妇科腹腔镜术后患者腹胀的原因和护理干预▲

林海燕 张 静 综述 赵仁峰 审校

(广西壮族自治区人民医院妇产科，南宁市 532001)

腹腔镜手术是将通过带有冷光源的窥镜置入人体腹腔及腔道内进行手术处理、诊断和观察其器官病理生理变化的一项手术，已成为临床上广泛应用的一种微创技术，其具有手术切口小、瘢痕小、创伤小、住院时间短、恢复快等优点。世界妇产科联盟曾提出，本世纪在内镜下完成的妇科手术应有60%[1]。据相关资料统计[2-3]，术后腹胀在腹腔镜手术患者中的发生率较高，达 81%～92%。导致部分患者术后出现胃肠功能恢复慢、肠麻痹症状、肠梗阻、术口愈合不良及下肢深静脉血栓形成等[4-5]，严重影响了患者术后的恢复。

1 腹腔镜术后腹胀的原因

腹腔镜术后发生腹胀症状的原因目前认为有以下几点[6-7]：①胃肠道过多的积气：腹腔镜手术由于受其操作视野的限制，术中为了扩充腹腔形成人工气腹，常使用CO2，导致气体术后残留。若术前肠道准备不彻底，存留物质亦可能产生大量气体又未能排出而积累于肠管，形成腹胀。②胃肠道功能受限：术中由于创伤、手术牵拉及麻醉、镇痛药物的使用，使胃肠道功能反射性受到抑制。③术后活动受限：患者术后常留置各种引流管道，使活动受到一定的影响，伤口的疼痛、身体虚弱以及对术后相关知识缺乏等因素，导致患者及家属对术后活动的畏惧。④水电解质失衡：由于常规术前禁食、禁饮，术中大量体液渗出、腹腔引流以及失血等因素，而使电解质大量丢失，一般术后禁食6 h左右若未及时补充均可致水电解质失衡。低钾、低钠亦可抑制胃肠平滑肌的蠕动[8]，影响胃肠功能的恢复。⑤腹腔的炎症刺激：腹腔脏器功能会受到腹腔内原发病灶炎症的刺激干扰，若肠管神经受到炎症蔓延，可降低胃肠道平滑肌的兴奋性，使肠蠕动功能减弱或消失。

同时，麻痹静止期是腹腔镜手术后常伴有的，在此期间大量炎性渗出物以及微生物繁殖产生毒素于肠内均未能及时有效排出，使肠管受到长时间的炎症化学刺激，干扰肠蠕动功能的正常运行，进一步抑制了肠道运动。相关研究显示[9]，妇科腹部手术后常因手术操作的刺激及麻醉等，使胃肠功能运动受到抑制，而出现术后一过性胃肠蠕动消失导致肠管发生麻痹，造成肠鸣音恢复次数和时间延长，腹胀、排气、排便时间延长。

2 中西医缓解腹腔镜术后腹胀的护理干预

随着人们的生活质量不断提高，社会-心理-医学模式的不断发展，术后腹胀已引起了众多学者的关注。有研究指出[10]，腹腔镜手术患者发生术后腹胀时间一般在术后24～48 h。已有研究表明[11-13]，患者在基础常规护理模式下较容易产生轻度的腹胀，而且更容易导致术后身心上的不愉快，甚至痛苦。为了尽快恢复术后患者肠蠕动能力，提早的肛门排气、排便等，应及时采取系列的护理干预[14-16]。在妇科腹腔镜手术患者术后早期护理中采用干预护理，可减少其腹胀的时间，降低其程度。①术前行心理干预：从患者入院起，了解其身心状况，针对其不同程度的恐惧、焦虑、烦躁等心理进行疏导，缓解其紧张情绪，同时保持术前睡眠充足及术后心理引导等。②饮食护理指导：饮食护理干预是极其重要的环节[17]，嘱患者术前2～3 d进食，以清淡、易消化为主，术前晚晚餐量减半，晚上8点后禁食，10点后禁食、禁饮。③锻炼护理干预[18]：术后3 d行早期锻炼，指导患者每天用手轻度按压术口部位，在床上行翻身活动约4～6次，术后屈膝运动需完全清醒后进行，每日各 6次，并指导术后进行深呼吸，避免吞气和呻吟；每日2次指导患者做术后体操，及早进行床上和下床运动。④行镇痛、热敷、足浴法等护理干预方法。⑤制订合理的食谱，并从心理、身体等方面对患者进行临床护理，减少术后腹胀的情况，使胃肠功能尽快恢复。

可以使用不同的方法缓解腹腔镜术后引起的腹胀症状。Zhang等[19]认为，咀嚼口香糖能实现“假饲原理”，通过口腔咀嚼产生的刺激，反射性地产生神经体液，引起消化液分泌和促使胃肠蠕动，使胃肠蠕动功能得到恢复。有研究[20]采用口服四磨汤提早促进术后胃肠功能恢复，有利于吻合口和手术伤口的愈合，加快肠内营养和身体免疫功能的恢复，减少抗生素使用量，降低发生肠梗阻等并发症发生率。孙龙等[21-22]研究结果显示，采用耳穴贴压对改善腹腔镜术后腹胀有一定的疗效。从中医的角度上看，耳部对应脏腑全身关窍并均存在反应点，采用敏感点压豆方式刺激耳部，使胃、肠、肝、脾等脏腑功能得到调节，同时对气血通畅具有促进作用。选取不同的耳穴进行贴压有不同功效，其中大肠穴、三焦穴具有促进肠蠕动作用。而耳穴贴压联合中药足浴，对腹腔镜术后腹胀也起到一定改善作用[23]。刘冬梅等[24]选择106例妇科腹腔镜术后腹胀患者，随机分为两组，观察组给予常规护理同时按摩足三里穴位，而实验组在观察组的基础上按摩足三里穴联合足三里穴位注射新斯的明。通过对两组肠鸣音和术后肛门排气时间的分析比较，得出足三里穴位注射新斯的明能有效缓解腹腔镜术后腹胀。

中医理论认为，腹部手术后出现的肠麻痹、肠功能障碍，其主要病因为气机运行失常、升降功能失调、腑气下行失常。足三里穴为足阳明胃经的主要穴位之一[25]，又是气血丰沛之穴位，具有调理脾胃阳气、补中益气、通经活络、疏风化湿、扶正祛邪、调节脏腑气机之功能，能使术后麻痹的胃肠恢复蠕动，促进肠腔内积气排出等功效。三阴交穴为足太阴脾经的常用腧穴之一，为足三阴经的交会穴，具有行气活血、舒经通络、安神助眠等功效。气海、神阙为任脉之穴、生命之蒂，可温阳益气，治疗气虚腹胀[26]。天枢穴为大肠经的墓穴[27]，故可就近取穴调理胃肠气机，治疗腹胀。调整胃肠动力的穴位主要分三类，即背部、腹部穴位及四肢远端穴位。邓晶晶等[28]认为，仰卧位是术后患者常选取的体位，腹部遮挡有敷料及腹带等，故最为可行的是取远端穴。根据远道取穴法而选用由太冲、三阴交、足三里组合的“足三针”组穴。而足三里与三阴交脾胃经表里相应，配以肝经原穴太冲穴，借肝气之升发疏泄助脾升胃降，尤其适合治疗脏气疏泄运化失司、腑气壅塞不畅的术后胃肠运动障碍。黄建华[29]观察对比了常规护理和在常规护理基础上进行艾灸天枢、足三里、神阙、上巨虚穴位后患者术后肠蠕动恢复及肛门排气的时间，发现妇科腹腔镜患者行艾灸结合常规护理可明显减轻术后腹胀。

3 低频脉冲电刺激联合中医穴位的应用

经皮穴位电刺激疗法(transcutanclus electrical acupoint stimulation，TEAS)，是将欧美国家的经皮神经电刺激疗法(transcutanclus electrical nerve stimulation，TENS)与针灸相结合，通过皮肤将特定的低频脉冲电流输入人体以达到治疗目的，是一种改良的电刺激穴位治疗方法，因其安全、无创、方便、操作简单和患者易于接受等优点，正日益被医生和患者所接受。其特点一是将针和电流两种刺激相结合，运用不同脉冲频率及强度的电流(接近人体生物电的微量电流)刺激特定穴位[30]；二是联合了经皮神经电刺激疗法和中医针灸穴位，通过皮肤输入人体，将特定的低频电流的脉冲和不同波形组合对穴位行揉、揪、捶、压似的按摩使治疗达到效果。其作用机制主要为加速神经及损伤肌肉的恢复，改善肛门括约肌及尿道功能，改善放松肌肉的紧张性，修复神经肌肉的反射，促进淋巴及血液循环，易化离子导入细胞与组织，从而起到改善组织营养、提高免疫力、增加肠蠕动等作用。由于术后患者胃肠动力常受到影响，造成胃肠电节律异常，而通过电刺激可以纠正其紊乱，改善胃肠症状；同时通过迷走神经介导，向影响高级中枢核团及迷走神经中枢核团的神经递质释放，起到影响胃肠功能的效果[31]。有学者[32]将妇科术后108例患者随机分为观察组和对照组，每组54例，均于术后8 h予口服中药四磨汤20 mL并给予常规护理，而在术后6 h观察组加用低频电刺激穴位大肠俞与神厥 、胃与中脘、双天枢、小肠俞与气海 (交替治疗)，治疗后观察组术后腹胀的发生率明显比对照组低，肛门第一次排气时间较对照组短，差异均有统计学意义(均P<0.01)。表明了低频电刺激能有效地促进术后患者胃肠功能的恢复。

综上所述，腹腔镜术术后腹胀是常见问题，干预方法多种多样，而中西医结合、穴位运用及低频脉冲电刺激是一种无创的方式，具有无损伤性、操作简单和患者易于接受等优点。而近年来低频脉冲电刺激穴位开辟了一个新的思路和方法。但其联合特定穴位进行治疗，目前却鲜有报道，效果还需进一步探讨。

参 考 文 献

[1] 兰晓娥.耳穴按摩促进妇科腹腔镜术后患者肛门排气效果观察[J].护理学杂志,2008,23(4):50-51.

[2] 张丽红,曹春玲,李井柱,等.耳穴贴压对妇科腹腔镜术后恶心呕吐 发生率及镇痛效果的影响[J].中国针灸,2013,33(4):339-341.

[3] 黄江宜.穴位注射联合艾灸治疗妇科腹腔镜术后腹胀及护理管理 措施[J].中医药导报,2013,19(4):119-120.

[4] 胡 蝶,冯素文.妇产科手术患者下肢深静脉血栓形成的预防护理进展[J].护理与康复,2014,13(4):331-333.

[5] 黄 娟.护理干预对降低妇科腹腔镜手术术后腹胀的效果评价[J].中国实用医药,2013,8(22):241-242.

[6] 焦丽芸.足三里穴位注射治疗非梗阻性腹胀68例疗效观察[J].齐鲁护理杂志,2014,20(8):124,封3.

[7] 余雪丽,陈 维,王星平.早期进食和活动干预对腹腔镜胆囊切除术患者术后胃肠蠕动功能及护理满意度的影响[J].中国现代医生,2014,52(7):103-105.

[8] 颜梦莎.综述妇科腹腔镜术后非切口疼痛的护理干预现状与进展[J]. 中国医药指南,2012,10(35):442-443.

[9] 史久荣,王正梅,姜 平.妇科术后胃肠道功能恢复的探讨[J].中国美容医学,2012,21(9X):175.

[10] 郑黎君.腹腔镜下子宫切除术后并发症的观察与护理[J].当代医学,2008,(5):128.

[11] Salgado BS,Monteiro LN,Grandi F,et al.What is your diagnosis? Ascites fluid from a dog with abdominal distension [J].Vet Clin Pathol, 2012.4l(4):605-606.

[12] de Benedictis FM,Gatti S.Abdominal distension in an infant [J].Gastroenterology,2012,143(5):e4-e5.

[13] Dünkel J,0estmann A.Sudden onset of abdominal distension…[J].Praxis(Bem 1994),2012.101(19):1271-1274.

[14] 薛 渊,王聪颖.早期护理干预作用于妇科腹腔镜术后腹胀的对照研究[J]. 临床医药文献杂志(电子版),2014,1(16):2265-2266.

[15] 周舞玲.早期护理干预对妇科腹腔镜患者术后腹胀的影响[J].当代临床医刊,2015,28(1):1200-1201.

[16] 吕丽华,赵 莉.综合护理干预对妇科患者术后腹胀的影响[J].中国药业, 2013,22(11):98-100.

[17] 魏红梅,施如霞.妇科腹腔镜手术患者的配合及护理干预研究[J].中国医药导报,2013,10(29):143-145.

[18] 刘淑丽,郑丹华,张燕燕,等.不同联合用药方法预防妇科腹腔镜术后 恶心呕吐效果比较[J].现代医院,2015,15(8):39-40.

[19] Zhang Q,Zhao P.Influence of gum chewing on return of gas-trointestinal function after gastric abdominal surgery in children[J].Eur J Pediatr surg,2008,18(1):44-46.

[20] 于边芳,李 师,姚 力.四磨汤对腹腔镜直肠癌术后胃肠道反应疗效观察[J].辽宁中医药大学学报,2012,14(7):234-235.

[21] 孙 龙,黄为君,段培蓓.耳穴贴压促进腹部术后胃肠功能恢复疗效及选穴特点分析[J].中国中西医结合消化杂志,2014.22(6):303-306.

[22] 俞婷婷,赵若华,周 肖,等.耳穴贴压对47例妇科腹腔镜术后患者胃肠功能影响的临床观察[J].甘肃中医学院学报,2014,31(5): 57-59.

[23] 李健琼,蔡 蓉.耳穴贴压联合中药足浴预防妇科腹腔镜术后腹胀的临床观察[J].四川中医,2013,31(6):138-140.

[24] 刘冬梅,李 娟.足三里穴位注射新斯的明治疗腹腔镜术后腹胀的疗效观察[J].中西医结合护理(中英文),2016,2(8):60-61.

[25] 郭丽霞.腹腔镜肠道手术后不同方法促进肠蠕动恢复效果比较[J].护理研究(中旬版),2011,25(8):2078-2079.

[26] 倪剑武,蒋柳明,周一敏,等.经皮穴位电刺激对老年患者腹腔镜直肠癌切除术后认知功能的影响研究[J].中国全科医学,2015,18(12):1390-1395.

[27] 张 狄,吴华军,李 鹏,等. 温和灸大肠俞募穴治疗腹泻型肠易激综合征临床观察[J].浙江中西医结合杂志,2016,26(12):1096-1098.

[28] 邓晶晶,袁 青,不同针法调整腹部术后胃肠运动的临床研究[J]. 针灸临床杂志,2012,28(2):11-14.

[29] 黄建华.艾灸治疗妇科腹腔镜术后腹胀的疗效观察及护理体会[J].湖南中医杂志,2013,29(8):91-92.

[30] Zhou YY,Wanner NJ,Xiao Y,et al.Electroacupuncture alleviates stress-induced visceral hypersensitivity through an opioid system in rats[J].World J Gastroenterol,2012,18(48):7201-7211.

[31] 黄伟锋,欧阳守.体表胃肠起搏治疗功能性胃肠道疾病的研究[J].柳州医学,2013,26(2):63-66.

[32] 安 虹.低频刺激穴位结合口服中药对妇产科术后胃肠功能恢复的影响[J].内蒙古中医药,2014,33(28):72-73.