经肛门全直肠系膜切除术的应用研究
2018-03-03陈宗冉
刘 健 陈宗冉 刘 刚
(天津医科大学总医院普通外科,天津市 300052)
由于低位直肠癌解剖位置的特殊性,其最理想的治疗是在保证肿瘤彻底切除、延长生存期的基础上,提高患者的术后生活质量。目前直肠癌的标准术式,是由Heald提出的全直肠系膜切除术[1](total mesorectal excision,TME)。随着微创理念的深入,标准术式的经肛手术入路[2-3]应运而生,即在遵循TME手术的原则下,经肛门自下而上地将直肠系膜进行切除。由于其弥补了经腹手术的劣势以及良好的短期效果评估,逐渐成为直肠癌治疗的研究热点。
1 TaTME的手术要求和基本过程
经肛门全直肠系膜切除术(TaTME),是将TME手术的入路由经腹转变为经肛门,但仍遵循TME手术的原则,即直视下在直肠周围间隙中进行锐性分离,保持盆腔筋膜脏层的完整无损,并且肠壁远切缘距离肿瘤≥2 cm,直肠系膜远切缘距离肿瘤≥5 cm或切除全直肠系膜[4]。其中的直肠系膜是指在中下段直肠周围由盆筋膜和脏层筋膜包裹着的神经血管、淋巴组织及脂肪组织。
1.1 手术要求 TaTME作为近几年出现的新兴术式,目前仍处于探索阶段,尚缺乏严格规范的操作流程,现将目前对TaTME的基本要求总结如下。
1.1.1 对术者的要求 TaTME的手术入路相比于以往的开腹或腹腔镜手术来说是逆行操作,手术的难度有所加大,要求术者必须经过专业培训,以达到对盆腔解剖的熟练掌握,且能熟练掌握开展此手术所用到的平台及设备;同时在腹腔镜辅助下行TaTME手术的难度相对较低,对于处于初期探索阶段的术者,在腹腔镜辅助下进行手术是最好的选择,因此也要求术者能够熟练掌握腹腔镜的手术操作[5]。
1.1.2 对患者的要求 在TaTME手术实施初期应选择合适的患者,术前进行肠镜、MRI及超声内镜等检查,对患者的全身及局部情况进行全面评估。第二次国际TaTME研讨会专家共识[6]提出了具备以下特征的直肠癌患者可优先选择TaTME:①男性;②肿瘤距肛缘<12 cm,包括非常低位的肿瘤;③骨盆狭窄;④内脏型肥胖或BMI>30 kg/m2;⑤前列腺肥大;⑥肿瘤直径>4 cm;⑦新辅助化疗后组织平面扭曲;⑧不可扪及的低位原发肿瘤需要精确地界定远切缘。我国《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南(2017版)》[7]中建议,TaTME手术用于治疗直肠恶性肿瘤的适应证应限于中低位直肠癌,尤其是低位直肠癌,对于男性、前列腺肥大、肥胖、肿瘤直径>4 cm、直肠系膜肥厚、低位直肠前壁肿瘤、骨盆狭窄、新辅助放疗引起的组织平面不清晰等“困难骨盆”的直肠癌患者,TaTME可能更具优势。而禁忌证为有肛门狭窄或损伤史者,同时目前不建议将TaTME手术应用于高位直肠癌患者。
1.2 手术流程 2010年,Sylla等[8]报道了世界首例腹腔镜辅助的TaTME,他利用的手术平台为经肛门内镜显微外科技术(transanal endoscopic microsurgery,TEM)平台;同年Atallah等[9]报道利用常规腹腔镜器械的经肛门微创外科手术(TAMIS)平台完成腹腔镜辅助TaTME。2013年,Zhang等[2]报道了利用TAMIS平台的首例完全经肛门全直肠系膜切除术。TaTME可以分为完全经肛门全直肠系膜切除术(Pure TaTME)和腹腔镜辅助下的经肛门全直肠系膜切除术(Hybrid TaTME),因后者的手术难度要低于前者,目前国内外的TaTME多是在腹腔镜辅助下施行。根据所利用的平台不同,又可分为TEM-TME和TAMIS-TME,前者的平台较昂贵,操作较复杂,但具有维持肠腔内气压稳定等优势,术者应根据患者的具体情况选用合适的平台,或两种平台同时使用,以取长补短。
腹腔镜辅助下经肛门全直肠系膜切除术首先要在腹腔镜手术下高位结扎肠系膜下血管、清扫肠系膜下动脉淋巴结、游离乙状结肠和降结肠、进入骶前间隙打开腹膜返折,然后再经肛门于肿瘤下约2 cm处用丝线做直肠黏膜下荷包缝合封闭直肠腔以隔离肿瘤和防止粪便下溢。在荷包缝合线远端用电刀垂直环形切开肠壁全层,用碘溶液冲洗残端腔以冲净所有游离的癌细胞,进入直肠系膜周围间隙或内外括约肌间隙,由下而上游离神圣平面(holy plane)。经肛和经腹手术在腹膜返折水平相接,再于肿瘤上方离断肠管,取出标本(若为体积较大的肿瘤或者患者骨盆狭窄,标本经腹取出,其余情况可经肛取出标本)。将近端的结肠和远端的肛管进行吻合,需无张力吻合时经腹腔镜游离脾曲,末端回肠保护性造口。完全TaTME则是完全经肛门完成以上所有操作。此术式与传统手术入路大不相同,解决了腹腔镜TME手术在中低位直肠癌中远切缘难以确定等问题,且符合肿瘤学原则。
1.3 注意事项和操作技巧 TaTME的术前准备不同于腹腔镜手术。Atallah等[10]认为,肠腔内脱落的肿瘤细胞有可能引起种植转移,建议术前应用抗生素及肿瘤药物联合灌肠。Rouanet等[11]注意到术中容易损伤输尿管,建议与泌尿外科协作,以荧光输尿管支架作为术中指引;术中远侧切缘小于2 cm时应于术中行冰冻切片病理检查,以证实环周切缘为阴性;直肠后方出血也是此术式常见并发症。Penna等[12]建议术者在术中要有明确精准的局部解剖,避免直肠后方出血。
2 TaTME的优势和问题
2.1 TaTME的优势 直肠系膜的完整度是关系到直肠癌术后局部复发和远处转移的重要因素。能否达到TME是评价直肠癌根治术的重要质控指标。直肠癌的位置深入盆腔,因其解剖复杂、空间狭小,腹腔镜手术中器械难以到达位于骨盆深处的直肠系膜。而TaTME手术则可在直视下精确切除肿瘤下缘,更有利于保证手术标本质量和保肛率,更好地保留患者的泌尿和性功能。童卫东等[13]认为,TaTME手术可以在直视下对吻合口进行加固,具有预防吻合口瘘和出血的优势,同时由于减少了吻合所需器材而降低了患者的经济负担。Fürst等[14]认为,与腹腔镜手术相比,TaTME手术创伤更小、痛苦更轻、恢复更快和美观度更好。
多项临床数据[15-22]分析显示,TaTME在标本的切除质量及功能保护等方面不劣于甚至优于传统TME手术。Velthuis等[15]对TaTME的可行性进行研究,对5例患者行TaTME,结果表明经肛内镜下分离全部直肠是可行的,病理学检查提示环周切缘阴性,系膜平面完整。Deijen等[16]通过一项国际多中心随机试验比较TaTME和传统的腹腔镜TME,结果显示前者的环周切缘阴性率好于后者。Marks等[17]对经肛门与腹腔镜手术这两种术式进行了病例对照研究,结果认为经肛全直肠系膜切除术在术中和术后的疗效以及组织学方面与标准的腹腔镜全直肠系膜切除术之间没有差异。
Rasulov等[18]对经肛门和腹腔镜全直肠系膜切除术两种术式的短期效果进行了比较,发现前者并没有增加术中和术后的并发症,两种术式效果相当;Fernández-Hevia等[19]研究结果显示,TaTME的手术时间有所缩短,再入院率有所降低,是一项安全可行的技术。Ma等[20]对TaTME和LaTME在肿瘤学和围术期疗效方面进行了系统回顾和荟萃分析,结果显示两者无显著差异。但值得注意的是,以上研究仅是在对短期疗效评估的基础上得出的结论,缺乏高级别的证据,仍需要多中心大样本随机对照试验去验证。
2.2 TaTME存在的问题 TaTME手术拥有相比于腹腔镜TME优势的同时,也有其自身的问题:由于缺乏足够的经验,术中可能中转开腹[22]和引起很多并发症,如男性输尿管和女性阴道的损伤、盆腔感染;由于直肠腔较狭窄,难以建立有效的操作空间,难以维持稳定气压,烟雾可能阻碍视野,可能进入错误的间隙[12],且盆腔一旦出血很难控制;由于术中直肠系膜可能切除不足[23],会造成术后患者的局部复发,若要保证直肠系膜的全部切除,则会切除更多的肠管而影响排便功能;该术式为逆向操作,手术难度大,学习曲线长[24]。
目前,此术式在技术层面、经验层面以及预后层面的研究都处在起步阶段,应尽量降低手术难度以提高手术的安全性及手术质量。因此TaTME手术最好选择在腹腔镜辅助下进行,可为术者提供更好的盆腔视野,以便更完整地切除直肠系膜[25],降低术中并发症发生率和术后复发率,提高手术成功率;同时术前准备、患者的术前评估以及手术的方案制定要细致全面,应个体化设计,以保证手术效果。
3 TaTME的应用前景
相对于经自然腔道内镜手术(NOTES)的理念,TaTME更注重的是提高手术质量和减少并发症。由于TaTME手术应用时间较短,手术适应证、术者与患者的选择标准以及术中操作流程尚无完全统一的指南,而预后也缺乏多中心随机对照研究和长期疗效评估,因此对于术式和手术方式的选择,应基于患者病情和术者水平,将患者的利益放在首位,以达到最佳的治疗效果为根本目标。
尽管TaTME还有诸多的不足之处,但随着时间的推移,术者操作水平逐步提高,手术设备不断改善,操作的进一步地规范和改良,以及长期疗效的评估和多中心随机对照研究的开展,该术式将会进一步地完善,故适时开展TaTME具有一定的现实意义。
参 考 文 献
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