇摆运动，因为这些操作只能增加所谓的“曲奇切割刀”的头皮撕裂的发病率和吸杯突然滑脱的概率。

为了实现正确地沿着产轴方向牵引，可以推荐跪位或者坐位操作。这些操作位置可以帮助操作者实现用一个向下的方向牵引，这种轴向牵引方法会通过保持俯屈点位于产轴上方或者后方的方式，帮助胎儿先露部分俯屈。保持这种姿势非常重要，尤其是真空助产牵引中胎儿头皮尚未在阴道口显露时。对于较低牵引位置，当胎儿头皮可见，或者当胎头已经下降到出口时，牵引方向可以慢慢向上，直到站立姿势变得合适。必须非常清楚地认识到，骨盆和产道的相对位置好像一个灶台管道，上面和下面的相对角度大约90度，在真空助产中的牵引方向必须考虑这一角度的变化。真空助产中最常见的一个错误，是牵引方向过早向前(上)。之所以如此是因为吸杯位于胎儿双顶径(BPD)即胎儿头部最大径线之前大约6 cm，一旦在阴道口可以看到吸杯，操作者就开始向上牵引。不幸的是，此时使用的力量会被母亲的耻骨联合阻力所抵消，原因是此时胎儿头部的最大径线并未完全通过母亲骨盆。因此，向下牵引的时间会轻微长于预期，直到BDP完全通过骨盆。

至于牵引手，操作者应该保持一个指尖姿势，即手掌打开、掌心向上，远端指关节弯曲，轻轻握住牵引杆。对于大多数情况而言，握住牵引杆的指尖的牵引力已经足够。同时防止用力过大的一个好办法是操作者向身体内部弯曲手臂，仅仅使用臂力而非全身力量[16]。

在过去，三次牵引规则在手术阴道分娩(OVD)中被普遍认可。遵循这一规则是为了避免牵引次数过多，并且希望由此降低并发症。但是，当胎儿和母亲在助产手术中接受这一操作时，什么才是最急需的呢？ O′Driscoll等[16]根据一些分娩管理的描述数据把第二产程分为两个阶段。第一个阶段是下降期，这个阶段胎儿横向穿过产道到达骨盆底；第二个阶段是会阴期，这个阶段是指胎儿从盆底直到胎儿娩出。利用这一概念，可以降低盆底损伤的发病率。此外，随着局部麻醉术使用的普及，Vacca教授又提出一个使用真空助产的三加三牵引规则。即是如果每次牵引都有进展，且牵引力不过于大，下降期牵引三次，会阴期牵引三次是可以接受的。这种方法允许会阴慢慢地适应胎头，避免不必要的会阴撕裂和外阴切开术。

7 真空助产与胎头自动旋转

人们常常认为真空助产无法旋转胎头。实际上，很多人被教授说唯一分娩OP或者OT胎儿的方法是使用专门的产钳(例如Kiellands)直接用OP胎位拉出或者旋转胎头。然而，研究结果显示，当真空吸杯放置在俯屈点—后囟前3cm沿着矢状缝的位置时，沿着正常产轴牵引，≥90%的新生儿会旋转并以OA胎方位娩出[13，17]。在正常分娩过程中通过获得胎儿头部最佳径线和母亲骨盆的配合完全是可以做到的，多数婴儿进入骨盆是从OP到OT胎方位，但是大约90%的婴儿是以OA胎方位娩出。发生这种现象是基于众所周知的分娩基本运动—其中之一就是胎头内旋转。正常分娩过程中胎头内旋转可以使得胎头从OT到OA(大约90%左右)，或OT到OP(大约10%左右)。这种运动的结果是婴儿头部会在母亲骨盆中以最小的直径呈现，并且在通过产道时遇到的阻力最小。在使用真空助产时这种过程也应发挥作用—即尝试去重新调整头盆相对位置和(或)促进胎头沿着母亲骨盆附屈。真空助产中的这种过程同样可以促使胎头以最小径线、最小阻力通过产道。因此，胎头旋转的重现是一种“自动旋转”过程，并非强力为之。但是不可在胎儿头部实施物理旋转吸杯，因为这将导致头部撕裂和吸杯滑脱的可能性陡增。

8 放弃真空助产术的情形和时机

在医学领域，既定规则很少有绝对状态。但是，关于放弃真空助产手术的指南一定要引起重视，因为他可以帮助操作者降低严重损伤的发病率。当然，这并不意味着所有损伤都可以避免；事实上，某些损伤在吸杯放置前已经发生[4-5]。不过，应该意识到在使用正确的技术和无法“正常”手术时应果断放弃，这非常重要，可以显著降低损伤发病率和严重程度。如上所述，一名经过充分训练的操作者，在两次牵引胎头没有下降，或“3+3牵引”后胎头没有娩出时，应该放弃手术。必须注意，牵引时胎头没有下降，极少会是因为力量不够—大多数成功的真空助产只需要25lb(11.25 kg)或以下的力量[17]。事实上，牵引时胎头下降不足的主要原因是吸杯位置不佳[偏离中线和(或)俯屈不足]，或牵引方向不正确及明显头盆不称。吸杯滑脱曾经被认为是真空助产的一种安全机制。这种概念源自早期Wylie对于产钳的研究，研究结果显示，产钳助产中在胎儿头部可以施加高达75lb(33.75 kg)的力量[17]。然而，在力量远未达到这一数值时，真空吸引装置就会脱离胎儿头皮。实验室研究证实，真空分离所需的最大力量为40lb(18 kg)[18]，这个结果使之显得比产钳更为安全。因此，临床操作者开始相信，吸杯滑脱可以避免施加在胎头上的牵引力量过大。但是，他们没有意识到的是，伴随吸杯滑脱出现的负压突然消失，是众多手术并发症的诱发因素，例如帽状腱膜下和颅内出血等[19，25]。此外，头皮擦伤、撕裂、水肿也和滑脱次数呈现正相关[15，24]。如果牵引力需要克服胎头下降的阻力大于吸杯的附着力，吸杯就会滑脱，不管吸杯设计多么完美或者吸杯位置多么正确。因此，尽可能减小牵引力和减少滑脱次数非常重要。另外一些可能导致吸杯滑脱的因素有牵引方向偏离产轴、真空设备不利、负压施加不足、产瘤过大(使用软吸杯时)等。如果出现一次吸杯滑脱，再次使用之前需要彻底评价吸杯放置位置和是否有母体组织被吸入吸杯下。需要牢记的是，正确的吸杯放置位置和沿着骨盆轴牵引可以防止大多数吸杯滑脱。

最后，应当注意在真空助产失败后试图使用产钳助产的做法。最近有文献显示[17]，在有效宫缩和母体配合情况下，几乎所有真空助产手术都可以在15 min内完成，如果时间达到20 min，就应该考虑放弃该手术，除非胎儿即将娩出。有研究文献证实[20]，对比使用单一器械助产，连续使用器械助产可以导致新生儿发病率显著提高。ACOG警告此类操作技术，但是尚未列入绝对禁忌证。这种技术存在一个增高的相对风险，应该尽可能少使用。由于经验不足或者操作失误导致真空助产失败时，若胎儿已到达出口位置，再使用产钳仍然是被限制的。极为重要的一点是，遇到此类情况应该毫不犹豫地放弃助产手术而改为剖宫产手术。

9 真空助产术的并发症

9.1 母亲并发症 相比产钳助产，真空助产对于母亲生殖系统的损伤较小，失血较少，母亲麻醉需求较少。近年来，与产后盆底损伤有关的产科并发症，包括排泄失禁等引起了人们更多地关注。当女性要求选择性剖宫产时，经常考虑的一个重要因素就是担心产后大小便失禁。在一个预期、随机的临床研究中[21]，Fitzpatrick和他的研究团队对比了真空助产和产钳助产对于产妇肛门括约肌功能的影响。研究结果显示，在产后短期范围内，与使用真空助产的产妇比较，更多的产钳助产的产妇抱怨其性生活质量显著降低。这些发现也被Sultan和他的合作者证实[22]，他们发现80%的使用产钳助产的初产妇都会存在一些次级临床肛门括约肌的损伤，而在真空助产的产妇中则无此现象。因此，毫无疑问，与产钳助产相比，真空助产对于产妇骨盆短期损伤更小。此外，作为一种器械助产方法，仍然需要一些长期的跟踪研究来证实和评估产钳是否应该继续在分娩中使用。

9.2 新生儿并发症 关于比较真空助产和产钳助产对于新生儿影响的研究文献存在某种不同意见。但是，相对一致的报道是真空助产可能与较高的胎头血肿和新生儿黄疸发病率有关[23-24]。此外，因与真空助产有关的严重并发症，例如头皮损伤、后期的颅骨损伤、新生儿死亡的原始报道，在美国也被延迟采用。一些技术可以降低这些并发症，但是问题的根本在于，正确的吸杯位置和规范的技术操作持续被忽视。为了减少胎儿头皮损伤，设备生产厂家开始制造硅胶或者塑料材质的吸杯，用来替代原始的冰冷、坚硬的Malmstrom金属吸杯。这些较软材料制造的吸杯使操作者在审美上感觉更加舒服，并且坚信这会降低手术阴道分娩的并发症发生率[27]，但是此后的随机性临床实验极少支持这一观点[16]。

9.2.1 头皮影响 几乎所有使用真空助产的新生儿头皮，都会在吸杯覆盖位置出现不同程度的头皮影响。但是，这些影响多数是美观方面的、临时的，并且对新生儿并无临床意义。不过这仍然可能引起未有思想准备的父母相当的担心。而实际上，更为严重的损伤(当然极为罕见)是由于吸杯放置位置不佳、牵引力量过大或者过小、明显头盆不称等引起的。

9.2.2 产瘤 产瘤或者人造胎头水肿，这种情况是由于组织间液和微小出血在吸杯下方位置聚集形成。这种临时的解剖学上的变化可以保证吸杯在胎头附着更加牢固。胎头组织填充在吸杯内部形成一种“内部锁定”样式。这种样式在使用硬吸杯时更加常见，软吸杯时几乎不存在，而在使用产钳时则不会出现。它是由于真空(低于大气压力)和婴儿的平均动脉压之间的压力梯度造成的。产瘤是吸杯从胎头移除后立即出现的最明显的现象，但是它会在随后的12～18 h内消失，而且并无任何长期的临床影响。

9.2.3 头皮擦伤和撕裂 临床报道的头皮擦伤和撕裂发生率从1%到82%[26-27]。但是，大多数研究报告认为头皮撕裂发生率在10%左右，其中的绝大多数属于表皮擦伤或者轻微程度擦伤。发生率报道范围如此广泛，反映出研究报道的准确性较低和对头皮裂伤、擦伤以及其他头皮影响的概念界定不同。明确分类和定义头皮损伤的不同概念将会为进一步评估真空助产的安全性提供必要的帮助。对于一些更为困难的真空助产，例如枕后位、枕横位以及中位助产，可能会增加头皮损伤率。然而，如果做到吸杯位置正确放置、控制好牵引的时间和方向、避免吸杯滑脱等，则绝大多数此类损伤都可以避免。

9.2.4 视网膜出血 研究文献显示，与正常自然分娩和产钳助产相比，真空助产时婴儿视网膜出血发生率更为普遍[28-29]。但是，这种出血一般是临时性的，无明显的长期效应，也无任何眼科方面的影响[30]。

9.2.5 新生儿黄疸 和视网膜出血类似，新生儿黄疸在真空助产婴儿中的发生率也比正常阴道分娩和产钳助产高一些。尽管如此，我们需要明确的是，对于一些需要光线疗法治疗的严重黄疸(例如高胆红素血症等)，两种手术阴道分娩技术之间并无不同[31]。

9.2.6 胎头血肿 胎头血肿一般是指在颅骨骨膜下血清液体的局部聚集，这是由于胎儿头部局部临时压力增加引起的。可以明确的一点是,真空助产时其发生率较产钳助产和正常引导分娩更为常见。不同报道指出[12-13]，真空助产时其发生率在1%～25%，平均值大约在12%。然而，胎头血肿的临床意义极小。这是由于血液受到骨膜边界的限制，无法使更多的血液在潜在的空间内继续聚集。从临床表现来看，与胎头血肿有关的水肿不会跨越颅骨缝线，这点可以和更为严重的并发症—帽状腱膜下出血区分开来。比较典型的是，胎头血肿可以在几天内消退，一些较大的血肿可能需要几周时间，但是都无需特别治疗[32]。

9.2.7 帽状腱膜下出血 帽状腱膜下出血是一种和真空助产有关的可危及生命的并发症，在临床上必须和胎头血肿区分开来。帽状腱膜下出血形成的原因是：静脉血管破裂导致血液流出并聚集在头皮腱膜、帽状腱膜或者颅骨骨膜中间的空腔。与胎头血肿不同，颅骨缝线不能限制这种膜内空腔，因此婴儿可能失去高达80%的血量到这种空腔。婴儿可能出现低血容量性休克，此外还伴随着头颅弥漫性肿胀。文献报道帽状腱膜下出血的发生率小于1%[21]，但是如果未经处理，死亡和损伤率则高达25%[33]。因此，使用真空助产的婴儿需要定期的头皮检查，以确定没有出现头颅弥漫性肿胀。这意味着大部分出生在美国的新生儿，需要定期移除为了保持身体热量在头部覆盖的帽子。此外，产科医生还需要注意选择合适的真空助产设备，以便后续追踪工作可以实施。需要谨记的是，帽状腱膜下出血在分娩后数小时到数天内不会成为临床证据[33-34]。

真空助产技术的未来取决于操作者接受培训的意愿。使用仿真模型，同样应该用于手术助产的培训[35]。如果使用得当，真空助产技术在临床产程停止时是一项很好的替代产钳和剖宫产的方法。吸杯放置到俯屈点是关键，这样做可以使胎头以最小径线呈现在母亲的骨盆内，并因此降低分娩所需的附加牵引力。正确的吸杯选择同样重要，尤其是对于存在胎头旋转不良或者头盆不称的情况。人们应该更多地使用一个可以移动的真空吸杯，这种吸杯杯体较薄，可以帮助正确放置到几乎所有胎儿的俯屈点位置。培训医生的教学过程中，沿着母亲骨盆轴牵引是另一项极为重要且需要反复强调的技术要点。最后，在出现显著限制时，及时放弃也不失为一项安全措施。如果这些指南都被遵循，真空助产的成功率就会增加，并发症就会降低，与助产有关的医疗纠纷也会降低。目前许多有关研究中存在的问题是，多数为回顾性研究，回顾性的间隔较短，且常常是多因素研究，并且缺乏随机性。因此，有必要进行深入研究，以确定器械助产时针对不同情况的最佳方法，尤其是对于手术阴道分娩技术对盆底的长期影响。

[1] 戴钟英.提高阴道分娩安全性有效降低剖宫产率[J].中国实用妇科与产科杂志,2012,28(2):81-84.

[2] Miksovsky P, Watson WJ. Obstetric vacuum extraction: state of the art in the new millennium[J]. Obstet Gynecol Surv,2001,56(11):736-751.

[3] Hagadorn-Freathy AS, Yeomans ER, Hankins GD. Validation of the 1988 ACOG forceps classification system[J]. Obstet Gynecol,1991,77(3):356-360.

[4] Crichton D. A reliable method of establishing the level of the fetal head in obstetrics. [J]S Afr Med J,1974,48(18):784-787.

[5] Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, et al. Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury.[J] N Engl J Med,1999,341(23):1709-1714.

[6] 刘兴会,漆洪波.难产[M〗.第1版.北京:人民卫生出版社,2015:224-225.

[7] Morales R, Adair CD, Sanchez-Ramos L, et al. Vacuum extraction of preterm infants with birth weights of 1500-2499 grams[J].J Reprod Med,1995,40(2):127-130.

[8] Thomas SJ, Morgan MA, Asrat T, et al. The risk of periventricular-intraventricular hemorrhage with vacuum extraction of neonates weighing 2000 grams or less[J].J Perinatol,1997,17(1):37-41.

[9] Gilstrap LC, Cunningham FG, VanDorsten JP. Obstetrics hysterectomy[J].Lancet,1986,2(8513):958.

[10] Roberts IF, Stone M. Fetal hemorrhage: complications of vacuum extractor after fetal blood sampling[J].Am J Obstet Gynecol,1978,132(1):109.

[11] Vacca A. Operative vaginal delivery: clinical appraisal of a new vacuum extraction device[J].Aust N Z J Obstet Gynecol,2001,41(2):156-160.

[12] Rydberg E. The mechanism of labour[J]. Radiol Clin North Am,1954,57(18):73-85.

[13] Bird GC. The importance of flexion in vacuum extractor delivery[J]. Br J Obstet Gynecol,1976,83(3):194-200.

[14] Vacca A. The place of the vacuum extractor in modern obstetrical practice.[J] Fetal Medicine Review,1990,2(1):103-122.

[15] Johanson R, Menon V. Soft versus rigid vacuum extractor cups for assisted vaginal delivery[J]. Cochrane Database Syst Rcv,2000,(2):CD000446.

[16] O′Driscoll K, Stronge JM. Active management of labor[J].Br Med J,1973,3(5880):590.

[17] Wylie B. Traction in Forceps Deliveries. [J]Am J Obstet Gynecol,1935,29(3):425-433.

[18] Duchon MA, DeMund MA, Brown RH. Laboratory comparison of modern vacuum extractors[J]. Obstet Gynecol,1988,71(12):155-158.

[19] Teng FY, Sayre JW. Vacuum extraction: does duration predict scalp injury?[J]. Obstet Gynecol,1997,89(2):281-285.

[20] Al-Kadri H, Sabr Y, Al-Saif S, et al. Failed individual and sequential instrumental vaginal delivery: contributing risk factors and maternal-neonatal complications[J]. Acta Obstet Gynecol Scand,2003,82(7):642-648.

[21] Fitzpatrick M, Behan M, O'Connell PR, et al. Randomized clinical trial to assess anal sphincter function following forceps or vacuum assisted vaginal delivery[J].BJOG,2003,110:424-429.

[22] Sultan AH, Kamm MA, Bartram CI, et al. Anal sphincter trauma during instrumental delivery[J]. Int J Gynecol Obstet,1993,43(3):263-270.

[23] Johnson JH, Figueroa R, Garry D, et al. Immediate maternal and neonatal effects of forceps and vacuum-assisted deliveries[J]. Obstet Gynecol,2004,103(3):513-518.

[24] Mesleh RA,Al-Sawadi HM,Kurdi AM, et al. Comparison of maternal and infant outcomes between vacuum extraction and forceps deliveries[J]. Saudi Med J,2002,23(7):811-813.

[25] Maryniak GM, Frank JB. Clinical assessment of Kobayashi vacuum extractor[J]. Obstet Gynecol,1984,64(3):431-435.

[26] Hammarstrom M, Csemiczky G, Belfrage P. Comparison between the conventional Malmstrom extractor and a new extractor with Silastic cup[J]. Acta Obstet Gynecol Scand,1986,65(7):791-792.

[27] Plauché WC. Fetal cranial injuries related to delivery with the Malmstrom vacuum extractor[J]. Obstet Gynecol,1979,53(6):750-757.

[28] Berkus MD, Ramamurthy RS, O'Connor PS, et al. Cohort study of silastic obstetric vacuum cup deliveries: II. Unsuccessful vacuum extraction[J]. Obstet Gynecol,1985,68(5):662-666.

[29] Williams MC, Knuppel RA, O′Brien WF, et al.A randomized comparison of assisted vaginal delivery by obstetric forceps and polyethylene vacuum cup[J].Obstet Gynecol,1991,78(5 Pt 1):789-794.

[30] Vacca A. A randomized prospective study comparing the new vacuum extractor policy with forceps delivery[J]. Br J Obstet Gynaecol,1993,101(4):363-364.

[31] Lim FT, Holm JP, Schuitemaker NW, et al. Stepwise compared with rapid application of vacuum in ventouse extraction procedures[J]. Br J Obstet Gynaecol,1997,104(1):33-36.

[32] Dell DL, Sightler SE, Plauché WC. Soft cup vacuum extraction; a comparison of outlet delivery[J]. Obstet Gynecol,1985,66(5):624-628.

[33] Amar AP, Aryan HE, Meltzer HS, et al. Neonatal subgaleal hematoma causing brain compression: report of two cases and review of the literature[J]. Neurosurgery,2003,52(6):1470-1474.

[34] Smith SA, Jett PJ, Jacobson SL, et al. Subgaleal hematoma: the need for increased awareness of risk[J]. J Fam Pract,1995,41(6):569-574.

[35] Deering S, Poggi S, Macedonia C, et al. Improving resident competency in the management of shoulder dystocia with simulation training[J]. Obstet Gynecol,2004,103(6):1224-1228.