阴道镜检查在宫颈病变中的诊断价值

沈 琳

(南开大学附属医院、天津市第四医院，天津市 300222)

宫颈肿瘤包括宫颈良性肿瘤和恶性肿瘤。随着人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)检测和疫苗的广泛应用，一些发达国家宫颈癌的发病率逐年下降[1]。而我国因为经济及医疗水平的限制，宫颈癌目前仍是我国妇科最常见的恶性肿瘤，占全球发病数量的1/3[2]。宫颈癌是宫颈鳞状上皮内病变发生发展的结果。持续性HPV感染又是宫颈发生鳞状上皮内病变的原因[3]。宫颈病变从低级别到高级别，再到宫颈癌需要 8～10年的时间[4]，在这段时间里，如何早期发现和有效治疗宫颈病变，阻断宫颈癌的发生已成为临床医生关注的重点。近些年来，由于HPV检测、液基细胞学筛查和电子阴道镜检查的联合应用，使得宫颈病变可以尽早发现并得以及时治疗，为降低宫颈癌的发生做出了重要贡献[5]。阴道镜其实是一种放大镜，被用于观察宫颈及阴道上皮和血管的微小变化，从而判断出是否存在病变，为宫颈疾病的初期诊断和进一步治疗提供了更真实、确切的临床依据。现对阴道镜在宫颈疾病筛查诊断中的临床价值作一综述。

1 阴道镜的发展历史

1925年，德国的Hans Hinselman教授以放大镜为基础发明制造了早期的阴道镜。以后经过数位医学家的实践研究并加工改良，成为了当代电子阴道镜的技术基础。阴道镜检查是将宫颈的阴道部放大到10～40倍，从而观察到肉眼看不到的子宫颈表面微小病变。可以发现与宫颈癌及癌前病变相关的醋酸白上皮、点状血管、镶嵌及异型血管等，指导操作者准确地选择可疑部位做活组织检查。李银仙[6]研究认为应用电子阴道镜定位活检，在诊断宫颈病变中有较高的诊断率。且有研究结果显示，阴道镜指示下定位活检与传统的四点活检相比，能够明显提高活检的阳性率[7-8]，因此它对筛查诊断宫颈癌前病变及宫颈癌有重要价值。

2 宫颈疾病的现状

据权威机构报道，全球每年发生宫颈癌约52.8万例，死亡26.6万例。宫颈癌患者中85%来自发展中国家，而美国宫颈癌的发生率近几年来明显下降[9]。这与发展中国家经济落后，医疗技术及器械设备老旧，人民健康意识局限，健康宣教不够密切相关[10]。一些发达国家，将宫颈疾病筛查及宫颈疫苗接种列为国家福利保障，全民筛查率高，从而降低了宫颈癌发病率[11]。而我国，即使在沿海发达城市也没有将液基细胞学及阴道镜作为筛查宫颈癌常规手段，在内陆地区宫颈癌筛查率更低，因此我们面临的形势严峻。让人们意识到宫颈癌筛查的必要性，而阴道镜作为筛查手段能显著提高其准确性，是需要我们大力发展健康教育的[12]。

3 阴道镜检查的注意事项

陶霞等[13]通过对阴道镜初学者前200个病例进行分析，认为阴道镜操作者的经验直接影响宫颈病变的检出率和初诊符合率。因此阴道镜检查应由经过专门培训的医师操作。因阴道重度炎症、阴道用药、冲洗、性交等，可以使宫颈及阴道表面鳞状上皮脱落、充血，直接影响阴道镜检查效果，故在检查前24 h应避免这些操作和行为。阴道镜检查适用于以下情形：①细胞学检查不正常或阳性者；②肉眼观察有可疑病变或病史可疑者；③为了某个特定的研究对一些人群作普查，如对HPV16/18感染者、孕妇、口服避孕药者等；④可疑外阴阴道上皮内病变者。对于以上人群，阴道镜检查能显著提高其诊断的准确率[14]。此外，阴道镜检查还能用于外阴、阴道、宫颈病变治疗后复查和评估[15]。

4 阴道镜诊断的临床效果

阴道镜检查可以清楚地观察子宫颈上皮内瘤变及早期宫颈癌形态[16]，特别是对宫颈转化区的生理、病理研究。Beyer等[17]分析了201例CIN患者的322次阴道镜检查结果图像，并与病理组织学结果对比，发现醋酸白上皮最敏感但特异性低，有较高的诊断价值。熟练掌握阴道镜的使用，采用阴道镜检查诊断宫颈疾病的应用价值较高，可及时发现宫颈癌前病变，明显优于宫颈巴士刮片检查[18]。阴道镜检查的诊断，主要是依据阳性阴道镜图像，准确认识异常的阴道镜图像是准确选择活检部位的根本。王化春等[19]对接受电子阴道镜检查的420例患者进行图像分析，并于可疑病变部位进行定点活检，发现阴道镜诊断慢性宫颈炎、宫颈鳞状上皮内病变和宫颈癌与病理诊断的符合率可达到90%左右。可见阴道镜检查因能显示出肉眼看不到的异常图像，对筛查宫颈癌和癌前病变有着极其重要的作用。此外，阴道镜检查有一定的局限性，如阴道镜下活检联合HPV、TCT，则有助于提高宫颈癌的检出率，可早期发现癌前病变，降低病死率[20]。吴朗玉[21]选取TCT及HPV筛查出宫颈疾病患者200例，对其电子阴道镜检查结果进行分析，并与镜下活组织病理学检查结果对比。结果显示TCT、HR-HPV联合电子阴道镜宫颈活检可以有效提升宫颈癌前病变与宫颈癌的诊断准确率。此外，阴道镜为无创性检查，经济实惠，患者依从性较高，可清楚地观察病变发生发展过程，因此亦可作为治疗后长期随访的工具。锥切术后联合阴道镜检查可获得较高的检出率，降低复发的可能[22]。

5 阴道镜的缺点

阴道镜确实拥有广阔的应用前景，其临床应用价值已得到充分肯定[23]。但应认识到它亦有局限性，例如其在诊断三型转化区和部分未见上界的二型转化区妇女的宫颈病变方面是受局限的[24]。因为此类妇女的病变发生部位(转化区)不能完全被肉眼所见，尤其是三型转化区妇女，鳞柱状上皮交界完全移行到颈管内，所以对这些患者需要进行进一步检查，如宫颈管搔刮术，有的甚至需要宫颈锥切术才能确诊。但在转换区能完全暴露的患者中，阴道镜检查的误诊率是很低的。由于宫颈病变所表现的图像是多样化的，且呈多中心病灶分布，甚至表面无异常，且由于阴道白色念珠菌感染、性交后、阴道上药、炎症刺激、妇科检查等多种因素的影响，易造成过度诊断或诊断不足。由于操作者的经验和知识能直接影响诊断结果，所以学习该技术的人员必须经专门培训。

总之，努力提高宫颈病变的早期诊断和治疗是预防宫颈癌的关键，对于降低宫颈癌的发病率具有重要意义。阴道镜检查准确率高，漏诊率低，能评估病变程度并准确定位，可以提高活检的准确率，与病理诊断统一性好[25]，具有较高的诊断价值。阴道镜检查为无创性检查，是有保存价值的临床资料，便于医生动态观察病情变化，及时了解病变的治疗效果。越来越多的医务工作者已经认可和使用电子阴道镜，希望我们能够不断提高自身技术水平，做出高质量、有效的子宫颈癌筛查及防治工作，为降低我国宫颈癌死亡率贡献力量。

参 考 文 献

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