个案管理模式在青光眼患者管理中的应用研究▲

2018-03-03罗海燕综述文国英审校

微创医学 2018年2期

罗海燕综述文国英审校

(广西壮族自治区南溪山医院眼科，桂林市 541002)

青光眼是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，病理性眼压增高是其主要的危险因素[1]，是全球首要不可逆性致盲眼病[2]，而中国的青光眼患者已经超过全球的四分之一[3]。根据2015年的数据，我国40岁以上的闭角型青光眼患者达到1 010万，开角型青光眼患者约有1 200万，致盲率达到15%～30%，完全超出发达国家8%的平均水平[2]。同时青光眼也是公认的心身性疾病和终身性疾病[1]，一旦确诊需要终身治疗以控制和延缓病情的发展。研究显示，青光眼患者普遍存在疾病认知水平低、出院后随诊率低、长期遵医依从性差、焦虑症发生率高等现象[4-6]，这些情况均不利于长期维持眼压的稳定和保存现有的视功能，导致青光眼患者致盲率的升高和生活质量的下降，一定程度上也造成了医疗费用的增长和医疗资源的浪费。随着我国社会老龄化的发展及“健康中国”政策的推进，如何做好青光眼患者的长期管理和延续护理服务，是眼科学者们迫切需要解决的难题。而国外及我国港台地区的研究表明[7]，个案管理模式正好能解决这一行业难题，目前我国所进行的系统化、程序化的个案管理研究较少，所涉及的专科领域较窄[7]，还处于探索起步阶段。现对国内外个案管理的发展、服务模式、实施过程及在青光眼患者管理中的应用现状作一综述。

1 个案管理模式的起源与发展

个案管理是一种以患者为中心、由多学科医疗团队成员共同参与的管理性照护方法，为患者提供整体性、持续性、协调的照护，最终达到成本效益和质量兼顾的目标[8]，也就是在控制医疗成本的前提下，帮助患者接受最佳的医疗照护。个案管理产生于美国，最早出现在社会工作领域，而作为护理方式，最早出现在20世纪70年代早期对精神障碍患者出院后的社区长期护理中，之后被广泛应用于需要长期护理的其他人群[9]。1983年，美国政府为遏制医疗费用的急剧上涨，提高卫生资源利用率，推出了单病种预付制管理方式，以期减少住院天数、降低医疗成本和维持医疗质量。医疗提供方在面临护士短缺的情况下，要应对这一局面，促使个案管理在糖尿病、心力衰竭、乳腺癌、哮喘、体弱的老年患者、HIV等多个领域得到快速发展[10]。现在国外大部分医疗保健机构已建立了丰富的、多样化的个案管理模式，包括家庭保健、康复护理、流动护理、慢性病患者的长期护理等，我国台湾和香港地区在20世纪90年代末也因医保系统转型、医疗成本增高而积极发展个案管理，并且产生了很好的效果[11]。近5年来，个案管理模式也得到了我国内地医疗行业的认可，在多个领域、多家医院进行了尝试，但仅以“点”的方式进行初探，尚处于起步阶段。

2 个案管理的服务模式及实施过程

个案管理具有多种类型的服务模式，可根据所应用的对象、场所和机构进行分类[7]。根据应用领域，可划分为社会工作、护理、跨学科和医疗保健4类。其中护理个案管理主要有医院模式、社区模式、横跨医院和社区的连续护理模式3种，每种模式都包括角色功能、专业技术、程序、服务4个组成部分，以评估、计划、联结、监控、代言和外联6类为核心活动，以及经济、诊疗、功能性健康、满意度、质量和人性化6项计划目标[10]。个案管理的实施者为个案管理师，可由医生、护士或其他医疗成员担任。实践证明，由专科护士进阶取得个案管理合格资质者担任最有效[11]。实施过程包括收案、评估、计划、实施、评价和反馈6个步骤，贯穿于患者从诊断、治疗、康复及后续跟踪服务等全过程。在此过程中，个案管理师负责协调与整合专业人员的意见，与患者共同协商治疗方案的选择，提供符合个案需求的整体性、连续性的照护，为患者提供低成本、高效益的服务，更好地改善医疗结局[12]。

3 国内的实施情况及效果

随着国家“健康中国”行动的推进，眼健康已经成为“健康中国”的一个重要组成部分。“十三五眼健康规划”提出应积极防治导致盲和视觉损害的主要眼病[13]，而青光眼是全球第二位的致盲性眼病，失明人群约8%是由青光眼所致[14]，且需要长期甚至终身随访、治疗和用药。王宁利[15]指出应重视青光眼诊疗的精细化管理，强调对青光眼患者的临床资料进行系统化、标准化、可追踪化管理，并针对患者药物治疗依从性差的原因改进工作细节，如通过积极、耐心的宣教，让患者意识到青光眼用药依从性的重要意义，指导患者采用标准的点药方式等。而目前医疗卫生体制改革的进一步深化，全民医保的铺开，我国也面临着医疗总费用快速增长的巨大压力。随着单病种预付费制度的逐步推行，近几年来个案管理在青光眼领域中的应用，已日益受到眼科学者们的关注和重视。

目前国内的青光眼领域的个案管理模式还较少。目前对门诊就诊的青光眼患者进行的个案管理的实践与探索，是由低年资医生参与医院个案管理师的选拔与培训，个案管理的主要工作内容包括：①对初诊个案收案：全面收集患者的临床资料，配合医生实施青光眼治疗临床路径计划，预约复查时间；②对于青光眼术后复查的患者，在第一时间为医生提供病历资料及靶眼压，缩短问诊时间，提高就诊效率；③对于急性发作的闭角型青光眼患者，优先安排诊治，减轻心理压力；④对于常规复查的青光眼患者，个案管理师可独立坐诊，分析检查结果，判断病情进展情况，调整诊疗计划；⑤对青光眼患者的资料做到科学化管理、智能化统计、自动化提醒；⑥与患者建立固定联系方式；⑦做好健康教育的传播者，开展青光眼知识讲座，成立青光眼俱乐部，定期组织活动，减轻青光眼患者的不良情绪；⑧做患者与医护之间的沟通者，做青光眼个案管理团队间医护人员的协调者。结果显示，对于病程较长的青光眼患者开展个案管理意义显著，增加了患者的安全感和归属感，提高了门诊就诊率和患者满意度[16]。杨玉珍等[17]对住院的急性闭角型青光眼患者实施从住院治疗开始到出院定期复查并延伸到患者家庭成员的个案管理模式，由管床护士完成个案护理，内容包括建立档案、心理护理、急症护理、康复指导、普及宣教、家庭的支持与配合及电话随访，结果显示个案管理组患者的定期复查、生活习惯、社会活动、心理情绪、规律用药及服务满意度指标均明显优于对照组。有学者对青光眼患者出院后实施6个月延续性护理服务，结果显示延续护理组患者的青光眼知识知晓程度、遵医行为、满意度均显著优于对照组，减轻了患者的负性情绪，改变了其不良生活方式，降低了复发率和再住院率[18]。

4 不足与展望

个案管理在青光眼患者管理中的应用已经有了起步和初探，也取得了一定的效果，但多数眼科学者仅仅局限于患者的某一治疗阶段、某种青光眼类型或特定的工作场所而进行的部分实践工作，尚不能为青光眼患者提供整体性、持续性、协调的照护，缺乏连续的、系统的研究，均存在个案管理师未经过相应资格认证、未设置专职岗位、患者出院后随访时间短、随访方式单一、缺乏统一工作模式的构建与论证等问题，个案管理成效的评价也具有随意性，多设置患者满意度、患者安全感、青光眼知识知晓程度、遵医行为、生活习惯等评价指标，且医护合作度、治疗效果、住院总日数、医疗总费用等客观评价指标未见文献报道。虽然个别医院设置了由低年资医生承担个案管理师的选拔条件、培训内容及时间，但缺乏大数据、随机对照研究、多中心等科学方法的验证，且目前我国面临青光眼患者多而眼科医生少的困境，有数据显示我国每4.5万人仅拥有一名眼科医生[2]。故由低年资医生承担个案管理师，其长期可行性有待进一步考证。

综上所述，个案管理作为一种新型且有效的管理模式，应用于青光眼患者的管理是时代发展的需求和必然，值得在临床推广，但仍需眼科学者们在实践中不断完善和深入探索。

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